Infektionssjukdomar och narkotikamissbruk/beroende

Allmänt

Upp

Infektionssjukdomar förekommer i ökad omfattning bland personer som injicerar narkotika. Riskbeteende, hygien- och nutritionsstatus är några viktiga orsaker till denna problematik. Själva drogen inverkar också, opioder, metamfetamin, ecstasy, cannabis och alkohol har in vitro och i djurförsök immunosuppressiva effekter både på virus och på bakterier [1]. Till detta kommer att konsekvenserna av infektionen blir större om patienterna kommer sent till vård och behandling.

Ofta indelas infektionssjukdomarna i bakteriella och virala infektioner (här fokus på blodsmitta).

Bakteriella infektioner

Upp

Hud och mjukdelsinfektioner

Orsakas genom penetration av bakterier genom huden exempelvis via osteril injektionsutrustning/lösning, sår eller sårskador. Stafylokocker (Stafylococcus aureus) eller betahemolyserande grupp A-streptokocker är vanliga bakterier i  sammanhanget.

Behandling

Sårvård, öppnande av abscesser med eller utan antibiotikabehandling (isoxapenicilliner eller V-penicillin). Remiss till specialistläkare (till exempel infektionsklinik, ortopedi eller kirurgi) om djupa diabetessår, abscess, hög feber eller allmänpåverkan.

Septikemi (blodförgiftning)

Septikemi (ofta kallat för sepsis) är spridning (fynd) av bakterier i blodbanan. Ingångsporten kan exempelvis vara

  • genom huden (se ovan)
  • lunga (pneumoni)
  • njurarna (pyelonefrit)

Bakteriefynden och symtomen är kopplade till ingångsporten men symtomen kan förutom feber också vara sekundära till nedslag av bakterier i en kota, led eller CNS etc. Ibland förekommer enbart feber, exempelvis endocarditis lenta (hjärtklaffinfektion).

Behandling

Sepsis är livshotande utan antibiotikabehandling. Läkemedelsbehandling sker alltid inom sluten vård med parenteralt givet antibiotika under 1-3 veckor. Uppföljning med läkarbesök på infektionsklinik endast om komplikationer eller vidare utredning behöver utföras.

Endocardit

Endocardit är en bakterieinfektion på någon/några av hjärtats klaffar. Spridningen till klaffen sker via blodet exempelvis via en tandinfektion, hudinfektion eller infekterad spruta/droglösning.

En redan skadad klaff har ökad risk för att infekteras. Hos personer som injicerar narkotika är det oftast trikuspidalisklaffen som är infekterad av Stafylococcus aureus. Diagnosen verifieras med hjälp av transesofagalt ultraljud (TEE) eller via PAD.

Dominerade symtom är feber och frossa, ibland med kliniska tecken på nedslag i ett organ eller vävnad. Utan behandling förstörs klaffen och dess klaffunktion, med akut hjärtsvikt som följd och stor risk för död.

Behandling

Sker i sluten vård med parenteralt givet antibiotika under 2-6 veckor beroende på allvarlighetsgraden och bakteriefynd i blodet. Mortaliteten är < 5 procent vid tricuspidalisendocardit, högre (10-20 %) om annan klaff och andra bakteriefynd än Stafylococcus aureus. Akut klaffkirurgi sker i vissa fall och klaffen ersätts då med biologisk klaff (från gris) mer sällan av mekanisk klaff som kräver livslång antikoagulantia behandling (ex warfarin) och med motsvarande kontroller. Uppföljning med läkarbesök sker på infektionsklinik och hjärtklinik 1-6 månader efter avslutad antibiotikabehandling.

Osteit (benröta)

Benröta är en infektion i benvävnaden som ofta ses sekundärt till nedslag av bakterier vid septikemi. Ibland är det osteit i djupa sårhålor, exempelvis när benvävnaden ligger öppen. Vanligt bakteriefynd i sårodlingar är Stafylococcus aureus. Spondylit (infektion i kota) är särskilt allvarligt då kotan och mellanliggande disk luckras upp och faller samman med risk för nervpåverkan i ryggraden (till exempel pareser och urinstämma).

Behandling

Graden av nervpåverkan i dessa fall avgör om akut ryggoperation måste utföras eller inte. Läkemedelsbehandlingen består av parenteralt givet antibiotika i cirka 2 veckor i sluten vård, med per oral uppföljning i cirka 3 månader. Uppföljning sker med läkarbesök på infektionsklinik med röntgen1-2 gånger.

Septisk artrit

Är en bakterieinfektion i leden och oftast rör det sig om enstaka leder. Lokalfynden är vägledande, allmänsymtom sekundärt till bakterieinfektion föreligger, till exempel feber. Blododlingar visar inte alltid växt av bakterier trots att spridningen oftast är hematogen.

Behandling

Avlastning av leden, eventuell ledspolning och parenteral antibiotika i sluten vård är huvudprincipen i den primära handläggningen av patienten. Total behandlingstid med antibiotika uppgår till 6 veckor. Uppföljning sker på infektionsklinik, vanligen med röntgen av den infekterade leden.

Virala infektioner

Upp

Hiv

I Stockholm är hiv-prevalensen bland personer som injicerar narkotika cirka 5 procent. I vissa andra länder (Polen, Estland Italien och Spanien) är seroprevalensen > 10 procent. Antalet rapporterade nya fall i Stockholm med injektionssmitta har minskat de sista åren, 6 st.rapporterades år 2012, varav 3 smittats i Sverige.

Smittvägar

Blodkontakt och sexuell smitta är de viktigaste smittvägarna. Mängden virus i blodet är kopplat till risken för smitta och patienter med hiv-behandling och god viruskontroll (ej påvisbart hiv-virus i blod= ej påvisbart hiv-RNA i blod) vid upprepade tillfällen har nära försumbar smittrisk vid sexuella kontakter. För obehandlade personer beräknas risken för smitta vid samlag till 0,1 procent och nålstick 0,3 procent, om inte PEP (post expositions profylax med hiv-läkemedel) ges.

Symtom

Symtom vid primär hiv kan ses hos upp till 50 procent av patienterna, en lägre siffra sannolikt hos personer som injicerat narkotika. Inkubationstiden är vanligen 2-3 veckor. Feber, halsont, lymfkörtelförstoring och utslag är några viktiga symtom, som påminner om mononucleos (körtelfeber).

Efter det akuta skedet är infektionen asymtomatisk tills immunförsvaret sviktar. Vid nedsatt immunförsvar ses opportunistiska infektioner och/eller tumörer, exempelvis Pneumocystis pneumoni (lunginflammation), Candida oesophagit (svampinfektion i matstrupen) eller lymfom.

Smittskyddslag

Hiv-infektion lyder under smittskyddslagen som allmänfarlig sjukdom och det är anmälningsplikt till smittskyddsläkaren i landstinget. Några exempel på förhållningsregler är att inte dela spruta/kanyl, informera motparten och använda kondom vid sexkontakter. Några rättigheter tillkommer också, exempelvis fria läkemedel och läkarbesök (Smittskyddslagens tillämpning).

Sjukdomskontroll/behandling

Uppföljning /kontroller, behandlingsbeslut sker i dag på en specialistklinik, Infektionskliniken Karolinska Universitetssjukhuset/Huddinge eller Venhälsan/Södersjukhuset. De två olika enheterna har lite olika patientprofiler med avseende på smittväg.

Vid regelbundna läkarkontroller testas bland annat immunförsvaret och den mest använda markören för detta ändamål är antalet hjälparceller (CD4 positiva T-lymfocyter) i blodet, som sjunker med tiden. Vid vissa nivåer rekommenderas behandling, < 350-500 x 10/6/l (2012). Har patienten symtom på grund av Hiv-infektion rekommenderas också behandling, till exempel vid cellförändringar (cancer in situ) på livmoderhalsen. Samtidig infektion med hepatit B eller C stärker också behandlingsindikationen (CD4 positiva lymfocyter < 500 x 10/6/l).

Läkemedelsbehandlingen vid hiv

Behandlingen består av läkemedel (antiretroviraler)med olika verkningsmekanism/angreppspunkter. Regeln är att använda minst tre verksamma substanser för att uppnå fullgod viruskontroll (ej påvisbart hiv-RNA i blod). Risken för resistensutveckling minskar genom denna strategi. Idag är behandlingssvikt vanligen orsakad av bristande följsamhet.

Påbörjad läkemedelsbehandling är livslång då någon definitivt bot inte finns tillgängligt idag. En orsak till detta är att virus gömmer sig i andra celler än bara blodceller, exempelvis hjärnans celler, med dagens behandling blir dessa svåråtkomliga reservoirer.

En patient som behandlas med antiretrovirala läkemedel utvärderas vid läkarbesök med avseende på behandlingseffekt, biverkningar och följsamhet till behandlingen, en till flera gånger årligen. Vid en välfungerande behandling utan biverkningar räcker det oftast med ett läkarbesök årligen. Patienter med beroendeproblematik har fler behandlingsavbrott än andra. Det har flera orsaker, exempelvis kaotiskt liv och avsaknad av bostad med förvaringsmöjligheter för läkemedel. Läkemedelsinteraktioner finns mellan vissa antiretroviraler (proteashämmare eller efavirenz) och metadon.

PEEP är postexpositionsprofylax med antiretrovirala läkemedel med start inom 36 timmar. Kan övervägas vid exposition av instrument eller blod/sädesvätska som är känt hiv-infekterat (undantag våldtäktsfall) till penetrerad hud, slemhinna eller blodbana. Infektionsjourerna i Stockholm gör bedömningen om PEEP skall påbörjas.

Graviditet

Gravida kvinnor med hiv-infektion, missbruk/beroende och/eller läkemedelsassisterad behandling handläggs av ett multidisciplinärt team på Karolinska Universitetssjukhuset, Huddinge (kvinnokliniken, infektionskliniken och barnkliniken) och av aktuell beroendemottagning.

Kvinnor med antiretroviral behandling behåller i regel behandlingen oförändrad. Obehandlade kvinnor påbörjar anti-retroviral behandling i gravididitetsvecka 14-18 för att minska smittrisken till barnet (15-25 % till cirka 1 %). Kejsarsnitt eller vaginal förlossning med efterföljande antiretroviralbehandling till barnet under 4 veckor är i dag rutin. 

Hepatiter

Hepatit C (HCV)

I Stockholm är prevalensen av antikroppar mot hepatit bland personer med narkotikaberoende och/eller missbruk, C > 80 procent (3), en hög siffra sett i internationellt perspektiv. Antalet nyanmälda fall inom gruppen i Stockholm har minskat, år 2012 rapporterades 175 nya fall. Då flera av dessa rapporterades som "okänd smittväg" måste antalet nya fall tolkas med försiktighet.

Smittvägar

Den vanligaste smittvägen för HCV är genom kanyler/sprutor, blandningskärl, tussar och så vidare som används vid injektion av narkotika. Andra smittvägar är sexuellt och från mor till barn i samband med graviditet /förlossning.

Risken för smitta vid sexuell kontakt är liten bland stabila par, så pass liten att inget specifikt skydd rekommenderas. Förhållningsregler finns, som liknar de vid hiv. Risken för smitta vid accidentellt kanylstick inom vård och omsorg beräknas vara 3 procent.

Reinfektion eller superinfektion med olika varianter av HCV förekommer. Ingen säker immunitet uppnås vid spontanläkningen (20 %) eller efter framgångsrik HCV-behandling med läkemedel.

Diagnos/provtagning

Antikroppar i blodet mot hepatit C-virus, ”anti-HCV-ak” visar att personen är exponerad för HCV och att immunförsvaret reagerat (infektion). Dessa antikroppar kan kvarstå i mer än 20 år efter utläkt infektion. Då cirka 20 procent av de exponerade läker ut sin HCV spontant, behövs ytterligare ett test för att avgöra om infektionen är aktiv och smittsam, HCV-RNA.

  • Om personen inte har antikroppar mot hepatit C och har ett riskbeteende bör förnyad testning ske var 6:e månad
  • Om personen har antikroppar och påvisbart HCV-RNA behöver provet inte tas om, utan gör ett ställningstagande görs till remittering till infektionsklinik för behandling av HCV
  • Om personen har antikroppar mot HCV, men inte påvisbart HCV-RNA, indikerar detta utläkt HCV, HCV-RNA tas om inom 6 månader (gäller för personer med pågående eller förflutet riskbeteende)

Symtom

Inkubationstiden är tolv veckor i medeltal men alla utvecklar inte akuta symtom.

Symtom på akut hepatit är

  • ikterus
  • buksmärtor
  • illamående
  • aptitleda
  • ASAT och ALAT förhöjda i blodet.

Behandling av ”akut” hepatit C med enbart interferon kan övervägas de första 12 månaderna efter smitta.

Patienter med kronisk HCV-infektion och leverinflammation (cirka 80 % av de exponerade) har oftast förhöjda transaminaser (ALAT >ASAT). Patienterna har i regel inga symtom.  De symtom som vanligen kopplas till HCV-infektion är vanligen sekundära till cirros/leversvikt, exempelvis ascites, oesophagus varicer, leverencephalopati. Det förekommer ibland symtom som trötthet, svaghet, minnesstörning och upplevd funktionsnedsättning som enligt vetenskapliga rapporter [2] skulle kunna vara associerat till radiologiska förändringar i hjärnan.

Innan leversvikt (dekompenserad levercirrhos) har patienten passerat ett stadium av pre-cirros och ”kompenserad” cirrhos (inga uppenbara lever relaterade symtom). Man brukar räkna med att 20 procent har kompenserad cirrhos 20-30 år efter smittotillfället. Levercirros är förenad med levercancerrisk, cirka 2 procent av dessa insjuknar årligen i hepatocellulär cancer.

Behandling

Det finns olika varianter av HCV så kallade genotyper 1-7. Genotyp 1 och 3 är vanligast i Sverige. Genotyper har betydelse för behandlingen men inte för normalförloppet. Innan behandling startar utreds graden av leverskada.

Interferoninjektioner 1g/ vecka och ribavirintabletter 2 gånger dagligen är grunden (Standard of care =SOC) i all behandling, genotyp 1 får även proteashämmare (PI) som tillägg under några månader.

Biverkningar är vanliga och förekommer nästan hos alla patienterna i olika utsträckning. Några av de vanligaste är

  • trötthet
  • nedstämdhet
  • humörsvängningar
  • sömn-,koncentrations- och minnesstörning
  • torrhet i huden och på slemhinnor
  • benmärgspåverkan (anemi, leukopeni, trombocytopeni).
  • feber, muskel- och ledvärk i samband med interferoninjektionerna 1g/vecka.

Dominerande indikationer för behandling av HCV är leverskada > 2 enligt Metavirskalan [1-4] eller psykosociala skäl.

Innan beslut om behandlingsstart tas hänsyn till

  • genotyp
  • leverskadans omfattning
  • komorbiditet
  • biverkningspanorama
  • interaktioner med andra läkemedel
  • social situation

Behandlingsutfall

Behandling år 2012 hos personer utan cirrhos. Vid cirrhos alltid 48 veckors behandlingstid. (Standard of care, SOC)

GT Läkemedel Behandlingstid (veckor) Utläkning (%)
1 SOC+PI 24-48 75-80
4 SOC 48 50
2/3 SOC 24 75-80

År 2014 kan behandlingen förenklas med färre biverkningar, i de flesta fall utan interferoninjektioner, med enbart kombinationer av olika antivirala läkemedel riktade mot HCV.

Drogfrihet vid behandling

I London har man studerat behandling av hepatit C bland personer med pågående injektionsmissbruk med narkotika, resultaten är inte nämnvärt sämre än behandling i andra grupper. Drogfrihet under 6-24 månader är och har varit ett krav innan behandlingsstart i Sverige. På Infektionskliniken Karolinska sjukhuset Huddinge har  > 100 patienter med opiat substitution startat behandling mot HCV. Resultaten är jämförbara med övriga patienter som behandlas för HCV på samma enhet.

Smittskyddslag

HCV-infektion är en anmälningspliktig sjukdom enligt smittskyddslagen. Förhållningsregler finns, som liknar de vid hiv i övrigt, men med undantaget att kondom inte rekommenderas vid stabila par utan pågående könssjukdom hos endera parten.

Hepatit B

Smittvägar

Via injektioner, sexuell kontakt (vanligast), blodkontakt/stänk och mor-barn överföring. Hepatit B är betydligt mer smittsamt än hiv och hepatit C
Smitta sker i 2-40 procent av fallen vid stickskada och beror på mängden virus i blodet, 30 procent är en approximering vid smittsam HBV.

I en Stockholmsundersökning 2004-2005 hade varannan som injicerat narkotika, när de uppnått 50 års ålder, en serologisk bild som vid genomgången HBV- infektion. Spår i blodet av genomgången vaccination sågs endast hos 10 procent. Vaccinationsinsatserna i gruppen har ökat sedan dess. Antalet fall av akut HBV har minskat med åren. År 2012 rapporterades 2 fall med smittväg via injektioner.

Utbrott av hepatit B (HBV) bland personer som injicerar narkotika förekommer också med vissa mellanrum, mindre sådana rapporterades från Dalarna och Göteborg 2010.

Symtom

Typiska symtom är

  • ikterus
  • ljus avföring
  • mörk urin
  • feber
  • ledvärk
  • trötthet

Inkubationsperiod är 6 veckor till 6 månader. Kvarstående trötthet efter akut infektion är vanligt, men utläkning sker hos nästan alla vuxna inom 6 månader efter symtomdebut. Sker inte utläkning inom denna tid kallas infektionen för kronisk HBV. I vissa fall saknas helt symtom såväl i akut som i kronisk fas.

Kronisk HBV indelas i olika faser, beroende på balansen mellan individens immunförsvar och HBV-infektion. På sikt kan HBV leda till cirrhos och levercancer, se HCV-infektion.

Serologi vid pågående och utläkt hepatit B

Hepatit B-serologin visar om personen ifråga har varit infekterad med HBV och läkt ut den, om den är aktiv (akut eller kronisk) eller om man är vaccinerad.

Analys Akut Kronisk Utläkt Vaccinerad
HBsAg Påv Påv Neg Neg
Ant-HBc ak Påv Påv Påv Neg
Anti-HBc Igm ak* Påv Neg Neg Neg
Anti-HBs ak Neg Neg Påv Påv

*analyseras bara om misstanke om akut hepatit B

HBe-antigen och Anti-HBe antikroppar (ak) används för bedömning av graden av smittsamhet, resultaten kan i princip bortses ifrån vid bedömning om akut, kronisk, utläkt HBV infektion.

Behandling

Risken för att utveckla en kronisk HBV-infektion är kopplad till ålder; ju yngre man är desto större risk, nyfödd 90 procents, vuxen 5 procents risk för kronisk infektion. Barn som föds av smittsamma mödrar vaccineras omgående, ibland ges även specifikt immunoglobulin.

Behandling mot HBV ges med det övergripande syftet att minska risken för levercirros och levercancer. Behandlingen är antingen interferon i 18 månader med avsikt att läka ut hepatiten eller minska aktiviteten/smittsamheten(< 30% chans) eller livslång behandling med entecavir eller tenofovir (tenofovir har också effekt mot hiv) med samma syfte.

Hepatit D

Hepatit D är en co-infektion och kan bara existera om det finns HBsAg påvisbart, antingen vid akut eller vid kronisk HBV-infektion. Man kan testa för anti-HDV antikroppar. Vid samtidig co-infektion med hepatit B och D virus ökar risken för cirros och levercancer. Behandlingsindikationen för dessa personer är stor, interferon används mot hepatit D, med viss effekt.

Hepatit A

Personer som injicerar narkotika har högre frekvens av antikroppar mot hepatit A jämfört med normalbefolkningen. Malmö hade år 1995 ett utbrott där smittkällan spårades till nedsmittat amfetamin. Totalt insjuknade > 100 personer med spridning till både Stockholm och Göteborg (1997). Tiden från smitta till symtom är 6-12 veckor, oftast 4 veckor

HTLV 1 och 2

Dessa virus är retrovirus precis som hiv, vilket bland annat innebär att virusarvsmassa inkorporeras i människans DNA. Smittvägen är framför allt från mor till barn, huvudsakligen via bröstmjölk, men blodsmitta och sexuell smitta finns också.

HTLV 1 och 2

Båda virus, men framförallt HTLV-1 har associerats med sena komplikationer men inte HTLV-2 säkert (efter 20-30 års smitta). Leukemi och neurologisk sjukdom (HTLV- associerad myelopati, tropisk spastisk parapares) är mycket ovanliga komplikationer i Sverige. I Sverige rapporteras det cirka 5-10 nya fall av HTLV-1 eller 2-infektion årligen (Sjukdomsinformation om HTLV-infektion). I en studie på personer med narkotikamissbruk från mitten av 1990 talet i Stockholm befanns 2,4 procent ha antikroppar mot HTLV-1 eller 2, majoriteten 27/28 var mot HTLV-2. Ingen riktad behandling mot dessa virus finns i dag.

Vaccination

Vaccination vid hiv

Vaccination för att förhindra smitta har i studier inte visat övertygande effekter. Inte heller vaccination för att stärka immunförsvaret.

Vaccination vid hepatit C

Inget vaccin finns för att förhindra smitta, studier pågår i Skottland. Vaccin har prövats på HCV-infekterade patienter(Karolinska/Huddinge) för att stärka immunsvaret vid kompletterande läkemedelsbehandling.

Vaccination vid hepatit B

Profylax med vaccin som ges vid 0,1 och 6 månader ger ett mycket gott skydd (>20 år) och är gratis för riskutsatta personer (t.ex. personer som injicerar narkotika). Om vaccinationsstatus hos personen är oklar, ge en dos, invänta inte serologisvaret, risken för att tillfället går ur händerna är stor.

Vaccination vid hepatit A

Vaccin finns, Havrix ges som 2 doser, men det är vanligt att man ger Twinrix (ett kombinationsvaccin mot hepatit A och B) med doserings intervall noll, en och efter sex månader. Skyddet mot hepatit A infektion är gott (> 20 år).

Vaccination mot hepatit A och B

Twinrix ges noll, en och efter sex månader.

Sprututbytesverksamheten

Upp

Prevention och kontroll av smittsamma sjukdomar bland personer som injicerar narkotika

Sedan hiv-epidemins start i mitten av 1980-talet har många europeiska länder infört evidensbaserade åtgärder för att förebygga och kontrollera smittsamma sjukdomar bland personer som injicerar narkotika. Exempel på dessa är bland annat Läkemedelsassisterad rehabilitering vid opiatberoende (LARO), med förskrivning av Metadon och buprenorfin (Subutex/Suboxone), som funnits i Sverige sedan 1966 samt sprututbytesprogram som funnits i Sverige sedan 1986. Metadonsektionen, Beroendecentrum Stockholm, erbjuder läkemedelsassisterad behandling till opiatberoende patienter folkbokförda i Stockholms län.

Under hösten 2011 publicerade EU-myndigheten EMCDDA (European Monitoring Centre for Drugs and Drug addiction) tillsammans med ECDC (European Centre for Disease prevention and Control) vägledningen ”Prevention and control of infectious diseases among people who inject drugs”.

Där identifieras och rekommenderas sju viktiga insatser vilka baseras på vetenskaplig evidens, expertkunskap och ”best practice” inom EU. Sammanfattat rekommenderas, med hänsyn tagen till den svenska kontexten:

  • Tillhandahållande av och laglig tillgång till ren injektionsutrustning, som en del av en kombinerad insats inom ramen för lågtröskelverksamhet med rådgivning och behandling, det vill säga sprututbytesverksamhet
  • Vaccination mot i första hand hepatit A och B, stelkramp och influensa. För vissa riskgrupper, till exempel hiv-positiva personer, även pneumokockvaccin
  • Behandling av narkotikaberoende. Substitutionsbehandling, enligt riktlinjerna för LARO, samt andra effektiva behandlingsformer för narkotikamissbruk
  • Frivillig testning med informerat samtycke för hiv, hepatit B, hepatit C och andra infektioner
  • Behandling av infektionssjukdomar. Antiviral behandling baserad på kliniska indikationer för de som är hiv, hepatit B- eller hepatit C-infekterade. Behandling för andra infektionssjukdomar bör erbjudas om kliniskt indicerat
  • Hälsofrämjande åtgärder fokuserar på riskreducerande information som till exempel säkrare injektionsbeteende, sexuell hälsa, inklusive kondomanvändning samt sjukdomsförebyggande testning och behandling
  • Riktad tillgång till service som omfattar missbruksbehandling, lågtröskelverksamhet, rådgivning, testning samt remittering till primärvård och specialister ska kombineras och organiseras efter behov och lokala förhållanden

Sprututbytesverksamheten i Stockholm

Under 2013 öppnade sprututbytesverksamheten i Stockholm. Verksamhetsansvariga är Infektionskliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, på uppdrag av Stockholms läns landsting och Stockholms stad. De övergripande motiven och syftet med försöket med ett program för sprututbyten kan sammanfattas så här:

  1. Minska spridning av blodburna infektioner bland personer som injicerar narkotika
    • Begränsa ökning och utbrott av hiv-infektioner
    • Minska spridningen av hiv och hepatit bland personer med injektionsmissbruk
    • Minska riskbeteendet bland personer med injektionsmissbruk
  2. Främja hälsa och förbättra livskvalitet för personer som injicerar narkotika
    • Förändringar avseende deltagarnas livskvalitet (inklusive självskattad hälsa och livskvalitet)
  3. Inga negativa effekter avseende omfattningen av injektionsmissbruk
    • Oförändrad eller minskad användning av narkotika
  4. Fånga upp motiverade individer och erbjuda snabb ingång till behandling av narkotikamissbruket
  5. Skapa kontakt och allians för långsiktigt förändringsarbete
    • Kontakt med fler personer med injektionsmissbruk som förut inte varit kända
    • Informera och öka kunskapen om riskerna med injektioner och smittrisker
    • Motivera fler personer med injektionsmissbruk att påbörja substitutionsbehandling eller annan behandling

De viktigaste målen med sprututbytesprogrammet är att minska smittspridningen av drogrelaterade infektioner och att underlätta kontakterna med personer med injektionsmissbruk för att motivera till vård och behandling av själva narkotikamissbruket.

Uppdraget för sprututbytesmottagningen kan sammanfattas så här:

  • Hantering av byten och återlämning av sprutor och kanyler
  • Testning, vaccination och rådgivning samt smittspårning
  • Kommunikation om säkert injektionsbeteende och smittrisker
  • Motivationsarbete och länkning för fortsatt behandling
  • Kontaktskapande arena

Sprututbytet kommer att bemannas av specialutbildade sjuksköterskor (inom infektionssjukvård och beroendevård), en kurator, läkare samt konsultverksamhet av barnmorska och tandläkare.

Kuratorn som är på sprututbytet bär en central roll i länkningen mot socialtjänsten och beroendevården. Genom god kunskap om socialtjänstens organisation i Stockholms län är kuratorn länken mellan patienten/klienten på sprututbytet och socialtjänsten. Särskilt viktigt är att etablera ett gott samarbete med resterande 25 kommuner, utöver Stockholms stad som ”äger” projektet och dessutom har Uppsökarenheten knuten till sprututbytet.

LOTS-principen

LOTS‐projektet som har varit ett samarbete mellan Stockholms stad och beroendeklinikerna i länet står som modell för en snabb länkning och omhändertagande av vårdmotiverade besökare på sprutbytet.
Detta innebär att identifierade vårdmotiverade besökare på sprututbytet skall få möjlighet till en snabb handläggning och eventuell inläggning på beroendeklinik. I praktiken betyder det att om en besökare på sprututbytet önskar akut beroendevård så ska det tillgodoses, till exempel genom inläggning via beroendeakut för fortsatt akut handläggning. I samband med en sådan inläggning ska ansvarigt socialkontor skyndsamt kontaktas för fortsatt samplanering under pågående vårdtillfälle.

Prioriterade för detta ”snabbspår” är patienter som inte tidigare har varit i kontakt med beroendevården eller patienter som är okända inom socialtjänsten. Är patienten redan känd inom socialtjänsten kommer i stället en första akut kontakt tas med ansvarig socialsekreterare för att diskutera fortsatt handläggning och vid behov remittera till beroendeklinik (akuten eller lokal mottagning).

Sprututbytet startar initialt som en försöksverksamhet under fyra år och kommer parallellt utvärderas av Centrum för psykiatriforskning.

Mer information om sprutubyte

Motivationsinterventioner

Upp

Motivationsintervention för patient som utsätter sig och andra för risk för
smittsamma infektioner

Motiverande samtal (MI) används i denna situation som en systematisk strategi för att uppnå förändring av patientens motivation till att förändra eller förebygga riskbeteenden. Förändring uppnås inte primärt genom att vägleda och utbilda patienten, utan genom att, steg för steg, med sedvanliga motiverande strategier mobilisera patientens egna förändringsresurser.

Syftet är att öka patientens motivation till, och beredskap att, förändra sina riskbeteenden. Grundantagandet är att ansvar och förmåga till förändring ligger hos patienten.

Behandlarens uppgift är att skapa förutsättningar som ökar patientens egen motivation till förändring och att bistå patienten att mobilisera egna resurser för att initiera, genomföra och bibehålla beteendeförändring.

  • Låt patienten lyfta fram det som är positivt och negativt med det patienten gör idag
  • Hur skulle patienten kunna göra för att minska det negativa?
  • På en skala 1-10 hur tror sig patienten klara av förändringen?
  • Vad skulle behövas för att få till förändringen?
  • Fråga om patienten vill veta mer om smittsamma infektioner.
  • Summera samtalet och boka eventuellt in ett nytt samtal

Motivationsintervention för patient som inte vill utredas för smittsamma infektioner

Motiverande samtal används i denna situation som en systematisk strategi för påverka patientens motivation till provtagning. Förändring uppnås inte primärt genom att vägleda och utbilda patienten, utan genom att, steg för steg, med sedvanliga motiverande strategier mobilisera patientens egna förändringsresurser.

Grundantagandet är att ansvar och förmåga till förändring ligger hos patienten. Behandlarens uppgift är att skapa förutsättningar som ökar patientens egen motivation till förändring och att bistå patienten att mobilisera egna resurser för att skapa och bibehålla sin motivation för provtagning.

  • Låt patienten lyfta fram det som är positivt och negativt med att inte veta sin smittstatus
  • Låt patienten fundera på vad ett positivt och ett negativt provsvar skulle innebära
  • Fråga hur patienten på en skala 1-10 ser på provtagning
  • Vad skulle behövas för att patienten ska testa sig?
  • Fråga om patienten vill veta mer om smittsamma infektioner
  • Summera samtalet och boka eventuellt in ett nytt samtal


Omvårdnad vid hiv-infektion hos personer med beroende

Upp

Hiv (Humant immunbrist virus) är ett virus som angriper en del av immunförsvaret som kallas T-celler. När immunförsvaret försämras och antalet T-celler (CD4+ celler) blivit låga kan individen insjukna i olika svåra infektioner eller cancer.

Aids (Acquired Immuno Defiency Syndrome) är samlingsnamnet för sjukdomstillståndet. Förkortningen betyder förvärvat immundefektsyndrom. För de flesta är tiden från smitta till sjukdom lång men det kan variera.

På slutet av 90-talet kom den moderna kombinationsbehandlingen. Idag finns ett 20-tal hiv-läkemedel i flera olika läkemedelsgrupper. Ett bra behandlingsresultat leder till ett bibehållet immunförsvar vilket idag gör hiv till en kronisk sjukdom bland många andra.

Hiv kan överföras vid oskyddade sexuella kontakter, från mor till barn under graviditet/förlossning samt via blod till blod. Vid injektioner kan hiv-smitta vid delning av orena injektionsverktyg, tussar och drogblandning överföras. Hiv smittar inte vid sociala kontakter. Som smittad behöver man inte vara rädd för att smitta vänner, släktingar eller barn i sin omgivning i vardagslivet. Hiv smittar inte via glas eller bestick och inte heller via toaletter eller andra ytor. Hiv-infektion leder heller inte till någon begränsning i yrkesverksamheten.

Det finns hittills inget vaccin mot sjukdomen. Skyddet måste baseras på att man undviker exposition för virus. Kondom är ett bra skydd mot hiv och andra sexuellt överförbara sjukdomar, såvida den är hel och används under hela samlaget. Riskreduktion vid injicering av narkotika är viktigt och det kan ske genom samtal om riskbeteende.

Personal inom vård och omsorg som lägger om sår eller på annat sätt kommer i kontakt med blod ska använda plasthandskar och följa sedvanliga hygienrutiner.

Tillbud

Blodstänk på slemhinna i ögon eller mun tvättas eller sköljs bort så snart som möjligt. I en sådan situation eller vid sticktillbud ska kontakt tas med hiv-mottagning eller Infektionsjouren Karolinska snarast (inom 48 timmar) för läkarbedömning för ställningstagande till postexpositionsprofylax med läkemedel för att minska risken för hiv-smitta.

Vård och behandling

Patienter med hiv skall regelbundet besöka sin hiv-mottagning/enhet för läkarbesök. Kontroll av immunförsvaret och virusmängd görs så att behandling kan sättas in så snart behov finns. Samtal om sekundär prevention är också ett viktigt arbete på hiv-mottagningen för att minska hiv i samhället.

Läkemedelsbehandling

På hiv-mottagningen på Karolinska Huddinge följs 1 764 patienter (2012-10-11). Av dessa är 236 personer registrerade med ”injektionsmissbruk” som smittväg och 191 patienter av dessa har hiv-behandling med läkemedel. 171 patienter (92 %) har optimalt behandlingsresultat.

Hiv-behandling med läkemedel kräver att medicinerna tas med regelbundenhet och att inga doser missas. Behandlingen kan se olika ut, oftast tas läkemedlen 1-2 gånger per dag.  Risk för resistensutveckling finns om detta inte följs. Faktorer som aktivt missbruk och bostadslöshet kan försvåra intaget av hiv-mediciner. Ett samarbete mellan patientens andra vårdkontakter och socialtjänsten är ofta värdefullt. I början av behandlingen besväras patienten ofta av biverkningar, vanligast huvudvärk och magbesvär, symptom som brukar minska med tiden.

Nyupptäckt/nydiagnostiserad hiv-infektion

Ett nybesök består av:

Läkarsamtal
Läkaren ger kompletterande information om hiv-diagnos, initierar utredning av immunförsvaret och andra blodsmittor, informerar om strategier för läkemedelsbehandling och förhållningsregler enligt smittskyddslagen.

Sjuksköterskesamtal
Vid första besöket tar sjuksköterskan kontaktuppgifter (hur vi når  patienten, telefon, brev eller annat). Blodprover tas och resten av samtalet styrs av patientens egna frågor. Ett bra omhändertagande vid hiv-beskedet har betydelse för framtiden. Reaktionen kan se olika ut så det viktigaste är att ge personen den tid och det stöd som behövs i stunden.

Kuratorssamtal
Kurator påbörjar stödsamtal och ansvarar för smittspårningen. Det är viktigt att få reda på vilket socialt kontaktnät som finns runt patienten och om det finns ett missbruk av droger eller alkohol.

Uppföljning vid hiv-infektion

Vid regelbundna sjuksköterskebesök på mottagningen sker provtagning och samtidigt ges möjlighet till samtal och undervisning. Samtalen inriktas ofta på följsamhet till hiv-behandling och prevention. Målet är att patienten ska ha sjukdomsspecifik kunskap och känna att de har kontroll över sin livssituation. Vi arbetar tvärprofessionellt i team med patienten.

Hiv-enheten Karolinska Huddinge har interna och externa samarbetspartners såsom: specialistmödravård, beroendevård/psykiatri, barnklinik och patientföreningar med flera. Patienter som kan behöva extra stöd är till exempel personer med beroende, hemlösa och patienter med psykiatriska problem. Vårdkontakten intensifieras och även andra vårdgivare runt patienten kopplas in. Många patienter kommer till vår mottagning för ”dosettdelning” och motiverande samtal.

Refenser

Upp

1. Friedman H, Newton C, Klein TW: Microbial Infections, Immunomodulation, and Drugs of Abuse.. Klein. Clin Microbiol Rev 2003; 16: 209-19. PubMed

2. Fletcher NF, McKeating JA: Hepatitis C virus and the brain. J Viral Hepatit 2012; 19: 301-30. PubMed

3. Lidman C, Norden L, Kåberg M, Käll K, Franck J, Aleman S, Birk M: Hepatitis C infection among injection drug users in Stockholm Sweden: prevalence and gender. Scand J Infect 2009; 41: 679-84 PubMed

4. Lars Saxon, Lillebil Nordén: Instruktionen för drogrelaterade och vissa smittsamma infektioner. Beroendecentrum Stockholm

Övrigt

Prevention and control of infectious diseases among people who inject drugs, ECDC and EMCDDA guidance

Smittskyddsinstitutet

Sprutbytesprojektet i Stockholm, 2012, Martin Kåberg, Infektionskliniken Karolinska Universitetssjukhuset

Verksamhetsbeskrivning sprutbytesprogrammet – En del av den samlade strategin för att minska spridningen bland injektionsnarkomaner, 2012, SLL och Stockholms stad

Om dokumentet: Infektionssjukdomar och narkotikamissbruk/beroende

Författare:
Christer Lidman, överläkare, docent, Karolinska Institutet; Lillebil Nordén, Med dr, beteendevetare, Beroendecentrum Stockholm; Erika Spångberg, Leg sjuksköterska, Infektionskliniken, Karolinska universitetssjukhuset; Åsa Envall, Leg sjuksköterska, Infektionskliniken, Karolinska universitetssjukhuset
Granskat av:
Johan Franck, verksamhetschef, professor, Beroendecentrum Stockholm, Stockholms medicinska råd och sakkunniga i Psykiatrirådet i SLL
Läkemedelsdelarna granskade av:
Expertrådet för psykiatriska sjukdomar i Stockholms läns läkemedelskommitté
Publicerat:
Februari 2014