Laboratorieanalyser av substanser

Drogtester

Upp

Drogtester kan utföras på laboratorium eller på mottagning med hjälp av snabbtester eller urinstickor. Snabbtest med urinstickor medför en större osäkerhet i analysresultaten på grund av

  • varierande hantering
  • sämre analysprecision
  • subjektiv avläsning
  • atten eftergranskning av analysresultaten är inte möjlig

Urinstickor används

  • för att få en snabb feedback
  • där negativa resultat förväntas som en första, patientnära screening.

Vid positivt resultat tas ställning till om verifikationsanalys ska göras på laboratoriet. Obs! Olika regler för detta vid olika patientfall och verksamheter.

Skälet till att intag av narkotika och andra beroendemedel främst påvisas genom analyser i urin är att substanserna (eller deras metaboliter) återfinns under längre tid efter intaget i urin än i plasma.

Screeninganalys med snabbtest (urinstickor) innebär risk för både falskt negativa (detekterar ej avsedd substans, eller detekterar endast en substans inom en viss grupp) och falskt positiva resultat (kan ge utslag för läkemedel och kroppsegna substanser).

Provtagningsindikation

Urinanalyser används för

  • diagnostik av misstänkt missbruk
  • att kontrollera drogfrihet i olika behandlingsprogram
  • differentialdiagnostik vid psykoser eller andra oklara tillstånd med misstanke om substanspåverkan

Drogtester med blodprov används för att undersöka sambandet mellan dos, koncentration och effekt för det aktuella läkemedlet med frågeställningar kring

  • biverkningar
  • följsamhet
  • utebliven effekt av behandling

Laboratorieanalyser

På laboratoriet sker analysen normalt i två steg

  1. Screening (”sållningsanalys”): Initialt analyseras provet med immunologisk screeningsteknik, som har hög kapacitet (många analyser kan utföras snabbt) och hög känslighet och som dessutom är relativt billig. Dessa analyser är i allmänhet kvalitativa, det vill säga visar positivt eller negativt resultat. Varje analys har ett gränsvärde (så kallat cut-off-värde) som kan variera från laboratorium till laboratorium och som måste överskridas i analysen för att resultatet skall betraktas som positivt. Ett lägre gränsvärde innebär ökad känslighet i analysen, men kan även medföra en mindre säker analys.

    Immunologiska metoder påvisar substanser som liknar de man letar efter, men identifierar inte substanserna specifikt. Positivt utfall i en opiatanalys kan till exempel betingas av morfin, kodein eller etylmorfin, eftersom antikropparna inte är tillräckligt selektiva för att särskilja morfin. Andelen falskt positiva resultat kan variera med metoden, med operatörens skicklighet i att hantera reagens och utrustning, samt med förekomst av närbesläktade substanser (läkemedel, födoämnen, eller till och med kroppsegna substanser) i den undersökta patienten. De immunologiska screeningmetoderna är således  inte helt säkra - de används för att identifiera vilka prover som troligen är positiva och som bör gå vidare till en dyrare och mer arbetskrävande säkerställande analys.
  2. Verifiering (säkerställande analys): Verifikation utförs med avancerad analysmetodik, som skall ge en säker identifiering och kvantifiering av den analyserade substansen. Med verifiering kan man bekräfta eller förkasta misstanke om förekomst av beroendemedel, men även i den verifierande analysen finns för varje analyserad substans ett gränsvärde (cut-off) som kan variera från laboratorium till laboratorium och måste överskridas för att provet skall betraktas som säkert positivt

Etiska aspekter vid biologiska test

Användningen av biologiska test förekommer främst inom hälso- och sjukvården och då tillämpas de etiska regler som gäller för all annan diagnostik och behandling. Framför allt innebär dessa regler att patientens samtycke ska inhämtas före varje åtgärd.

Provtagningsanvisningar

Provtagning- när och hur?
Provtagning bör utföras av särskilt utbildad personal enligt fastställda provtagningsrutiner. En särskild provtagningstoalett med spegel/observationsglas bör finnas på verksamheten. Det är viktigt att proceduren vid provtagning inte i onödan inkräktar på provgivarens integritet och att rutinerna minimerar risken för att provet manipuleras antingen vid provtagningen eller senare. Korrekt hantering (chain-of-custody, säkerhetskedja) beskrivs i Drogtester i urin

När skall man ta provet?

  • Tidpunkten för provtagningen är viktig. Inom ramen för ett behandlingsprogram måste provtagningsfrekvensen anpassas till hur länge man kan detektera substansen efter ett intag, vilket varierar kraftigt mellan olika medel
  • Provtagningsrutinerna bör skärpas om manipulation misstänks
  • Analysresultatet är beroende av urinens koncentration av den substans man söker påvisa, vilken i sin tur beror på många faktorer, se nedan.

Faktorer som påverkar urinkoncentrationen av medlet som ska påvisas

  • Den intagna dosens storlek
  • Tiden mellan dosintag och prov
  • Medlets omsättning i kroppen och utsöndring via njurarna
  • Utspädningseffekter på grund av för stort vätskeintag före provtagningen

Detektionstiderna för olika beroendemedel i urin varierar med dessa olika faktorer och med analysens känslighet (det vill säga gränsnivån för påvisande av respektive medel). För medel med kort detektionstid fordras provtagning i nära anslutning till intaget, medan andra substanser kan detekteras under längre tid. Dessutom påverkas detektionstiden när man mäter metaboliter istället för modersubstansen. Metaboliten måste då hinna bildas och utsöndras vilket medför att drogtest i akut skede kan bli falskt negativ.

I ett behandlingsprogram där drogfrihet dokumenteras med urinanalyser måste provtagningsfrekvensen planeras med hänsyn tagen till detektionstiderna. En korrekt hanterad analys får inte sitt rätta värde om provet tagits för sent efter expositionen. Analyskänsligheten varierar mellan olika metoder och mellan laboratorier, varför man bör informera sig om aktuella gränsvärden när man bedömer möjligheten att diagnostisera intag av substanserna.

Felkällor

Det finns många olika sätt att manipulera urin inför narkotikaanalys och uppfinningsrikedomen är stor. Mycket information om hur det kan gå till sprids på nätet, där även ”ren” eller syntetisk urin finns till försäljning.

Vid narkotikaanalys i urin förekommer att individen försöker dölja sitt missbruk genom att manipulera provet. Detta kan ske genom

  • utspädning
  • olika tillsatser
  • medtag av egen drogfri urin eller utbyte mot någon annans
  • intag av läkemedel före provtagning för att maskera narkotikaintag (ex intag av etylmorfininnehållande hostmedicin eller kodeininnehållande smärtstillande läkemedel för att maskera ett intag av heroin)

När det gäller rena utspädningseffekter kan de kontrolleras genom bestämning av provets kreatininhalt. Vid droganalys i urin rekommenderas därför alltid samtidig bestämning av kreatininhalten. Bestämningen av kreatinin visar dels om det är urin i provet, dels om urinen är onormalt utspädd. Urinprover med låg kreatinin halt (mindre än 2 mmol/L) har visats vara mindre tillförlitliga för missbruksdiagnostik på grund av spädningseffekten. Ett negativt screeningresultat i ett urinprov med en kreatininhalt under 2 mmol/l är inte tillförlitligt och nytt prov rekommenderas.

Drogtester

Olika analyser har olika gränsvärden. Dessa gränsvärden (”cut-off”-värden) är den koncentration som laboratoriet använder för att ange om en substans kan påvisas eller ej. Prov som ligger under gränsvärdet svaras ut som negativa. I de fall där grupper av substanser analyseras ger screening-analys endast svar på om något preparat inom gruppen använts. Vid verifierings-analys påvisas vilken/vilka substanser som använts

Analys i urin Drog Kommentar
Cannabis Cannabis I svaret beräknas en cannabis/kreatininkvot. Vid förnyat intag ökar kvoten signifikant, medan upprepade prover med positiva cannabisresultat utan nytt intag uppvisar successivt sjunkande cannabis/ kreatininkvoter
Centralstimulerande aminer Amfetamin Metamfetamin MDMA MDA Även analys av kiralt amfetamin kan beställas (exempelvis vid behandling med dexamfetamin). I svaret anges kvoten L-amfetamin/D-amfetamin
Morfinliknande alkaloider Kodein Heroin Morfin Monoacetylmorfin (6-MAM,heroinspecifik metabolit) Etylmorfin En korrekt tolkning av verifikation av morfinliknande alkaloider är viktig eftersom heroin, kodein och etylmorfin alla i olika grad metaboliseras till morfin
Internetdroger Läkemedel Svamp/växt Syntetiska Analyserna är uppdelade på tre olika grupper. Listan på vilka substanser som analyseras i varje grupp finns på hemsidan och uppdateras kontinuerligt
Läkemedel Buprenorfin Metadon Metylfenidat Zopiklon Zolpidem Zaleplon mfl Fullständig lista över substanser som analyseras i urin finns på hemsidan
Kokain Kokain  Metaboliten bensoylekgonin analyseras
Benzodiazepiner
Lista över bensodiazepiner som analyseras i urin finns på hemsidan
Katinon (khat), Spicemetaboliter (syntetiska cannabinoider)

Lista över vilka spice-metaboliter som verifieras finns på hemsidan. I Khatprover analyseras katinon och metaboliten fenylpropanolamin.
Övrigt LSD,GHB, drogtest i saliv, drogtest i utandningsluft   I utandningsluft  och saliv analyseras amfetamin,kokain,heroin, cannabis, diazepam och oxazepam

Tumregel detektionstider i urin

  • Cannabis kan påvisas under lång tid (veckor-månader) efter ihållande intag
  • Vissa bensodiazepiner kan också påvisas längre tid efter intag (veckor)
  • Detektionstiden för GHB och LSD är kort (<24 h).
  • De flesta övriga substanser kan påvisas i urin inom några dagar (1-3 dagar) efter intag

Observera att syntetiska opioider i många fall inte kan detekteras i gruppen morfinliknande alkaloider.

Tänk på att doseringar, analyskänslighet och urinens spädningsgrad gör variationerna i detektionstid omfattande.

"Internetdroger"

Upp

Med så kallade internetdroger [1-3] (även ”designer drugs”, ”smart drugs”, ”legal highs”) avses syntetiska eller växtbaserade substanser med psykoaktiva effekter liknande till exempel cannabis, amfetamin eller LSD, men som i många fall (ännu) inte omfattas av en juridisk klassificering som narkotika eller hälsofarlig vara.

Följaktligen förekommer det att de saluförs öppet genom internethandel som lagliga alternativ till illegala droger. Priset för en missbruksdos är relativt lågt och substanserna skickas hem i diskreta postförsändelser och är därför lättillgängligt över hela landet. Den ökande försäljningen av dessa droger över internet har inneburit en ny och oroväckande drogtrend då aktuell lagstiftning inte är tillräckligt effektiv för att minska tillgången till dessa ofta mycket farliga drogsubstanser innan de har hunnit narkotikaklassats. Klassificering som narkotika innebär vanligen att den öppna försäljningen, och därmed också användningen, minskar kraftigt eller helt upphör.

Drogerna säljs under olika produktnamn, och ingående ämnen eller halter framgår inte alltid av innehållsförteckningen vilket medför uppenbara risker för överdosering. Innehållet i en och samma produkt kan dessutom variera över tiden. Målgruppen för internetdroger är främst ungdomar och unga vuxna, men internetdroger nyttjas även av erfarna narkotikamissbrukare som komplement eller alternativ till etablerade illegala droger.

Internetdroger är svåra att upptäcka vid rutinmässig traditionell drogtestning med snabbtest (urinstickor) då endast ett fåtal substanser kan påvisas. Det är därför viktigt att rutinerna för drogtestningen anpassas till dagens drogpanorama. Screening för droger har traditionellt gjorts med immunokemisk metod i avsikt att uppnå kostnadseffektivitet och snabb rapportering. Antalet droger för vilka kommersiella immunkemiska test saknas blir allt fler och detta utgör en begränsning i dess användbarhet i rutin.

En multikomponent metod för detektion av internetdroger används därför på missbrukslaboratoriet vid Karolinska universitetssjukhuset. Denna metod är lämplig för screening av ett stort antal internetdroger.

Då utvecklingen av internetdroger är ständigt pågående (49 nya substanser under 2011) är utbudet av de substanser som analyseras på laboratoriet föränderligt.  Listan över vilka substanser som ingår i analysen uppdateras regelbundet och återfinns på missbrukslaboratoriets hemsida. På grund av antalet nya substanser är ibland kunskaperna om de enskilda substanserna bristfälliga, varför det kan vara svårt att uttala sig tex om hur länge substansen går att påvisa efter intag.

Substanserna kan grovt grupperas utifrån kemisk struktur och farmakologisk verkan, där substanser i samma grupp ger en likartad symtombild (grupp 1–3). Droger som hamnar utanför dessa grupperingar har samlats i grupp 4–5, de representerar vitt skilda substanser som mestadels saknar gemensamma strukturella eller farmakologiska drag [1-3].

Grupp 1. Syntetiska kannabinoider, ”Spice”

De liknar den naturligt förekommande substansen tetrahydrokannabinol (THC), som är den verksamma beståndsdelen i cannabis. Symtombilden efter intag av syntetiska cannabinoider karakteriseras av illamående, trötthet, mydriasis, minnesstörningar samt förhöjd puls och förhöjt blodtryck.

Grupp 2. Syntetiska katinonderivat (MDPV, metkatinon, mefedron,  flefedron, butylon och metylon)
De är besläktade med katinon, vilket är det viktigaste aktiva ämnet i blad från Catha edulis (missbrukas under namnet khat). Katinonderivat verkar centralstimulerande och har en toxicitet liknande den hos amfetamin och ecstasy med motorisk oro, mydriasis, hallucinationer, temperaturstegring, takykardi och hypertoni som mest framträdande symtom.

Grupp 3. Syntetiska tryptaminer
Det är en grupp molekyler som förekommer naturligt, till exempel psilocybin i svampar. En karakteristisk effekt av tryptaminer är mydriasis, men även agitation, illamående/ kräkning, takykardi och hallucinationer är vanligt förekommande.

Grupp 4. Avregistrerade eller utländska läkemedel (dextrometorfan, fenazepam) Intag av dextrometorfan kan ge opiatliknande symtom (mios, medvetandesänkning och  andningsdepression) men även hallucinationer och en känsla av att vara åtskild från sin egen kropp. Fenazepam är en bensodiazepin som kan ge mycket långdragna symtom med sluddrigt tal, dålig balans, konfusion, minnesstörningar och medvetandesänkning.

Grupp 5. Naturliga droger från växt- och svampriket (mitragynin och psilocin) Mitragynin kommer från trädet Mitragyna speciosa som växer i Sydostasien och saluförs vanligen som "kratom". Mitragynin ger i låga doser centralstimulerande effekter och i höga doser opiatliknande symtom. Substansen har nyligen uppmärksammats i samband med ett flertal dödsfall som kopplats till en kratomprodukt ("Krypton") som misstänks innehålla syntetiskt O-desmetyltramadol. Psilocybin förekommer huvudsakligen i svampar tillhörande släktet Psilocybe ("magic mushrooms", till exempel toppslätskivling). I kroppen omvandlas psilocybin snabbt till psilocin, som utövar den huvudsakliga psykoaktiva effekten. Psilocin ger hallucinationer, och andra vanliga symtom är yrsel, huvudvärk, oro, ångest och agitation.

Referenser

Upp

1. Helander A, Al-Saffar Y, Heidenfors C, Kuttim C: Nya droger kräver nya testningsrutiner. Läkartidningen 2013; (6): 110

2. Lindeman E, Hultén P, Ström S, Enlund M, Al-Saffar Y, Helander A: Ökat missbruk av Internetdrogen MDPV i Västmanland: Läkartidningen 2012; 109:(43-44) 1954-7

3. Helander A, Beck O, Hägerkvist R, Hultén P: STRIDA i kampen mot (o)lagliga Internetdroger: Läkartidningen 2011; 108:(45) 2312-15

Om dokumentet: Laboratorieanalyser av substanser

Författare:
Annica Bergendal, Specialistläkare, Enheten för medicinsk bedömning, Farmakologiska laboratoriet, Karolinska universitetslaboratoriet Karolinska universitetssjukhuset
Granskat av:
Ylva Böttiger, överläkare, docent, enhetschef Läkemedels- och Dopinginformation Avdelningen för klinisk farmakologi, Karolinska universitetssjukhuset, Johan Franck, verksamhetschef, professor, Beroendecentrum Stockholm, Stockholms medicinska råd och sakkunniga i Psykiatrirådet i SLL
Publicerat:
Februari 2014