Missbruk/beroende av cannabis

Vårdnivå/remiss

Upp

I normalfallet bedrivs både bedömning och behandling av cannabismissbruk/beroende i öppenvård på specialistnivå

  • Specialiserad beroendevård
  • Specialiserade psykiatri

Samtliga patienter utreds med basutredning på grund av hög risk för psykiatrisk samsjuklighet.

Symtom/kriterier

Upp

Missbruk/skadligt bruk


I medicinsk-psykiatrisk diagnostik förekommer begreppen skadligt bruk enligt ICD-10 och missbruk enligt DSM IV. 
Diagnosen cannabismissbruk respektive skadligt bruk sätts då man gjort det sannolikt att användandet upprepat har haft tydliga negativa effekter för brukaren, till exempel inom jobbet, relationer eller fritidssysselsättningar.

Beroende


Cannabisberoende har ofta tagit en längre tid att etablera. Beroende på de kognitiva funktionsnedsättningarna kan det vara svårt för patienten att se hur användandet har blivit ett beroende med påverkan på hela livssituationen. För att uppfylla beroendekriterierna skall minst tre av sju delsymtom föreligga.

Diagnoskriterier för cannabisberoende enligt ICD-10 och DSM-IV


Beroende enligt ICD-10

  1. stark längtan efter cannabis
  2. svårighet att kontrollera intaget
  3. fortsatt användning trots skadliga effekter
  4. prioritering av cannabis användning högre än andra aktiviteter och förpliktelser
  5. ökad tolerans
  6. ibland fysiska abstinenssymtom

Beroende enligt DSM-IV

  1. Tolerans, definierat som endera av följande:
    a) ett behov av påtagligt ökad mängd cannabis för att uppnå rus eller annan önskad effekt
    b) påtagligt minskad effekt vid fortgående bruk av samma mängd cannabis
  2. Abstinens, vilket visar sig i något av följande:
    a) abstinenssymtom som är karaktäristiska för cannabis
    b) cannabis intas i syfte att lindra eller undvika abstinenssymtom
  3. Cannabis används ofta i större mängd eller under en längre period än vad som avsågs
  4. Det finns en varaktig önskan om eller misslyckade försök att begränsa eller kontrollera missbruket av cannabis
  5. Mycket tid ägnas åt att försöka få tag på cannabis, använda cannabis eller hämta sig från effekterna av cannabis
  6. Viktiga sociala aktiviteter, yrkes- eller fritidsaktiviteter överges eller minskas på grund av cannabisbruket

Bruket av cannabis fortgår trots vetskap om fysiska eller psykiska besvär som sannolikt orsakats eller förvärrats av cannabis.

Klassificering och koder

F12.0 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av cannabis, akut intoxikation

F12.1 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av cannabis, skadligt bruk

F12.2 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av cannabis, beroendesyndrom

F12.3 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av cannabis, abstinens

F12.4 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av cannabis, abstinens med delirium

F12.5 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av cannabis, psykotisk störning

F12.6 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av cannabis, amnesisyndrom

F12.7 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av cannabis, psykotisk störning som resttillstånd eller med sen debut

F12.8 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av cannabis, andra specificerade psykiska störningar och beteendestörningar

F12.9 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av cannabis, psykisk störning och beteendestörning, ospecificerad

Cannabisintoxikation
En akut intoxikation vars effekter klingar av när ruset försvinner. Notera att många av effekterna erhålls vid sedvanligt rus och för att diagnos skall komma ifråga måste effekterna vara tydliga och kliniskt signifikanta.

Cannabisintoxikation enligt DSM- IV

A. Personen har nyligen intagit cannabis.

B. Kliniskt signifikanta och maladaptiva förändringar av beteende eller psyke (t.ex. försämrad koordination, eufori, ångest, upplevelse av att tiden går långsammare än normalt, försämrat omdöme, social avskärmning) som utvecklats under eller kort efter cannabisintaget.

C. Minst två av följande tecken har utvecklats inom två timmar efter cannabisintaget:

  • rödögdhet
  • ökad aptit
  • muntorrhet
  • takykardi

D. Symtomen beror inte på somatisk sjukdom/skada och förklaras inte bättre med någon annan psykisk störning.

Cannabispsykos
Begynnande eller pågående cannabispsykos måste alltid uteslutas vid klinisk bedömning varför de diagnostiska kriterierna skall gås igenom (se nedan). Då diagnos föreligger sker inläggning (vid behov med tvång) för vidare behandling och övervakning. Förslag till medicinering lämnas nedan. Cannabisintoxikationer med psykotiska symtom är ovanliga men potentiellt farliga för patienten då denna kan utveckla mycket bisarra vanföreställningar och/eller hallucinationer. Stor risk för destruktiva impulsgenombrott.

Enligt DSM- IV kriterierna har patienten psykotiska symtom i form av vanföreställningar och hallucinationer som förekommer i samband med substansanvändning och som är svårare än vid intoxikation eller abstinens och går tillbaka inom en månad när missbruket eller abstinensen upphört.

Epidemiologi

Upp

Cannabis är ett samlingsnamn för olika beredningar som utvinns ur hampväxten Cannabis sativa. Delta-9-tetrahydrocannabinol (THC) är det mest psykoaktiva ämnet och som också bestäms i drogtester. Cannabisdebut sker vanligen mellan 16-21 år [3]. Cannabis är den vanligast använda illegala narkotiska drogen. De cannabisberoende kan röka flera gånger om dagen.

Marijuana kommer ifrån cannabisplantans blad medan hasch innefattar även andra delar av plantan.

Såväl marijuana som hasch har idag genomsnittligt betydligt högre THC- koncentration än tidigare och uppvisar nu samma spridning i THC-koncentration, det vill säga från 1 procent upp till 15-20 procent. THC binds till fettväv, vilket ger en lång utsöndringstid, upp till 6-10 veckor vid frekvent användande. Förekomsten av THC i kroppen är kopplad till kognitiva försämringar.

Antal patienter med diagnos cannabismissbruk inom Stockholms läns landsting var drygt 1240 och med beroende cirka 640 år 2012 enligt tillgänglig vårdstatistik för både öppen och slutenvård.Mörkertalet kan antas vara stort.

I kontakten med vården ses cannabismissbruk vanligen i ett kluster av problem - medicinska, sociala och psykologiska.

Riskfaktorer

Upp

Riskfaktorer för utveckling av cannabismissbruk


Det finns ett flertal riskfaktorer för att en person ska utveckla ett cannabismissbruk eller beroende.  De vanligast förekommande är

  • Hereditet: missbruk och beroende hos förstagradssläktingar
  • Miljöpåverkan: riskfaktorer i familjen, i kamratgruppen, i skolan, i närmiljön och i Sverige som nation. Det är viktigt att understryka att dessa områden också kan utgöra skyddsfaktorer
  • Tidig missbruksdebut: nikotin-, alkohol- och narkotikadebut vid ung ålder ökar risken för att utveckla ett missbruk och beroende även av cannabis
  • Psykisk sjukdom: psykisk ohälsa ökar risken för missbruk och beroende. Exempel: PTSD, ADHD, ångestsyndrom, depression, personlighetsstörning, schizofreni, bipolär sjukdom

Riskfaktorer

Med statisk menas att riskfaktorn omöjligen eller i vart fall svårligen kan förändras med behandling. Med dynamisk menas riskfaktorer som förändras.

Individuella riskfaktorer

Statiska

  • Tidig debut i substansanvändande
  • Tidig debut i normbrytande beteende
  • Ärftlighet för missbruk/beroende
  • Trauma och/eller övergrepp

Dynamiska

  • Impulsivitet/hyperaktivitet
  • Bristande skolprestationer
  • Depression/ångest
  • Antisocialt beteende

Interpersonella riskfaktorer

  • Missbruk/beroende och/eller antisociala beteenden i biologisk ursprungsfamilj eller hos fosterföräldrar (statisk)
  • Konflikter i familjen – bevittnat våld i familjen (statisk/dynamisk)
  • Bristande tillsyn av barnet/ungdomen, inkonsekvent uppfostringsstil (statisk/dynamisk)
  • Umgänge med kamrater som använder substanser och/eller är kriminella (dynamisk)
  • Oppositionell attityd mot lärare och vuxna (dynamisk)
  • Avsaknad av ”vettiga” fritidsaktiviteter (dynamisk)

Faktorer i samhället

  • Sämre socioekonomiska förhållanden (statisk)
  • En avsaknad av ställningstagande mot alkohol och droganvändning bland vuxna (dynamisk)
  • Positiv inställning till alkohol och droganvändning bland ungdomar (dynamisk)
  • Hög tillgänglighet till alkohol och droger (dynamisk)
  • Upplevelse av socialt utanförskap (dynamisk) [1-5]

Differentialdiagnos

Upp

Det finns ett antal möjliga direkta psykiska effekter av cannabisrus som måste vägas in vid diagnossättning. Vanligast är:

  • ångestupplevelser
  • olustkänslor
  • panikkänslor

Dessa upplevelser rapporteras av cirka 20 procent av alla cannabisanvändare och är dosrelaterade, det vill säga att ju mer cannabis man intagit ju påtagligare blir symtomen hos de som får dem.

Andra förekommande tillstånd är olika psykossymtom som:

  • förföljelsemani
  • upplevelse av personlighetsupplösning
  • hörselhallucinos

Studier har påvisat att psykotiska symtom kan förekomma hos cirka 15 procent av de som röker cannabis [6-7]. Andra orsaker till patientens besvär bör beaktas. Exempelvis: Generellt ångestsyndrom, affektiv sjukdom, schizofrena psykoser, autistiska syndrom.

Samsjuklighet

Upp

Psykiatrisk och somatisk samsjuklighet


Många av patienterna har samtidig psykiatrisk sjuklighet som i många fall både förstärker och vidmakthåller användandet av cannabis och andra substanser.

Cannabis saknar känd akut kroppsskadande effekt men högfrekvent användande har visats vara kopplat till en ökad risk för psykosutveckling [2]. Andra effekter är märkbara kognitiva störningar under och efter cannabisrus samt kognitiva långtidseffekter [4]. Cannabisrök kan även skada lungor och kärl.

Cannabisberoende personer kan också missbruka andra substanser och/eller vara beroende av dessa. Vanligaste substansen är då alkohol. Vidare har många av missbrukarna diagnostiserbara psykiatriska tillstånd som i de flesta av fallen föregått debuten i cannabis eller annan drog [1].

Vanligaste tillstånden är

  • Depression
  • Ångesttillstånd
  • Personlighetsstörningar (framför allt uppförandestörning och antisocial personlighetsstörning)
  • Begynnande psykoser, särskilt de symtomfattiga kan ha förstadier med personlighetsförändringar liknande dem vid cannabisanvändning [6]

Kognitiva konsekvenser av cannabismissbruk

Vaneanvändande av cannabis ger framförallt försämringar i den kognitiva förmågan – här är de mest framträdande [4,8]:

  • Den språkliga förmågan försämras där det blir svårare att hitta orden och förstå vad andra menar
  • Förmågan att dra korrekta slutsatser försämras. Misstag upprepas oftare och orsaken kan inte kopplas till cannabisrökning
  • Flexibiliteten och uppmärksamheten försämras. Förmågan och viljan att lyssna på andra minskar
  • Olika minnesfunktioner försämras  
  • Förmågan att sätta samman en helhet av delar blir sämre
  • Förmågan att kunna orientera sig i rummet och planera försämras

Ovan nämnda kognitiva kvaliteterna är inte oberoende av varandra utan är olika aspekter av vad som kan kallas kognitiv kontroll. Kognitiv kontroll är en nödvändig förmåga för att klara av att planera och leva ett normalt vardagsliv. Den frekvente cannabisrökaren erhåller en generell försämring i denna förmåga vilket gör det allt svårare att kognitivt fungera i vardagen.

  • De kognitiva försämringarna klingar av efter cannabisruset
  •  I de fall THC har ansamlats i vävnaden i större mängder(frekvent användande) utsöndras detta gradvis under längre tid och en kognitiv förbättring sker parallellt med detta
  • Korttidseffekterna vid cannabisanvändande liknar i allt väsentligt långtidseffekterna men försvinner då ruset klingar av.
  • Vid debut i vuxen ålder är långtidseffekterna av frekvent cannabisanvändande avseende förmågan till kognitiv kontroll i allt väsentligt okända.
  • För personer som börjat med frekvent cannabisanvändande i ungdomsåren och fortsatt med det i vuxen ålder tycks kognitiva störningar utvecklas och kvarstå i vart fall till medelåldern jämfört med de som inte använt cannabis [9].

Somatiska komplikationer

Många som är missbrukare/beroende av cannabis använder också andra substanser. Därför ska också frågeställningar om de vanliga missbruksrelaterade infektionssjukdomarna lyftas upp och diskuteras. Det gäller både hiv och hepatit B och C samt tbc.

 Cannabis saknar så vitt man vet kroppsskadande effekter. Påverkan på spermiebildning och immunförsvaret har dock diskuterats och cannabisrök kan skada lungor och kärl.

Utredning

Upp

I praktiken görs ofta en första bedömning som fördjupas under den fortsatta kontakten och har som syfte att få en bild av missbruket och patientens aktuella psykiska tillstånd och funktionsnivå.

Inled med att ta fasta på vad patient sagt om motiven till substansanvändandet och nysta vidare utifrån det.

  • Finns det kopplingar till hur konsumtion varierar med psykiskt mående?
  • Förändras eventuella psykiatriska symtom vid konsumtion?
  • Hur i sådant fall – vad upplever patienten är bra och dåligt med detta?
  • Ringa in eventuell samsjuklighet
  • Ta reda på debut, frekvens och dos av olika missbruksmedel (alkohol, nikotin, cannabis, läkemedel, andra narkotiska substanser, dopningpreparat, lösningsmedel)
  • Vilka är de sociala omständigheter kring missbruket?
  • Förekommer missbruk eller beroende?
  • Vilka är motiven och vilka effekter fås? (informationen är viktigt för att förstå om eventuella psykiatriska tillstånd eller sociala förhållanden driver missbruket)
  • Suicidriskbedömning sker alltid och är av särskild vikt om patient nyligen förändrat sitt substansanvändande – vilket kan leda fram till förändringar i det psykiska tillståndet
  • Gör våldsriskbedömning. För strukturerad våldriskbedömning använd V-RISK-10.

Ställ en preliminär diagnos gällande missbruk, beroende, skadligt bruk respektive intoxikation.

I nästa steg görs en fördjupad bedömning med basutredning vid narkotikamissbruk/beroende och dopning om det inte gjorts tidigare.

Somatisk utredning


I utredningen av det somatiska tillståndet bör provtagning och övervägande om infektionsutredning ingå.

Behandling/insatser

Upp

Vård- och behandlingsplanering


En skriftlig individuell plan ska alltid upprättas och när andra vårdgivare är aktuella görs en gemensam samordnad individuell plan förankrad hos samtliga aktörer (SIP). Det är viktigt att ta ett helhetsgrepp om patientens livssituation och identifiera de problemområden som har betydelse för behandlingsutfallet.
I varje plan ska uppföljning planeras och även krisplaner upprättas för exempelvis återfall eller behandlingssammanbrott.

Den individuella planen måste utformas och fortlöpande anpassas efter patientens aktuella motivationsnivå. Det är vanligt att patientens motivation minskar efter en tids behandling. Patientens motivation till behandling undersöks kontinuerligt

  • Hur ser motivationen ut? Vilka förändringar är patienten beredd att genomföra?
  • Har patienten tidigare försökt bli drogfri och hur kan dessa erfarenheter påverka nuvarande situation?
  • Vidare skall man utreda hur och på vilket sätt patienten upplever att professionellt stöd kan hjälpa till att uppnå och vidmakthålla drogfrihet

Den individuella planen bör också innehålla en beskrivning av det planerade omvårdnadsarbetet, exempelvis hur man bygger upp och vidmakthåller allians med patienten.

Observera att många av patienterna kommer att behöva samtida insatser och behandling för sina psykiatriska besvär, både medicinska och psykosociala. Se till att bygga in detta i den individuella planen.

Psykosocial behandling vid missbruk och beroende av cannabis

Följande behandlingar har vetenskapligt stöd

Kognitiv beteendeterapi – återfallsprevention

Kognitiv beteendeterapi hjälper patienten att upptäcka, hantera och undvika situationer där sannolikheten är störst att använda cannabis. Behandlingen ges oftast individuellt men gruppbehandling kan förekomma. Den vanligaste KBT-behandlingen är olika former av återfallsprevention. KBT-behandling är ofta relativt kort från några enstaka sessioner upp till 20 träffar.

Motiverande samtal

Motiverande samtal (MI) – fokuserar på att hjälpa patienten att öka sin motivation och handlingsbenägenhet att förändra sitt droganvändande. MI används både som enskild behandling, oftare vid lättare missbrukstillstånd, och som förberedelse till annan behandling. Behandlingen är kortvarig, ofta 2-6 gånger.

CRA, CM och ACT

Sociala förstärkningsprogram syftar till att med hjälp av positiv förstärkning skapa förändring av patientens droganvändning. Interventionen bygger på KBT-metodik och tillämpas på patientens livssituation i lokalsamhället. Arbetet går ut på att systematiskt stärka de faktorer som kan hjälpa patienten att leva ett drogfritt liv. Interventionen kan ges som ensam intervention men ges oftast som tillägg till annan behandling och interventioner. Det finns flera metoder med liknande upplägg med vetenskapligt stöd och som förekommer i olika utsträckning i Stockholmsområdet. Dessa är: Community Reinforcement Approach (CRA), Contingency Management (CM) och Assertive Community Treatment (ACT).

Särskilda behandlingsalternativ för ungdomar

Samma typ av behandlingsprogram har i allt väsentligt visat sig effektiva för ungdomars cannabismissbruk/beroende.

För ungdomar finns även särskilda familjebaserade behandlingar som bland annat inriktar sig på ungdomens missbruk. Denna form av behandling ges till familjer med tonåringar som har beteendeproblem av utagerande slag, bland annat missbruk. Dessa behandlingar ges antingen som öppenvård eller hemma hos familjen.

Program med mest forskningsstöd är

  • Multidimentional Family Treatment (MDFT)
  • Functional Family Therapy (FFT)
  • Brief Strategic Family Treatment (BSFT)
  • Multisystemic Therapy (MST)

Dessa behandlingar är oftast tillgängliga genom socialtjänsten och i Stockholmsområdet finns BSFT och MST hos socialtjänsten och FFT inom barn- och ungdomspsykiatrin. Beskrivning av behandlingsmetoderna finns att läsa i programmet Missbruk bland ungdomar.

Övriga stöd och behandlingsmetoder med beprövad erfarenhet

HAP

Haschavvänjningsprogrammet (HAP) är ett svenskt KBT-baserat behandlingsprogram för cannabismissbrukare/beroende. Programmet är inte utvärderat avseende effektivitet men bygger på kända fungerande behandlingsprinciper. HAP finns framför allt spritt inom socialtjänstens missbruksvård och är under utbyggnad i Stockholmsområdet. HAP är relativt kort och ges individuellt under cirka 6 veckor. Se droginfo.com för mer information.

NA
Många patienter blir hjälpta av att delta i NA-möten. Narcotics Anonymous (NA) är inspirerad av 12-stegsmodellen men innehåller ingen direkt behandling utan bygger på organiserat kamratstöd för att sluta använda droger och vidmakthåll drogfrihet. NA har verksamhet i Stockholmsområdet.

Läkemedelsbehandling
Någon substitutions- eller antagonistbehandling finns inte. Farmakologisk behandling är därför inriktad mot de psykiska symtom patienten har. Med tanke på att patienterna redan har ett utvecklat missbruk/beroende bör stor restriktivitet gälla för beroendeframkallande psykofarmaka.

Övervakad urinscreening
Kan vara ett verktyg genom bedömnings- och behandlingsfas för att hjälpa patienten till avhållsamhet och kunna bevisa för sig själv och andra att han/hon klarar av att avstå från cannabis.

Behandling vid cannabispsykos och abstinens

Cannabispsykos

Medicinering vid psykotiska symtom med psykomotorisk agitation då samtidig sömnbrist vanligen föreligger:

  • Injektion eller oral lösning haloperidol eller olanzapin 5-10 mg samt bensodiazepiner( tablett diazepam eller oxascand 20 mg- 30 mg) ges
  • Vid svår ångest med agitation kan tablett haloperidol eller diazepam 10-20 mg ges. Kan behöva upprepas
  • Kvarstående psykotiska symtom behandlas med låg dos haloperidol 0,5-1 mg 1 tablett 1-2 ggr per dygn

Abstinens

Klinisk erfarenhet visar att då patienter slutar använda cannabis efter lång tids daglig användning (månader till år) förekommer initialt ofta somatiska symtom som:

  • svettningar (framförallt nattetid)
  • snuva
  • muskelvärk
  • huvudvärk
  • magbesvär

Vanligt är också psykiska besvär:

  • mardrömmar
  • sömnsvårigheter
  • ökad ångestbenägenhet
  • depressiva symtom

Förlopp: Efter 6-10 veckor har abstinenssymtomen vanligen klingat av men ofta kvarstår dysfori. Det är av vikt att vara uppmärksam på och vid behov behandla depression, dysfori, ångest och sömnstörning för att minska risk för återfall. Det är också viktigt att uppmärksamma kvarstående kognitiva störningar och om möjligt erbjuda kognitiv träning.

Cannabisabstinens behandlas vanligen i öppen vård. Analys av cannabis i urin bör göras regelbundet, varje eller varannan vecka under behandlingstiden. Provet verifieras och THC/kreatinin-kvot beräknas för att se att koncentrationen sjunker. Man kan förvänta sig att THC-koncentrationen är nära nollgränsen vid normalt urinkreatinin efter 8 veckors drogfrihet i flertalet fall.

Ordinationsförslag

  • Sömnstörning behandlas med tablett Propavan 25 mg 2 tn i 2-3 veckor
  • Ångest behandlas med tablett Atarax 25 mg 1-2 vb 3 ggr dagligen i 2-3 veckor
  • Dysfori och depression kan behandlas med SSRI alternativt Mirtazapin

Barn som närstående

Barn som närstående till patienter inom beroendevården
- Minderåriga barn i en familj där substansrelaterade problem förekommer behöver uppmärksammas om det finns en misstanke eller kännedom om att barnet far illa eller riskerar att fara illa. En anmälan ska då göras till socialnämnden/socialtjänsten enligt Socialtjänstlagen 14 kap. 1§ (SoL).
- Hälso- och sjukvården har skyldighet att beakta patienters närstående inklusive minderåriga barns behov av information, råd eller stöd avseende patientens sjukdom (HSL; PSL).
- Med minderåriga avses barn under 18 år.
- Med barn som närstående avses patienters biologiska barn, oavsett om patienten lever tillsammans med barnet eller inte. I gruppen minderåriga närstående ingår också minderåriga barn till en person som patienten varaktigt sammanbor med, liksom minderåriga syskon till en patient som fortfarande bor kvar i föräldrahemmet.

Anmälan om misstanke att ett barn far illa (enligt SoL 14 kap 1§)
Vid behandlarens oro för barnet eller misstanke om problem ska socialtjänsten alltid genast informeras.

Man är skyldig att anmäla även under en pågående utredning om man får kännedom om eller misstänker att förhållandena för barnet förändras.

Syfte

  • Att fullgöra 14 kap. 1§ SOL.
  • Erbjuda möjlighet till tidiga insatser i syfte att motverka en negativ utveckling för barnet
  • Skydda minderåriga barn och ge dem möjlighet till det stöd de behöver
  • Det är alltid den som känner till omständigheterna som har ett personligt ansvar för att en anmälan görs
  • Den som underlåter att anmäla kan dömas för tjänstefel
  • Anmälan bör göras skriftligt till socialtjänsten men kan i en akut situation göras muntligt som sedan följs upp skriftligt
  • Anmälan ska även dokumenteras i Take Care under beslutad rubrik
  • Dokumentera även som en journalanteckning
  • Dokumentera även i Take Care om anmälan görs av samlokaliserad socialtjänst

Hur gör man?

  • Anmälan bör ske skriftligt. Blankett för skriftlig anmälan finns i Take Care. Fyll i blanketten så fullständigt som du kan utifrån vikten av att uppmärksamma förekomst av minderåriga närstående
  • Det är alltid den som känner till omständigheterna som har ett personligt ansvar för att en anmälan görs
  • Den som underlåter att anmäla kan dömas för tjänstefel
  • Anmälan bör göras skriftligt till socialtjänsten men kan i en akut situation göras muntligt som sedan följs upp skriftligt
  • Anmälan ska även dokumenteras i Take Care under beslutad rubrik
  • Dokumentera även som en journalanteckning
  • Dokumentera även i Take Care om anmälan görs av samlokaliserad socialtjänst

Tecken på att barn kan fara illa
Beroende på barnets ålder, utvecklingsnivå och personlighet. kan vissa generella tecken uppmärksammas (Socialstyrelsen, 2013).

I allmänhet: Hög frånvaro från förskola/skola, tecken på att barn bevittnat eller upplevt våld, tecken på fysiskt våld exempelvis skador i mjukvävnader, skakvåld, misshandelsfrakturer, tecken på sexuella övergrepp så som fysiska synliga skador och brådmoget sexuellt intresse, bristande tandvård, bristande omsorgsförmåga hos föräldrar, exempelvis att föräldrarna avvisar, ignorerar, hotar eller kränker barnet

Spädbarn: Synliga fysiska skador, tillväxthämning, kontaktsvårigheter och passivitet

Förskolebarn: Synliga fysiska skador, tillväxthämning, utåtagerande eller passivitet, social omognad eller överdrivet ansvarstagande, dålig hygien, försenad språklig eller kognitiv utveckling, psykologiska reaktioner som ångest, nedstämdhet eller sömnsvårigheter.

Skolbarn: Synliga fysiska skador, dålig hygien, inlärningssvårigheter, problem med kamratkontakter.

Äldre barn och tonåringar: Hög skolfrånvaro, hög frånvaro från familjen, självskadebeteende, suicidalt beteende, eget missbruk.

Öppen vård
Vuxna patienter med substansrelaterade problem som möts i öppen vård tillfrågas om de har minderåriga biologiska barn eller varaktigt sammanbor med annans minderåriga barn. Lokala rutiner bör finnas för tillvägagångssätt och metoder för att göra en bedömning samt om barnets situation behöver meddelas socialtjänsten.

Heldygnsvård
Om närstående minderåriga barn finns i hemmet när en patient vårdas inom heldygnsvård ska socialtjänsten alltid genast informeras.

Utredning

  • Undersök om patienten har egna biologiska barn eller varaktigt sammanlever med annans minderåriga barn. Frågan bör ställas återkommande under en längre vårdkontakt då levnadsförhållanden kan komma att ändras
  • Dokumentera barn(en) och dess födelseår i journalen
  • Att ta upp frågan om barn kan upplevas som svårt för såväl hälso- och sjukvårdspersonal som för patienten. Därför är det viktigt att frågan ställs med omsorg om såväl barnet som patienten
  • Att använda en checklista kan vara till god hjälp vid kartläggning av barn och dess situation (HSN, 2012)
  • Att vara en tillräckligt god förälder och att inte skapa obehag eller skada sitt barn är ofta en stark motivation till förändring. Läs även här.

I behandlingskontakten
Samtal om föräldraskap bör ske i inledningen av en behandlingskontakt och kontinuerligt vid behov. Att ta upp frågor om föräldraskap kan även ge information om barns situation och upplevelser i familjen och barnens eventuella behov av stöd och skydd från samhället. Såväl frågor av praktisk natur så som ekonomi, måltider, läggning som psykologiska problem till exempel skuldkänslor, oro är viktiga att ta upp i kontakten.

KVÅ-koder

  • DU055 - Samtal med vuxen patient om minderårigs behov och möjlighet till stöd
  • DU056 - Samtal med vuxen patient och berörd minderårig om barnets situation och behov
  • GD001 - Anmälan till socialtjänsten görs med ”Anmälan enligt lag”

Behandling/insatser för minderåriga barn till patienter med substansrelaterade problem

Behandling ska inte ges på samma enhet som där den vuxne vårdas. Vid behov av utredning eller behandling ska familjen hänvisas till hälso- och sjukvården för barn och unga eller till socialtjänsten eller idéburna organisationer.

Exempelvis Al-Anon

Ersta vändpunkten

Frälsningsarmén

Maskrosbarn

Stiftelsen Trygga Barnen

Stadsmissionen

Läs mer om Barn som närstående till patienter inom beroendevården.

Uppföljning

Upp
  • Relativt långa uppföljningsperioder rekommenderas (12 månader eller längre)
  • Fortsatta urinanalyser rekommenderas
  • Var uppmärksam på samsjuklighet exempelvis ångest och nedstämdhet som kan accentueras efter en tids drogfrihet
  • De kognitiva besvären kan kvarstå under längre tid vilket kan ha betydelse för arbetsfunktion och vardag

Komplikationer

Upp

Juridik

Upp

Kriteriebeskrivning


Vårdintyg § 4 Lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård

Uppfyllelse av kriterium 1
”Allvarlig psykisk störning”.
Narkotikapåverkan i sig gör inte att allvarlig psykisk störning föreligger. Dock kan vid intoxikation så allvarliga psykotiska symtom uppträda eller under abstinensfasen så svår depression med stor suicidrisk finnas att kriteriet blir uppfyllt.

Uppfyllelse av kriterium 2
”Oundgängligt behov av kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård”.
Kriteriet uppfylls aldrig av missbruket/beroendet i sig. Patientens vårdbehov skall enligt lagens förarbeten vara sådant att det framstår som nödvändigt att intagning sker på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård. Det kan då gälla fara för liv, allvarligt försämrad hälsa och avsaknad av annat stöd och andra alternativ till vård.

Uppfyllelse av kriterium 3
”Inställning till erbjuden vård”, det vill säga om patienten accepterar att ta emot vård och behandling eller inte kan fatta grundat ställningstagande till det.
Patienten kan vara så svårt påverkad av psykotiska symtom att kriteriet blir uppfyllt men kan trots dålig sjukdomsinsikt ibland ändå känna så stark sjukdomskänsla att han/hon accepterar vård varvid bedömning av förmåga att fatta grundat ställningstagande aktualiseras.

Lag om vård av missbrukare i vissa fall (LVM)
För att tvångsvård skall kunna komma i fråga krävs att missbrukaren är i behov av vård och att vårdbehovet inte kan tillgodoses på frivillig väg samt att personen i fråga till följd av sitt missbruk

  • utsätter sin fysiska eller psykiska hälsa för allvarlig fara
  • löper en uppenbar risk att förstöra sitt liv
  • kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon närstående

Vårdinsatserna skall syfta till att stödja och motivera den intagne att så snart som möjligt pröva vård i annan form utanför institutionen. Tvångsvården skall upphöra när den inte längre behövs och allra senast när den har pågått i sex månader.  Lagen är tänkt att användas i allvarliga situationer och med restriktivitet. Det saknas evidens för att tvångsvård vid drogberoende är effektivt på längre sikt. Det är således inte visat att sådan vård minskar dödlighet eller förbättrar prognosen. Den kan dock i situationen vara livräddande.

Kvalitetsindikatorer

Upp
  • Genomförd Basutredning
  • Läkarbesök inom två veckor efter första kontakt med mottagning
  • Diagnos inom två veckor efter första läkarbesök
  • Retention i behandling
  • Vårdplan
  • Dödlighet
  • Registrering i SBR
  • Antal akutbesök efter första besök
  • Virusprovtagning, hiv/hepatit

Sjukskrivning

Upp

Kognitiva, kvarstående psykiatriska skador upp till 6 månader

Se Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, Socialstyrelsen 

Referenser

Upp

1. Armstrong TD, Costello EJ: Community studies on adolescent substance use, abuse, or dependence and psychiatric omorbidity. J Consult Clin Psychol, 2002; 70: 1224-39. PubMed

2. Andreasson S. Engström A., Allebeck P: Cannabis and Schizophrenia. A Longitudinal Study of Swedish Conscripts. Lancet 1987; 330, 1483-86. PubMed

3. Centralförbundet för alkohol- och narkotikaupplysning. Skolelevers drogvanor. CAN rapport 2011:129

4. Crean RD, Crane NA, Mason BJ: An Evidence Based Review of Acute and Long-Term Effects of Cannabis Use on Executive Cognitive Functions. Journal Addict Med 2011; 5: 1-8. PubMed

5. Crippa JA, Zuardi JW, Martín-Santos M, Bhattacharyy, S, Atakan Z, McGuire P, Fusar-Poli P: Cannabis and anxiety: a critical review of the evidence. Hum Psychopharmacol: Clinical and Experimental, 2009: 24: 515-23. PubMed

6. Couwenbergh C, van den Brink W, Zwart K, Vreugdenhil C, van Wijngaarden-Cremers P, van der Gaag RJ: Comorbid psychopathology in adolescents and young adults treated for substance use disorders. European Child & Adolescent Psychiatry 2006; 15, 319-28. PubMed

7. Hawkins J. D, Catalano R F, Miller JY: Risk and protective factors for alcohol and other drug problems in adolescence and early adulthood: implications for substance abuse prevention. Psychol Bull 1992; 112, 64-105. PubMed

8. Lundqvist T: Imaging cognitive deficits in drug abuse. Curr Top Behav Neurosci 2010; 3: 247-75. PubMed

9. Meier MH, Caspi A, Ambler A, Harrington, H, Houts R, Keefe RSE, McDonald K, Ward A, Poulton R., Moffit T: Persistent cannabis users show neuropsychological decline from childhood to midlife. Proc Nati Acad Sci USA 2012; 40, 2657-64. PubMed

10. National Research Council and Institute of Medicine. (2009). Preventing mental, emotional, and behavioral disorders among young people: Progress and possibilities - Risk and Protective Factors for Mental, Emotional, and Behavioral Disorders Across the Life Cycle. SAMHSA

11. Youth Justice Board for England and Wales. (2005). Role of Risk and Protective Factors. Rapport. Youth Justice Board

Om dokumentet: Missbruk/beroende av cannabis

Författare:
Anders Tengström, MD, Leg. Psykolog , Karolinska Institutet. Barn som närstående författad av Christina Scheffel Birath, Med. dr., Leg psykolog, Beroendecentrum Stockholm
Granskat av:
Johan Franck, verksamhetschef, professor, Beroendecentrum Stockholm, Stockholms medicinska råd och sakkunniga i Psykiatrirådet i SLL
Läkemedelsdelarna granskade av:
Expertrådet för psykiatriska sjukdomar i Stockholms läns läkemedelskommitté
Publicerat:
Februari 2014