Missbruk/beroende av centralstimulantia

Vårdnivå/remiss

Upp

Centralstimulantiaberoende bör utredas och behandlas inom den specialiserade beroendevården. Behandlingen sker med beroendevård och socialtjänst i samverkan.

Patienter söker oftast primärvården för följdtillstånd eller samsjuklighet.

Symtom/kriterier

Upp

Centralstimulantia som grupp innefattar kokain som är en tropanalkaloid och metylfenidat samt fenetylaminer med kemiska släktingar däribland amfetamin, metamfetamin, MDMA (metyl-dimetyl-metamfetamin), meskalin, khat (β-keto amfetamin), MDPV, mefedron.

Centralstimulantia används i texten i betydelsen alla centralstimulantia som amfetaminer och kokain. När det behövs distinkt klinisk rekommendation eller när typ av centralstimulantia behöver specificeras så framgår det tydligt.

Mekanismer

Kokaineffekten medieras huvudsakligen genom blockad av dopaminåterupptag vilket leder till ökad mängd dopamin i synaptiska spatiet. Effekten av fenetylaminer som amfetamin beror huvudsakligen både på ökad frisättning och i viss mån på minskat återupptag av dopamin. Direkt och sekundär påverkan på transmittorsubstanser som serotonin, noradrenalin och andra är även betydelsefulla för effekten. Metamfetamin metaboliseras till och har liknande effekt som amfetamin.

Klinisk bild

Vid centralstimulantiapåverkan dominerar vid lägre doser initialt pratsamhet, ökat välbefinnande, förhöjt stämningsläge och ökad vakenhet samt hyperaktivitet. Affektlabilitet, irritabilitet och aggressivitet är mer vanliga efter en längre tids missbruk.

Patienten kan vid högre doser och/eller längre tids användning samt vid sömnbrist utveckla ett regelrätt vanföreställningssyndrom med icke-bisarra vanföreställningar, oftast av förföljelsekaraktär, från missbrukarvardagen. Viss sjukdomsinsikt föreligger oftast initialt och den drabbade kan veta att symtomen är orsakade av amfetaminet. Vanligt förekommande är:

  • ”Punding”, d.v.s. stereotypt, upprepat beteende (t.ex. tvångsmässigt plockande)
  • Tics
  • Bruxism (tandagnisslan)
  • Koreatiska syndromet (danssjukeliknande rörelser)

Kokain kan ge liknande symtom som amfetamin, men med större inslag av synhallucinationer och taktila hallucinationer som kan leda till att patienten river sig i huden (s.k. cocaine bugs).

Ett akut autonomt excitationssyndrom förekommer, med somatiska ångestsymtom. Det kan vid mycket höga doser stegras till:

  • Delirium med blodtrycks- och temperaturstegring
  • Takykardi
  • Grand mal-anfall
  • Cirkulationskollaps

Det deliriösa tillståndet ska behandlas på intensivvårdsavdelning, men ska inte förväxlas med vanlig akut centralstimulantiapåverkan.

Abstinensdysforin börjar vanligen 5 timmar efter upphört intag av amfetamin och ännu snabbare med kokain, som har en halveringstid på en timme.

Klassificering och koder

Kokain har en egen kod F14:

  • F14.0 kokainintoxikation
  • F14.1 kokainmissbruk
  • F14.2 kokainberoende
  • F14.3 kokainabstinens

Fenetylaminer bör samtliga kodas under F15:

  • F15.0 amfetaminintoxikation
  • F15.1 amfetaminmissbruk
  • F15.2 amfetaminberoende
  • F15.3 amfetaminabstinens

Diagnostiska kriterier

Beroende enligt ICD-10:

  1. Stark längtan efter centralstimulantia
  2. Svårighet att kontrollera intaget
  3. Fortsatt användning trots skadliga effekter
  4. Prioritering av centralstimulantia användning högre än andra aktiviteter och förpliktelser
  5. Ökad tolerans
  6. Ibland fysiska abstinenssymtom

Beroende enligt DSM-IV:

  1. Tolerans, definierat som endera av följande:
    a) ett behov av påtagligt ökad mängd centralstimulantia för att uppnå rus eller annan önskad effekt
    b) påtagligt minskad effekt vid fortgående bruk av samma mängd centralstimulantia
  2. Abstinens, vilket visar sig i något av följande:
    a) abstinenssymtom som är karaktäristiska för centralstimulantia
    b) centralstimulantia intas i syfte att lindra eller undvika abstinenssymtom
  3. Centralstimulantia används ofta i större mängd eller under en längre period än vad som avsågs
  4. Det finns en varaktig önskan om eller misslyckade försök att begränsa eller kontrollera missbruket av centralstimulantia
  5. Mycket tid ägnas åt att försöka få tag på centralstimulantia, använda centralstimulantia eller hämta sig från effekterna av centralstimulantia
  6. Viktiga sociala aktiviteter, yrkes- eller fritidsaktiviteter överges eller minskas på grund av centralstimulantiabruket
  7. Bruket av centralstimulantia fortgår trots vetskap om fysiska eller psykiska besvär som sannolikt orsakats eller förvärrats av centralstimulantia

Amfetaminabstinens DSM-IV (ICD-10 kod F15.3)
Detsamma gäller för kokainabstinens (F14.3)

A. Personen har upphört med eller minskat ett långvarigt och intensivt bruk av amfetamin (eller någon liknande substans).

B. Dysforisk sinnesstämning samt minst två av följande fysiologiska förändringar har utvecklats inom loppet av några timmar till några få dygn efter kriterium A:

  1. Utmattning
  2. Livliga, obehagliga drömmar
  3. Sömnstörning (för lite eller för mycket sömn)
  4. Ökad aptit
  5. Psykomotorisk hämning eller agitation

C. Symtomen i kriterium B orsakar kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion i arbete, socialt eller i andra viktiga avseenden.

D. Symtomen beror inte på somatisk sjukdom/skada och förklaras inte bättre med någon annan psykisk störning.

Amfetaminintoxikation DSM-IV (ICD-10 kod F15.0) Detsamma gäller för kokainintoxikation (F14.0)

A. Personen har nyligen intagit amfetamin eller någon liknande substans (t.ex. metylfenidat).

B. Kliniskt signifikanta och maladaptiva förändringar av beteende eller psyke (t.ex. eufori eller känslomässig avtrubbning, förändringar i socialt beteende, spänd vaksamhet, social överkänslighet, ångest, ilska, stereotypt beteende, nedsatt omdöme, social eller yrkesmässig funktionsnedsättning) som utvecklas under eller kort tid efter bruk av amfetamin eller någon liknande substans.

C. Minst två av följande symtom har utvecklats under eller kort efter bruket av amfetamin eller någon liknande substans:

  1. Takykardi eller bradykardi
  2. Vidgade pupiller
  3. Höjt eller sänkt blodtryck
  4. Svettning eller frossa
  5. Illamående eller kräkningar
  6. Tecken på viktförlust
  7. Psykomotorisk agitation eller hämning
  8. Muskelsvaghet, andningspåverkan, bröstsmärtor eller oregelbunden hjärtverksamhet
  9. Förvirring, kramper, dyskinesier, dystonier eller koma

D. Symtomen beror inte på somatisk sjukdom/skada och förklaras inte bättre med någon annan psykisk störning.

Epidemiologi

Upp

I Sverige uppskattas antalet med tungt centralstimulantiaberoende (det vill säga närmast dagligt eller intravenöst missbruk) enligt Missbruksutredningen [1]  till minst    10 000. Antalet som använder centralstimulantia, men inte regelbundet, är sannolikt mångdubbelt fler. Enligt 2007 års skattning uppgick antalet personer med problematisk narkotikaanvändning eller tungt missbruk, inklusive opiater, till totalt 29 500 [2]. Det finns ett stort mörkertal av personer som använder centralstimulantia tillfälligt, experimentellt av nyfikenhet eller som rekreation samt personer som lever inom kriminalitet. Dessa söker sällan vård.

Antal patienter med diagnos centralstimulantiamissbruk inom Stockholms läns landsting var drygt 920 och med beroende cirka 590 år 2012 enligt tillgänglig vårdstatistik för både öppen och slutenvård.

Kokain har i Sverige länge varit en mindre vanlig drog som har haft periodiskt ökad användning. Under senare tid har gatupriset för drogen sjunkit och användningen tycks ha ökat något. Kokainmissbruk har dock länge varit utbrett i både Nord- och Sydamerika, inte minst i form av ”crack”, en kokainberedning som intas genom rökning och har hög beroendepotential. Stora resurser har därför lagts ned för att forska fram effektiv behandling mot kokainberoende, men liksom för amfetaminberoende har framgångarna hittills varit begränsade.

Läs mer

Amfetaminmissbruk är historiskt den dominerande drogen bland tunga missbrukare i Sverige och missbruksmönstret skiljer sig från andra droger. Bland droger har amfetamin starkast samband med hög kriminalitet [3]. Bland hemlösa missbrukare är amfetamin den vanligaste drogen [4]. Överdoser är vanliga hos amfetaminberoende personer och har troligt samband med brister i impulskontroll och kända missbruksrelaterade riskfaktorer. Suicidförsök och suicid är också vanligt och verkar ha samband med en rad variabler som allvarliga komplikationer till missbruket och negativa livshändelser.

I en undersökning inom kriminalvården såg man att den grupp som missbrukar amfetamin som sin huvuddrog (och som har ett aktuellt missbruk av den drogen) är betydligt större än motsvarande grupper av heroin- och kokainmissbrukare. Man fann i en ASI-databas 1 396 personer som var amfetaminmissbrukare, 392 heroinmissbrukare och 119 kokainmissbrukare. Amfetamingruppen skiljer sig på flera viktiga punkter från de övriga två grupperna. Amfetaminmissbrukarna var betydligt äldre, betydligt oftare födda i Norden och bodde mer sällan i storstäderna. Dessutom hade amfetaministerna i högre utsträckning en historia av berusningsdrickande eller föräldrar med alkoholproblem.

I samtliga tre grupper var psykiatriska symtom vanligt förekommande. Jämfört med heroingruppen rapporterade amfetaministerna i högre grad kognitiva svårigheter (svårigheter att minnas, förstå eller koncentrera sig) och hereditet för alkoholproblem [5].

Riskfaktorer

Upp

Det finns ett flertal riskfaktorer för att en person ska utveckla ett missbruk av centralstimulantia eller beroende. De vanligast förekommande är:

  • Hereditet: missbruk och beroende hos förstagradssläktingar. Vid amfetaminmissbruk finns högre andel med hereditet än vid heroin- eller kokainmissbruk
  • Miljöpåverkan: riskfaktorer i familjen, i kamratgruppen, i skolan, i närmiljön och i Sverige som nation. Det är viktigt att understryka att dessa områden också kan utgöra skyddsfaktorer
  • Tidig missbruksdebut: nikotin-, alkohol- och narkotikadebut vid ung ålder ökar risken för att utveckla ett missbruk och beroende även av centralstimulantia
  • Psykisk sjukdom: psykisk ohälsa ökar risken för missbruk och beroende.Exempel: PTSD, ADHD, ångestsyndrom, depression, personlighetsstörning, schizofreni, bipolär sjukdom.

Differentialdiagnos

Upp
  • psykos (under påverkan)
  • depression (under abstinensfas)
  • bipolär sjukdom
  • hypomani
  • ADHD
  • hypertyreos

Påverkan, abstinens eller beroende av annan centralstimulerande substans screenas/verifieras med urinanalys.

Samsjuklighet

Upp

De flesta psykiatriska symtom kan förekomma vid missbruk dels som en följd av missbruket dels som uttryck för psykiatriska tillstånd. Dessa kan förstärkas eller utlösas av missbruket eller uppstå självständigt. Missbruket kan i vissa fall ses som försök till självbehandling.

  • Basutredning vid narkotikamissbruk/beroende och dopning är grunden för en fortsatt fördjupning
  • Vid misstänkt samsjuklighet ska man kartlägga om de psykiska symtomen uppkommit efter en tids missbruk eller föregått dessa
  • Bedöm om de psykiska symtomen upphört i anslutning till att missbruket avslutats
  • Undersök förekomst av psykiatriska symtom hos första- och andra-ledssläktingar
  • Har psykiska symtom förekommit under längre tids drogfrihet
  • Undersök om det finns somatiska orsaker
  • Ta prover för en valid information om pågående drogintag

I den kliniska verkligheten blir det dock ofta svårt att särskilja vad som är primärt. Det är inte ovanligt i det enskilda fallet att det kan ta många år innan den psykiatriska diagnosen framträder tydligt. Exempel är symtomfattiga schizofrena tillstånd, autismspektrumtillstånd, affektiva- och bipolär II-tillstånd.

Då prevalensen är hög för komorbid depression och centralstimulantiaberoende så krävs noggrannhet i diagnostiken för att påvisa sambandet mellan missbruksproblemen och den psykiska störningen.

Centralstimulantiabetingad psykisk störning

Substansinducerad psykisk störning uppstår enbart i samband med antingen ett tillstånd med intoxikation eller abstinens. Diagnos används då symtomen till art och/eller grad är mer framträdande än de som vanligen är associerade med respektive tillstånd (se DSM-IV för specifika psykiatriska, diagnostiska kriterier). För att diagnostisera substansbetingad psykisk störning gäller att de psykiska symtomen måste finnas men kriterierna för störningen behöver inte vara uppfyllda. Som exempel, vid centralstimulantiabetingat förstämningssyndrom med depressiva symtom så behöver det föreligga nedstämdhet eller anhedoni men inte andra symtom som skuldkänslor, trötthet och viktminskning. Likaså vid centralstimulantiabetingat ångestsyndrom behövs enbart det dominerande symtomet ångest, panik.

Klinikern som diagnostiserar substansrelaterade psykiska störningar ska genomföra följande

  • utförlig anamnes
  • somatisk undersökning
  • laboratorieanalys för att säkerställa sambandet med de observerade symtomen.

Riktlinjer för behandling vid samsjuklighet

Centralstimulantiaberoende och Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD)

Symtom

Akuta och kroniska effekter av centralstimulantia kan likna ADHD-symtom [6]. Det finns risk att symtomen avfärdas som följd av missbruk utan närmare undersökning. Missbruk är överrepresenterat hos patienter med ADHD.

Diagnos av pågående ADHD ställs i frånvaro av droganvändning, verifierat med urinanalyser. För utredningsförfarande, behandling, uppföljning i allmänhet hänvisas till vårdprogram ADHD.

Behandling
Fortfarande finns ingen omfattande vetenskaplig evidens men klinisk erfarenhet stödjer att patienter med ADHD och centralstimulantiaberoende kan behandlas farmakologiskt och med andra insatser. Detta kräver behandling på enheter med specialkompetens och adekvata resurser. Behandlingen bör innehålla samordnade insatser och hög struktur med möjligheter till övervakad provtagning.

Läkemedelsbehandling vid ADHD och samtidigt centralstimulantiamissbruk/beroende

Förstahandsval bör vara depottablett Concerta (metylfenidat) [7]. Beräknas ge effekt i 8-12 timmar. Oftast god effekt vid endosförfarande. Tvådosförfarande (kl 8 och 14) för vissa patienter, där effekten inte håller i sig under hela dagen, eller vid uppenbara sömnstörningar. (Paradoxalt nog kan dessa patienter få en förbättrad sömn av centralstimulantia, men sömnstörningar är även en känd biverkan).Hos vissa patienter kan det även vara aktuellt att prova andra depotberedningar som kapsel Ritalin, Equasym eller Medikinet på grund av att patienten fått biverkningar av Concerta. Lisdexamfetamin (Elvanse) är ytterligare ett alternativ.

Medicinering är kontraindicerad vid

  • allergier för något av ingående innehållsämnen
  • Tourettes syndrom
  • glaukom
  • hjärt-kärlsjukdom

Viss försiktighet vid samtidig behandling med läkemedel med blodtryckshöjande effekt. Metylfenidat ska inte ges samtidigt med MAO-hämmare eller inom 2 veckor efter utsättning av dessa preparat, då det kan ge risk för hypertensiva kriser. Alkoholintag kan ge ökad risk för CNS-biverkningar.

Förskrivning
Iterering av recept ska ske med kort intervall och längst en vecka. Receptet styrs till ett specifikt apotek. Ange på receptet under meddelande att det ska förvaras på namngivet apotek. Ange att läkemedlet expedieras på namngivet apotek även i rutan för doseringsanvisning och var det administreras. Förskrivningsrätten för ovanstående läkemedel är begränsad till specialister i psykiatri, barn- och ungdomspsykiatri samt barn- och ungdomsneurologi. Dispens beviljas för närvarande inte.

För övrigt se Fass.

Läs mer om läkemedel

Kort om metylfenidathydroklorid

Concerta bör vara förstahandspreparat för vuxna ADHD-patienter i beroendevården. Concerta är en depottablett och behöver därför endast doseras en gång dagligen. Ytterskiktet ger en snabb frisättning av läkemedlet som gör att tabletten har effekt efter 1-2 timmar. Inuti tabletten finns en depotberedning som i två faser sakta släpper ut resterande läkemedel under dagen. Högsta plasmakoncentration ses efter 6-8 timmar. Beredningsformen av tabletten gör att denna inte kan delas. Total dagsdos över 1-2 mg/kg kroppsvikt är ovanligt. Risk för felanvändning såsom missbruk t ill exempel via injektion är låg då innehållet i tabletten är svåråtkomligt och svårlösligt.

Det verksamma ämnet i Ritalin, Equasym och Medikinet är detsamma som i Concerta, men beredningsformerna är annorlunda. De finns i två beredningsformer, en tablett med direkt frisättning och en kapsel med depoteffekt, där metylfenidat finns i dragerade korn i två sorter, en med direkt frisättning och en med fördröjd frisättning. Den kortverkande tabletten ger maxeffekt efter 2 timmar, halveringstiden är cirka 3 timmar. Den administreras oftast 2-3 ggr dagligen. Doseringen är baserad på klinisk bedömning. Depottabletten ger två koncentrationstoppar, en efter cirka 3 timmar och en efter 5-7 timmar. Depottabletten ges som engångsdos.Total dygnsdos över 1-2 mg/kg kroppsvikt är ovanligt. Risk för felanvändning(exempelvis injektion) finns vid tablettbehandling vilket kan motivera behandling med depotberedning. Innehållet i kapsel Medikinet är delvis svårlösligt och minskar risken för felanvändning.

Kort om Lisdexamfetamin

Lisdexamfetamin (Elvanse): Ett amfetaminpreparat, en prodrug där aminosyran lysin kopplats till dexamfetaminmloekylen, vilket gör substansen inaktiv. Aktivering av substansen genom avspjälkning av lysin kan endast ske inuti kroppen, vilket anses minimera risken för missbruk. LIsdexamfetamin kan utgöra ett alternativ när tidigare svar på behandling med metylfenidat bedöms vara kliniskt otillräckligt. Metylfenidat ska ha prövats och effekten bedömts otillräcklig, innan man överväger lisdexamfetamin (Elvanse).

Kort om atomoxetin

Strattera utvecklades ursprungligen för behandling av depression och uppvisar vissa likheter med antidepressiva läkemedel. Det är en central upptagshämmare som verkar tämligen specifikt på transportmekanismen för noradrenalin. Ökar dopamin genom feedbackmekanism. Anslagstiden är längre för Strattera och uppgår till några veckor. Vid insättning kan nedstämdhet öka, såsom vid antidepressiv behandling. Läkemedlet har inte centralstimulerande effekt och saknar missbrukspotential. Atomoxetin doseras efter kroppsvikt och titreras efter effekt och biverkningar såsom hos de centralstimulerande preparaten. I studier har man sett att patienter som inte svarat på metylfenidat till hög andel fått god effekt av atomoxetin. Detta talar för att vissa patienter endast verkar svara bra på den ena eller andra behandlingen. Mot bakgrund av detta och avsaknad av risk för missbruk och beroende bör Strattera användas mer i beroendevården.

Biverkningar

Läkemedlen Concerta och andra metylfenidat har liknande biverkningspanorama. Vanligaste biverkningarna för vuxna är

  • sömnstörning
  • huvudvärk
  • svettningar
  • muntorrhet
  • nedstämdhet

Sömnstörningarna och huvudvärken förbättras oftast på några veckor. Det kan vara värt att tänka på att patienterna även kan uppleva en del av önskade effekten av läkemedlet som en biverkning. Bland annat kan många uppleva det negativt att de blir lugna och mindre impulsiva.

De vanligaste biverkningarna för atomoxetin är:

  • huvudvärk
  • buksmärtor
  • minskad aptit

Mindre vanliga biverkningar är:

  • psykiska symtom
  • förändringar i hjärtats QT tid

Inställning av läkemedel

Inställning av läkemedel cirka 1-3 månader

Efter genomgången utredning och ADHD-diagnos erbjuds patienten behandling med centralstimulantia och informeras om att behandlingen förutsätter drogfrihet och nykterhet.

  • Initialt administreras patienten metylfenidat 2-3 gånger i veckan på mottagning
  • Specialistläkare ordinerar, skriver recept
  • Patienten hämtar ut och deponerar sedan läkemedlet på mottagning för administration
  • Detta förfarande kvarstår under behandlingen tills stabil nykterhet, drogfrihet uppnåtts

Risken för återfall är störst de första tolv månaderna. Urinscreening 1-2 gånger per vecka initialt sedan varannan vecka. Urinscreening är både stödjande, motivationshöjande och kontrollerande. Undanröjer misstankar, känsla av att vara misstänkt och stärker därigenom relationen mellan patient och behandlare. Vid alkoholproblem, ställningstagande till Antabus och/eller alkoholmarkörer.

Vid insättning av Concerta

  • En startdos på 18 mg
  • Dosen höjs med 18 mg var 3:e dag till riktmärket 1-2 mg/kg kroppsvikt. Det är viktigt att väga patienten inför medicineringsstart för att kunna följa upp effekt, eventuella biverkningar och viktförändringar. 
  • Patienten träffar sjuksköterskan en gång i veckan
  • Vid detta besök kontrolleras blodtryck och puls och behandlaren går igenom biverkningslista/skattningsformulär med patienten. Patienten kan behöva motiveras att stå ut under inställningsfasen
  • Medicineringens utfall bedöms av läkare och behandlare
  • Patienten får ett läkarbesök var 3:e-4:e vecka för kontroll
  • Dosen bör inte höjas till högre än 1-2 mg/kg kroppsvikt. Många patienter behöver inte mer än 54 mg, men skattningarna kan resultera i både en högre och lägre dos på grund av biverkningar och utebliven effekt, både självrapporterade och objektiva. Om patienten uppfattar att effekten går ut tidigare än 12 timmar, vilket hos vissa försämrar sömnkvaliteten, kan ställningstagande till tvådosförfarande göras.

Utsättning av läkemedelsbehandling

Vid utebliven effekt under 1 månad sätts läkemedlet ut. Uppföljning krävs eftersom detta kan demaskera depression eller kronisk överaktivitet.

Uppföljning av läkemedelsbehandling

  • Blodtryck och puls mäts vid varje återbesök
  • Utveckling av nya eller förvärring av existerande psykiska störningar ska journalföras vid varje justering av dosen och därefter minst var 6:e månad
  • Vikt och aptit ska journalföras minst var 6:e månad

Vid stabil dos och följsamhet till behandling glesas medicinhämtningen ut. Ansvarig läkare gör en individuell bedömning av hur ofta patienten får hämta läkemedel och hur ofta urinprov ska lämnas. Antabus och alkoholmarkörer vid behov. Läkarbesök för uppföljning och recept. Behandlarsamtal bokas efter patientens individuella behov.

Efter 6 månader av stabil medicinering, om patienten varit dokumenterat drogfri, kan remiss till psykiatrisk öppenvårdsmottagning övervägas. I klinisk praxis ses patienter med beroende men där beroendet är i det närmaste underordnat de problem som ADHD utgör. De blir snabbt drogfria och går in i rehabilitering, stabil medicinering och drogfrihet, så tidigast efter sex månader kan man överväga remiss. För dessa patienter kan det vara olämpligt att gå på beroendeklinik när de inte är i behov av fortsatt beroendebehandling. För att stabiliteten i tillståndet ska kunna bedömas krävs minst 6 månaders observationstid.

Återfall

Alkoholpåverkade eller drogpåverkade ska inte administreras narkotikaklassade centralstimulantia. De som inte klarar drog- och alkoholfrihet ska erbjudas mer stöd och behandling.

Vid återgång till aktivt missbruk bör läkare ta ställning till fortsatt läkemedelsbehandling. Vid täta återfall/fortsatt missbruk görs ställningstagande till samplanering med socialtjänsten för andra insatser.

Vid återstart av behandling hos en patient som tidigare avslutats sker återinsättning av centralstimulantia enligt samma principer som vid nyinsättning. Om man tidigare har titrerat fram en välfungerande dos för patienten kan man dock överväga ett snabbare återinsättningsschema för att nå upp till den tidigare dosnivån.

Centralstimulantiaberoende och komorbid depression

Patienter med kronisk depressivitet använder ibland centralstimulantia för självmedicinering. Detta kan bidra till en försämring av de affektiva problemen. Vid diagnostiserad depression och samtidigt missbruk/beroende av centralstimulantia behandlas depressionen med SSRI, SNRI alternativt venlafaxin. Sömnstörning är vanlig och ofta svår. Mirtazapin är ett alternativ.

Bipolär sjukdom och centralstimulantiaberoende

Det kan i praktiken vara svårt att skilja på bipolär II och en livsstil med centralstimulantiamissbruk med ”på- och avtändningar”, abstinens och drogfria perioder.

Farmakologisk intervention: Vid misstänkt bipolär II behandlas patienten på sedvanligt sätt, det vill säga med antipsykotika (risperidon, quetiapin) och/eller stämningsstabiliserare (lamotrigin, valproat och lithium).

Psykossjukdom och centralstimulantiaberoende

Symtom

Lång tids användning och höga doser av centralstimulantia leder särskilt hos känsliga individer till paranormala upplevelser och sensationer som är närmast hallucinatoriska till sin natur. Det kan röra sig om flera sensoriska upplevelser, inkluderande muttrande röster, hotande bilder och taktila sensationer.

Hallucinationer följer vanligen på en period av utdragen vakenhet, kanske flera dygn, som vanligen går tillbaka med vila och drogfrihet. Hos somliga individer kan dock hallucinationerna generaliseras till ett psykotiskt tillstånd med vanföreställningar och tankemönster och kvarstående hallucinationer även efter månader av drogfrihet. Gränsen till schizofren psykos kan vara svår att dra.

Farmakologisk intervention

Atypiska antipsykotika för drogutlöst psykos och rekommenderas vanligen vid schizofreni och samtidig beroendesjukdom. Risperidon och olanzapin respektive klozapin är några alternativ [8].

Kognitiv nedsättning och demens vid centralstimulantiaberoende

Nedsatt omdöme, slutledningsförmåga, impulskontroll och beslutsförmåga [9] bidrar till svårigheterna att använda klassisk kognitiv beteendeterapi i rehabilitering. Förändringarna är både reversibla och icke-reversibla och har också knutits till olika typer av hjärnförändringar och användning av metamfetamin. Långvarig drogfrihet i upp till 12-18 månader behövs alltså för att möjliggöra utvärdering av kognitivt nedsatta funktioner [15].

Utredning

Upp

Anamnes med uppgifter om

  • Drogdebut
  • Typ av centralstimulantia (metamfetamin, amfetamin, kokain, MDMA, metylfenidat)
  • Mängd centralstimulantia
  • Använt under hur lång tid
  • Administrationssätt (intranasalt, intravenöst, oralt, inhalation, rektalt)
  • Frekvens (dagligen, korta perioder, rekreation, experimentellt, nyfikenhet)
  • Hur potent centralstimulantia (“hur länge satt effekten i?”, “var effekten stark?”)
  • Duration och mängder vid senaste intag
  • Andra narkotiska substanser; alkohol, dopning
  • Andra psykofarmaka eller antidepressiva (tricykliska antidepressiva, MAO-hämmare, SSRI, bupropion, venlaxafin kan öka serotonerga eller katekolaminmedierade effekter av centralstimulantia)

Se basutredning för narkotikamissbruk/beroende och dopning.

Somatiskt status

  • inspektion av hud för stickmärken
  • urinanalys av missbruksmedel
  • laboratorieanalyser, till exempel blodstatus, ASAT, ALAT, alkoholmarkörer såsom CDT eller PEth, hepatit och hiv-serologi
  • graviditetstest för kvinnor

Riskbedömning

Upp

Suicidrisk

Det finns en ökad suicidrisk hos personer med beroende av centralstimulantia framför allt under abstinensfasen. Strukturerad suicidriskbedömning ska göras vid all kontakt med patientgruppen. Följande faktorer är att beakta särskilt:

  • Pågående missbruk
  • Psykiatrisk samsjuklighet
  • Manligt kön
  • Tidigare suicidförsök
  • Otrygg social situation (ekonomi, boende, bristande socialt nätverk och/eller nylig förlust av relation)

Våldsrisk

 Centralstimulantia innebär en ökad risk för våld. Risken är ytterligare förhöjd vid vissa samtidiga tillstånd såsom antisocial personlighetsstörning eller ADHD med uttalad impulsivitet.

Följande ska särskilt beaktas

  • Pågående missbruk
  • Våld i anamnesen
  • Antisocial personlighetsstörning
  • Paranoida symtom

För strukturerad våldsriskbedömning använd V-RISK-10.

Behandling/insatser

Upp

Allmänt

Behandlingsinsatserna skiljer sig vid intoxikation, abstinens, missbruk eller beroende.  Då de nämnda tillstånden är av allvarlig medicinsk karaktär, ska vården vara tillgänglig och långsiktig.

Behandling vid intoxikation och abstinens är av akut karaktär. Vid missbruk och beroende krävs långsiktiga insatser i samverkan exempelvis med infektionsklinik, socialtjänst och kriminalvård.

Vid samsjuklighet gäller de gängse evidensbaserade behandlingsinsatser som framgår av respektive vårdprogram. Eftersom det i flertalet fall hos patienter med narkotikamissbruk rör sig om patienter med komplexa vårdbehov är det avgörande att den psykiatriska behandlingen sker samtidigt och integrerat.

Behandling av centralstimulantiaabstinens

Amfetamininducerad psykos/intoxikation/agitation

Amfetamininducerad psykos förekommer vid missbruk av högre doser och efter längre tids missbruk.

  • Psykos kan dock uppstå även vid enstaka och låga doser [11]
  • Symtomen har karaktär av paranoid psykos med ångest och agitation. Kan likna schizofreni. Vanföreställningar och hallucinationer finns oftast. Desorientering saknas
  • Behandlingen syftar till att reversera agitation, psykossymtom och att ge sömn
  • De akuta symtomen försvinner efter ett par dagar och patienten tillfrisknar vanligen inom en vecka
  • Vid kvarstående symtom får samsjuklighet med till exempel schizofreni övervägas

 

Farmakologisk behandling vid amfetamininducerad psykos är i alla delar symtomatisk och klinisk erfarenhet tyder på att neuroleptika och bensodiazepiner förkortar förloppet [12].

Läkemedel som inte blockerar alfa-adrenerga receptorer

  • haloperidol: oral lösning 5-10 mg eller injektion haloperidol 5-10 mg intramuskulärt
  • olanzapin: tablett 20 mg, eller vid behov av snabb effekt injektion olanzapin 20 mg intramuskulärt
  • bensodiazepiner: diazepam för sömn, sedering 30-50 mg.

Vid bristande/utebliven effekt inom en timme eller om patienten vaknar kan ytterligare 5–10 mg haloperidol och 30–50 mg diazepam ges.

Intoxikation med lindriga psykiatriska symtom

Okomplicerad intoxikation behöver vanligen inte behandlas farmakologiskt men där tillståndet behöver hävas snabbare kan eliminationshastigheten ökas genom surgörning av urin. Surgörning kan göras med obuffrad askorbinsyra 10-12 g/dygn eller ammoniumklorid 10 g/dygn under de 2 första dygnen.

Vid kvarstående psykotiska symtom sänks dosen haloperidol till 1-2 mg per dygn och olanzapin till 10-15 mg per dygn.    

Vid lindrigare symtom behandlas sömnsvårigheter i första hand med icke beroendeframkallande läkemedel:

  • tablett Propavan 25 mg, 2 st eller Atarax 25 mg, 1-2 st
  • alternativt tablett Nitrazepam 5 mg, 2 st i några dygn

Vid oro

  • theralendroppar 40 mg/ml, 1-2 ml vid behov
  • alternativt tabl diazepam 5 mg,1 x 3 vid behov

I regel ska inte beroendeskapande medel förskrivas i öppen vård. 

Omvårdnadsaspekter

  • Patienten vistas på rummet så länge han/hon är påverkad
  • Kontroll av puls/blodtryck och temperatur
  • Rummet bör ha dämpad belysning men inte vara helt mörkt med tanke på realitetsprövning
  • Glöm inte mat och dryck, kolhydrater då centralstimulantia är aptitnedsättande viket ofta vid amfetaminpsykos leder till relativ hypoglykemi med risk för lättväckt irritabilitet och aggressivitet.

Behandling vid abstinens

Abstinensdysforin börjar vanligen omkring 5 timmar efter upphört intag av amfetamin och ännu snabbare med kokain, som har en halveringstid på en timme.

Farmakologisk behandling vid abstinens är i alla delar symtomatisk:

  • Sömnsvårigheter behandlas i första hand med icke beroendeframkallande läkemedel till exempel Theralendroppar 40 mg/ml, 1-2 ml, T Propavan 25 mg, 2 st eller Atarax 25 mg, 1-2 st
  • Om det inte hjälper ges T Nitrazepam 5 mg, 2 st i några dygn.

Tänk på

  • Suicidrisk
  • Kontroll av vätskeintag och eventuellt vätskebalans
  • Hygien och omvårdnad
  • Samtalsstöd för att klara abstinensens dysforiska fas
  • Successivt ökande fysisk aktivitet efter patientens förmåga
  • Motivationssamtal inför behandlingsplanering

Omvårdnadsaspekter

Kontroll av

  • puls/ blodtryck och temperatur
  • vätska
  • hygien

Patienten vistas på rummet så länge han/hon är påverkad för att minska yttre stimuli. Dock inte helt mörkt rum med tanke på realitetsprövningen.

Sömn är viktigt då centralstimulantias vakenhetshöjande effekt kan medföra sömndeprivation som kan bidra till psykossymtom.

Mat och dryck är viktigt, inte minst kolhydrater. Många patienter har genom aptitnedsättande effekt av centralstimulantia haft för lågt intag. Det kan även ha medfört en relativ hypoglykemi som kan bidra till lättväckt irritabilitet, aggressivitet. Betänk tiaminbrist.

Ge om möjligt patienten gott om utrymme utan att avdelningen släpper på kontrollen av situationen. Icke konfrontativt förhållningssätt. Hjälp och stöd att klara abstinensens dysforiska fas. Successivt ökande fysiska aktiviteter efter patientens förmåga. Motivationssamtal och behandlingsplanering.

Långsiktig behandlingsstrategi

  • Farmakologisk behandling
  • Psykologisk behandling av beroendeprocessen bland annat återfallsprevention (ÅP) med KBT-teknik
  • Behandlingsallians - MI med fokus på motivation och retention och medical management, se omvårdnadsdel

Underhållsbehandling vid beroende

Det finns ett begränsat vetenskapligt underlag för att Disulfiram vid kokainmissbruk och Naltrexon vid kokainberoende har kliniska effekter.

Farmakologisk behandling vid amfetamin och kokainberoende

Amfetaminberoende

Under 2000-talet har ett flertal randomiserade kliniska prövningar publicerats där man testat olika farmaka för återfallsprevention vid amfetaminberoende. Majoriteten av studierna har dock gett negativa resultat och följande preparatgrupper har visat sig sakna återfallspreventiv effekt: antidepressiva av SSRI-typ, antipsykotika och antiepileptika.

Lika nedslående resultat från stora studier har rapporterats för en rad andra läkemedel, exempelvis baklofen, modafinil, ondansetron och flumazenil.
Det är dock viktigt att betona att dessa läkemedel mycket väl kan vara till hjälp för enskilda amfetaminberoende patienter om de har behov av behandling för exempelvis depression, psykos eller epilepsi. Forskningen visar endast att de saknar effekt mot amfetaminberoendet i sig.

Det enda preparat där man sett en positiv behandlingseffekt i flera studier är opioidantagonisten naltrexon, som sedan 90-talet används kliniskt mot alkoholberoende. I en svensk studie fann man en signifikant minskning av antalet positiva urinprov vid behandling med naltrexon i tablettform i dosen 50 mg 1x1, jämfört med placebo. Optimal behandlingslängd är inte fastställd, men minst sex månader torde krävas för att en mer långsiktig beteendeförändring ska kunna etableras, så att patienten därefter kan klara sig utan läkemedel. Vid god effekt finns det dock ingen anledning att avsluta behandlingen tidigt - vid alkoholberoende är erfarenheten att naltrexon tolereras väl och behandlingen kan fortgå kontinuerligt över många års tid [13].

En mindre amerikansk studie har rapporterat liknande resultat. Nyligen har man i Ryssland studerat effekten av långverkande naltrexonimplantat till personer med samtidigt heroin- och amfetaminberoende och funnit en positiv effekt även i den gruppen. Behandling med implantat görs dock inte i Sverige. I USA används en intramuskulär depotberedning av naltrexon för behandling av alkohol- och heroinberoende. För närvarande pågår studier av depotnaltrexon för amfetaminberoende, men inte heller denna beredningsform finns ännu tillgänglig i Sverige.

För vissa övriga läkemedel är kunskapsläget ännu oklart, även om man sett positiva effekter i enstaka studier. Inget av dessa preparat kan därför rekommenderas för kliniskt bruk ännu. Bupropion hämmar återupptaget av noradrenalin och dopamin och används kliniskt som antidepressivum och för rökavvänjning. I två amerikanska studier har behandling lett till viss minskning av missbruket hos patienter med mindre intensiv amfetaminanvändning. För patienter med tyngre beroende har man dock inte sett någon positiv effekt. I en aktuell amerikansk studie minskade det antidepressiva medlet mirtazapin amfetaminanvändningen jämfört med placebo. Slutligen har två studier av de centralstimulerande medlen metylfenidat och dexamfetamin visat viss positiv effekt, medan två studier med lägre dos dexamfetamin inte visade någon effekt alls.

Kokainberoende

En lång rad psykofarmaka har undersökts utan att man kunnat påvisa någon övertygande återfallspreventiv effekt vid kokainberoende. Det finns därför fortfarande inga läkemedel godkända för denna indikation, vare sig i Europa eller i USA.

Det medel som idag får anses mest lovande är disulfiram, som sedan länge används kliniskt som spärrmedicinering vid alkoholberoende. I några studier har disulfiram visat sig minska risken för kokainåterfall, oberoende av dess påverkan på eventuell alkoholkonsumtion [14]. Mekanismen bakom disulfirams eventuella effekt vid kokainberoende är inte klarlagd, men tros ha att göra med påverkan på hjärnans dopaminomsättning genom viss hämning av enzymet dopamin betakarboxylas.

För att uppnå terapeutisk effekt vid kokainberoende tycks det krävas en daglig dos av disulfiram på minst 250 mg. Den viktigaste biverkan av disulfiram är den aversionsreaktion som uppstår vid alkoholintag. Patienten måste därför helt och hållet avstå från alkohol under behandlingen. En allvarlig men mycket sällsynt biverkan är leverskada, vilket gör att leverprover bör kontrolleras innan behandlingsstart och under pågående medicinering.

Psykologisk behandling

Psykologisk behandling vid amfetaminberoende

Det är framför allt två psykoterapeutiska metoder som utprövats på ett stringent vetenskapligt sätt för amfetaminberoende. Det ena är kognitiv beteendeterapi i form av manualbaserad återfallsprevention. Metoden, som är välbeprövad för en rad olika beroendetillstånd, har i flera studier visat sig ge minskat amfetaminmissbruk. Effekten är måttlig och tycks kvarstå åtminstone ett år efter avslutad behandling.

Den andra metoden är kontingensträning (på engelska contingency management). Principen är att på olika sätt förstärka önskvärda beteenden, exempelvis genom att belöna negativa urinprov. En vanlig variant har i amerikanska studier varit att för varje drogfritt urinprov lämna ut en lott, där patienten har möjlighet att vinna olika föremål eller presentkort. Om patienten presterar flera negativa prover i rad erhåller han eller hon fler lotter per gång. Kontingensträning har visat sig öka kvarstannandet i behandling för amfetaminberoende och leda till signifikant fler negativa urinprov. Denna typ av behandling har dock inte systematiskt prövats i Sverige.

Motiverande samtal (MI)

MI har inte på något stringent sätt utvärderats för amfetaminberoende patienter, även om de goda effekter som visats vid kokainberoende gör att metoden får anses lovande.

En rad andra metoder, exempelvis tolvstegsbehandling, psykodynamisk psykoterapi saknar dock vetenskapligt stöd och kan därför inte rekommenderas i vården av patienter med beroende av centralstimulantia.

Sammanfattningsvis har KBT-baserad återfallsprevention gott vetenskapligt stöd och med tanke på att metoden redan är etablerad i Sverige, är det ett rimligt förstahandsval vid psykosocial behandling av amfetaminberoende.

Psykologisk behandling vid kokainberoende

I likhet med amfetaminberoende, finns evidens för att kognitiv beteendeterapi, till exempel i form av manualbaserad återfallsprevention, och kontingensträning har måttlig effekt vid kokainberoende. Motiverande samtal (MI) har också visat sig öka kvarstannandet i behandling för kokainberoende [15].

Barn som närstående

Barn som närstående till patienter inom beroendevården
- Minderåriga barn i en familj där substansrelaterade problem förekommer behöver uppmärksammas om det finns en misstanke eller kännedom om att barnet far illa eller riskerar att fara illa. En anmälan ska då göras till socialnämnden/socialtjänsten enligt Socialtjänstlagen 14 kap. 1§ (SoL).
- Hälso- och sjukvården har skyldighet att beakta patienters närstående inklusive minderåriga barns behov av information, råd eller stöd avseende patientens sjukdom (HSL; PSL).
- Med minderåriga avses barn under 18 år.
- Med barn som närstående avses patienters biologiska barn, oavsett om patienten lever tillsammans med barnet eller inte. I gruppen minderåriga närstående ingår också minderåriga barn till en person som patienten varaktigt sammanbor med, liksom minderåriga syskon till en patient som fortfarande bor kvar i föräldrahemmet.

Anmälan om misstanke att ett barn far illa (enligt SoL 14 kap 1§)
Vid behandlarens oro för barnet eller misstanke om problem ska socialtjänsten alltid genast informeras.

Man är skyldig att anmäla även under en pågående utredning om man får kännedom om eller misstänker att förhållandena för barnet förändras.

Syfte

  • Att fullgöra 14 kap. 1§ SOL.
  • Erbjuda möjlighet till tidiga insatser i syfte att motverka en negativ utveckling för barnet
  • Skydda minderåriga barn och ge dem möjlighet till det stöd de behöver
  • Det är alltid den som känner till omständigheterna som har ett personligt ansvar för att en anmälan görs
  • Den som underlåter att anmäla kan dömas för tjänstefel
  • Anmälan bör göras skriftligt till socialtjänsten men kan i en akut situation göras muntligt som sedan följs upp skriftligt
  • Anmälan ska även dokumenteras i Take Care under beslutad rubrik
  • Dokumentera även som en journalanteckning
  • Dokumentera även i Take Care om anmälan görs av samlokaliserad socialtjänst

Hur gör man?

  • Anmälan bör ske skriftligt. Blankett för skriftlig anmälan finns i Take Care. Fyll i blanketten så fullständigt som du kan utifrån vikten av att uppmärksamma förekomst av minderåriga närstående
  • Det är alltid den som känner till omständigheterna som har ett personligt ansvar för att en anmälan görs
  • Den som underlåter att anmäla kan dömas för tjänstefel
  • Anmälan bör göras skriftligt till socialtjänsten men kan i en akut situation göras muntligt som sedan följs upp skriftligt
  • Anmälan ska även dokumenteras i Take Care under beslutad rubrik
  • Dokumentera även som en journalanteckning
  • Dokumentera även i Take Care om anmälan görs av samlokaliserad socialtjänst

Tecken på att barn kan fara illa
Beroende på barnets ålder, utvecklingsnivå och personlighet. kan vissa generella tecken uppmärksammas (Socialstyrelsen, 2013).

I allmänhet: Hög frånvaro från förskola/skola, tecken på att barn bevittnat eller upplevt våld, tecken på fysiskt våld exempelvis skador i mjukvävnader, skakvåld, misshandelsfrakturer, tecken på sexuella övergrepp så som fysiska synliga skador och brådmoget sexuellt intresse, bristande tandvård, bristande omsorgsförmåga hos föräldrar, exempelvis att föräldrarna avvisar, ignorerar, hotar eller kränker barnet

Spädbarn: Synliga fysiska skador, tillväxthämning, kontaktsvårigheter och passivitet

Förskolebarn: Synliga fysiska skador, tillväxthämning, utåtagerande eller passivitet, social omognad eller överdrivet ansvarstagande, dålig hygien, försenad språklig eller kognitiv utveckling, psykologiska reaktioner som ångest, nedstämdhet eller sömnsvårigheter.

Skolbarn: Synliga fysiska skador, dålig hygien, inlärningssvårigheter, problem med kamratkontakter.

Äldre barn och tonåringar: Hög skolfrånvaro, hög frånvaro från familjen, självskadebeteende, suicidalt beteende, eget missbruk.

Öppen vård
Vuxna patienter med substansrelaterade problem som möts i öppen vård tillfrågas om de har minderåriga biologiska barn eller varaktigt sammanbor med annans minderåriga barn. Lokala rutiner bör finnas för tillvägagångssätt och metoder för att göra en bedömning samt om barnets situation behöver meddelas socialtjänsten.

Heldygnsvård
Om närstående minderåriga barn finns i hemmet när en patient vårdas inom heldygnsvård ska socialtjänsten alltid genast informeras.

Utredning

  • Undersök om patienten har egna biologiska barn eller varaktigt sammanlever med annans minderåriga barn. Frågan bör ställas återkommande under en längre vårdkontakt då levnadsförhållanden kan komma att ändras
  • Dokumentera barn(en) och dess födelseår i journalen
  • Att ta upp frågan om barn kan upplevas som svårt för såväl hälso- och sjukvårdspersonal som för patienten. Därför är det viktigt att frågan ställs med omsorg om såväl barnet som patienten
  • Att använda en checklista kan vara till god hjälp vid kartläggning av barn och dess situation (HSN, 2012)
  • Att vara en tillräckligt god förälder och att inte skapa obehag eller skada sitt barn är ofta en stark motivation till förändring. Läs även här.

I behandlingskontakten
Samtal om föräldraskap bör ske i inledningen av en behandlingskontakt och kontinuerligt vid behov. Att ta upp frågor om föräldraskap kan även ge information om barns situation och upplevelser i familjen och barnens eventuella behov av stöd och skydd från samhället. Såväl frågor av praktisk natur så som ekonomi, måltider, läggning som psykologiska problem till exempel skuldkänslor, oro är viktiga att ta upp i kontakten.

KVÅ-koder

  • DU055 - Samtal med vuxen patient om minderårigs behov och möjlighet till stöd
  • DU056 - Samtal med vuxen patient och berörd minderårig om barnets situation och behov
  • GD001 - Anmälan till socialtjänsten görs med ”Anmälan enligt lag”

Behandling/insatser för minderåriga barn till patienter med substansrelaterade problem

Behandling ska inte ges på samma enhet som där den vuxne vårdas. Vid behov av utredning eller behandling ska familjen hänvisas till hälso- och sjukvården för barn och unga eller till socialtjänsten eller idéburna organisationer.

Exempelvis Al-Anon

Ersta vändpunkten

Frälsningsarmén

Maskrosbarn

Stiftelsen Trygga Barnen

Stadsmissionen

Läs mer om Barn som närstående till patienter inom beroendevården.

Uppföljning

Upp

Behandlingen förutsätter en regelbunden och långvarig kontakt, helst med samma behandlare, så att en behandlingsallians kan byggas upp.

I uppföljningen ingår dessutom behandlingskontroll vad gäller medicinering, återfallsdetektion samt psykologiska och socialpedagogiska insatser.
Gemensam, samordnad, individuell plan upprättas (SIP), se omvårdnadsdelen.
Urinprov tas under övervakning, frekvensen bestäms utifrån patientens kliniska status och drog.

Centralstimulantia och kokain har kortare halveringstid än opiater och cannabis, vilket kräver tätare återbesök i återfallspreventivt syfte.

Komplikationer

Upp

Psykiska komplikationer

  • depression med suicid
  • PTSD
  • förlängda psykossymtom
  • neurokognitiv nedsättning
  • alkohol- och tablettmissbruk/beroende

Livsstilsrelaterade komplikationer

  • dålig nutrition, hygien och tandstatus
  • nikotinberoende
  • våld och olycksfall, hemlöshet, ekonomisk utslagning (fattigdom)
  • samsjukligheten i psykiska sjukdomar kan förvärras under pågående missbruk, dels utifrån nytillkomna trauman, och dels utifrån obehandlad psykisk sjukdom
  • kriminalitet

Somatiska komplikationer till centralstimulantiaberoende

  • virusinfektioner som hiv, hepatit B, hepatit C
  • bakteriella infektioner som abscesser, endokardit med risk för hjärtklaffsinsufficiens, sepsis.
  • hjärnblödning till följd av förhöjt blodtryck under påverkan
  • ischemisk stroke
  • hjärtinfarkt framförallt vid höga doser kokain
  • serotonergt syndrom
  • slemhinneskador i näsa, nässeptumdefekt av kokain
  • gravt försämrad tandstatus till följd av muntorrhet och bruxism
  • viktnedgång
  • injektion kan medföra hepatiter, hiv, sepsis och endokardit (10-20 procents dödlighet)
  • kronisk hepatit B och hepatit C kan leda till cirros och levercancer.

Det finns effektivt vaccin mot hepatit B som ges vid tre doseringstillfällen. Detta bör erbjudas i så stor utsträckning som möjligt i all kontakt med injicerande narkomaner.

Juridik

Upp

LPT

Vårdintyg § 4 Lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård 

Uppfyllelse av kriterium 1: ”Allvarlig psykisk störning”.

Centralstimulantiapåverkan i sig gör inte att allvarlig psykisk störning föreligger. Dock kan vid amfetamin- eller kokainintoxikation så allvarliga psykotiska symtom uppträda eller under abstinensfasen så svår depression med stor suicidrisk finnas att kriteriet blir uppfyllt.

Uppfyllelse av kriterium 2: ”Oundgängligt behov av kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård.”

Kriteriet uppfylls aldrig av missbruket/ beroendet i sig. Patientens vårdbehov skall enligt lagens förarbeten vara sådant att det framstår som nödvändigt att intagning sker på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård. Det kan då gälla fara för liv, allvarligt försämrad hälsa och avsaknad av annat stöd och andra alternativ till vård.

Uppfyllelse av kriterium 3: ”Inställning till erbjuden vård”, det vill säga om patienten accepterar att ta emot vård och behandling, eller inte kan fatta grundat ställningstagande till det.

Patienten kan vara så svårt påverkad av psykotiska symtom att kriteriet blir uppfyllt men kan trots dålig sjukdomsinsikt ibland ändå känna så stark sjukdomskänsla att han/hon accepterar vård varvid bedömning av förmåga att fatta grundat ställningstagande aktualiseras.

Lag om vård av missbrukare i vissa fall (LVM)

För att tvångsvård ska kunna komma i fråga krävs att missbrukaren är i behov av vård och att vårdbehovet inte kan tillgodoses på frivillig väg samt att personen i fråga till följd av sitt missbruk

  • utsätter sin fysiska eller psykiska hälsa för allvarlig fara
  • löper en uppenbar risk att förstöra sitt liv
  • kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon närstående

Vårdinsatserna skall syfta till att stödja och motivera den intagne att så snart som möjligt pröva vård i annan form utanför institutionen. Tvångsvården skall upphöra när den inte längre behövs och allra senast när den har pågått i sex månader. Lagen är tänkt att användas i allvarliga situationer och med restriktivitet. Det saknas evidens för att tvångsvård vid drogberoende är effektivt på längre sikt. Det är således inte visat att sådan vård minskar dödlighet eller förbättrar prognosen. Den kan dock i situationen vara livräddande.

Kvalitetsindikatorer

Upp
  • Genomförd Basutredning
  • Läkarbesök inom två veckor efter första kontakt med mottagning
  • Diagnos inom två veckor efter första läkarbesök
  • Retention i behandling
  • Vårdplan
  • Dödlighet
  • Registrering i SBR
  • Antal akutbesök efter första besök
  • Virusprovtagning, hiv/hepatit

Referenser

Upp

1. Bättre insatser vid missbruk och beroende SOU 2011:35. http://www.regeringen.se/sb/d/14017/a/167105

2. Levnadsvanor 2010. Statens folkhälsoinstitut (2010:13) http://www.fhi.se/Documents/Statistikuppfoljning/Folkhalsoenkaten/Resultat%202010/Levnadsvanor-l%C3%A4gesrapport- 2010.pdf

3. Fridell M, Hesse M, Jaeger MM, Kühlhorn E. Antisocial personality disorder as a predictor of criminal behaviour in a longitudinal study of a cohort of abusers of several classes of drugs: relation to type of substance and type of crime.. Addict Behav. 2008 Jun;33(6):799-811 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18258375

4. Hemlöshet och utestängning från bostadsmarknaden 2011 – omfattning och karaktär, Socialstyrelsen 2011. http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2011/2011-12-8

5. Håkansson A. Overdoses, suicidal behavior and clinical characteristics in heavy drug users. Studies in the Criminal Justice System. Clinical Alcohol Research Lund University 2009. http://lup.lub.lu.se/luur/download?func=downloadFile&recordOId=1275688&fileO Id=1275689

6. Levin FR. Diagnosing attention-deficit/hyperactivity disorder in patients with substance use disorders. J Clin Psychiatry. 2007; 68(suppl 11):9-14. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18307376

7. Klassen L J. Comorbid attention deficit/hyperactivity disorder and substance use disorder: treatment considerations. Curr Drug Abuse Rev. 2012 Sep; 5(3):190-8. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22571450

8. Murthy P, Chand P. Treatment of dual diagnosis disorders. Curr Opin Psychiatry. 2012 May;25(3):194-200. doi: 10.1097/YCO.0b013e328351a3e0. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22395768

9. Paulus, M. P., Hozack, N. E., Zauscher, B. E., et al. Behavioral and functional neuroimaging evidence for prefrontal dysfunction in methamphetamine-dependent subjects. Neuropsychopharmacology. 2002 Jan;26(1):53-63. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11751032

10. McCann UD, Kuwabara H, Kumar A, et al. Persistent cognitive and dopamine transporter deficits in abstinent methamphetamine users. Synapse. 2008 Feb;62(2):91- 100. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17992686

11. Angrist, B.M. & Gershon, S. The phenomenology of experimentally induced amphetamine psychosis – preliminary observations. Biological Psychiatry. 1970 Apr;2(2):95-107. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5459137

12. Espelin DE, Done AK (1968). Amphetamine poisoning, effectiveness of chlorpromazine. N Engl J Med 278:1361-5 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5650165

13. Tiihonen J, Krupitsky E, Verbitskaya E, Blokhina E, Mamontova O, Föhr J, Tuomola P, Kuoppasalmi K, Kiviniemi V, Zwartau E. Naltrexone Implant for the Treatment of Polydrug Dependence: A Randomized Controlled Trial; American Journal of Psychiatry (Feb 2012) /Am J Psychiatry. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22764364

14. Pani PP, Trogu E, Vacca R, Amato L, Vecchi S, Davoli M. Disulfiram for the treatment of cocaine dependence. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jan 20; http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20091613

15. A) Huber, A.; Ling, W, Shoptaw, S, Gulati, V.; Brethen, P. Rawson, R. Integrating treatments for methamphetamine abuse: A psychosocial perspective. Journal of Addictive Diseases 16(4):41-50, 1997. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9328808

B) Rawson, R., et al. An intensive outpatient approach for cocaine abuse: The Matrix model. Journal of Substance Abuse Treatment 12(2):117-127, 1995. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7623389

C) Rawson, R.A., et al. A comparison of contingency management and cognitivebehavioral approaches during methadone maintenance treatment for cocaine dependence. Archives of General Psychiatry 59(9):817-824, 2002. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12215081

Om dokumentet: Missbruk/beroende av centralstimulantia

Författare:
Lars Blomström, Medicinsk chef Capio Maria; Joar Guterstam, ST-läkare, Doktorand, Karolinska Institutet; Nitya Jayaram-Lindström, Forskarassistent, Med Dr. Barn som närstående författad av Christina Scheffel Birath, Med. dr., Leg psykolog, Beroendecentrum Stockholm.
Granskat av:
Johan Franck, verksamhetschef, professor, Beroendecentrum Stockholm, Stockholms medicinska råd och sakkunniga i Psykiatrirådet i SLL
Läkemedelsdelarna granskade av:
Expertrådet för psykiatriska sjukdomar i Stockholms läns läkemedelskommitté
Publicerat:
Februari 2014