Missbruk/beroende av opiater

Vårdnivå/remiss

Upp
  • Missbruk och beroende av opiater är allvarliga sjukdomstillstånd som bör behandlas inom beroendevården
  • Vid opiatmissbruk sköts behandlingen av lokal beroendevård och socialtjänst i samverkan. För opiatberoende se nästa punkt
  • Vid opiatberoende erbjuds läkemedelsassisterad behandling (LAB), även kallad läkemedelsassisterad rehabilitering (LARO)  vid Beroendecentrum Stockholm och Capio Maria AB. Remiss avseende utredning och bedömning kan skickas av vårdgrannar inom hälso- och sjukvården. Patienten kan även söka själv direkt hos vårdgivarna, via socialtjänsten eller via kriminalvården
  • Ungdomar under 20 år erbjuds behandling på Maria Ungdom eller på Mini-Marior

Symtom/kriterier

Upp

Allmänt

Opiater och opioider binder sig till opiatreceptorerna i hjärnan och i andra organ. Exempel på opiater är morfin, heroin och kodein. Opioider är preparat med en annan molekylstruktur men med effekt på opiatreceptorn exempelvis oxycontin,tramadol, ketobemidon. Morfin används i stor utsträckning inom sjukvården som smärtstillande medel. De preparat som har snabb anslagstid och kort halveringstid, till exempel heroin, ger en snabb ruseffekt och ett stresspåslag för kroppen bland annat genom påverkan av HPA-axeln. Alla preparat ur gruppen opiater och opioider kan missbrukas och ge upphov till beroende.

Exempel på långverkande preparat är metadon och buprenorfin. I tillräcklig dos blockerar dessa effekter av andra opiater och minskar sug och abstinens. Preparaten används därför framgångsrikt vid behandling av opiatberoende.

Missbruk och beroende av opiater

Missbruk och beroende är två begrepp som används för att beskriva sjukdomsbilden och allvarlighetsgraden vid användning av beroendeframkallande substanser. Missbruk definieras främst av sociala kriterier medan beroende är ett allvarligare tillstånd där även toleransutveckling och abstinenssymtom ingår i sjukdomsbilden.

Om en person missbrukar opiater kan en beroendeutveckling ske. Personen följer då det man brukar kalla för en ”missbrukskarriär” som innefattar fyra olika faser:

  1. Experimentell fas - testar drogen
  2. Rekreationsfas - tar drogen vid upprepade tillfällen till exempel när man festar
  3. Adaptionsfas - regelbunden användning av drogen
  4. Kompulsiv fas - kännetecknas av injektionsmissbruk eller så gott som daglig användning av drogen

Symtom

Kliniska markörer vid påverkan av opiater:

Kroppsliga symtom

  • Sammandragna små pupiller (knappnålsstora)
  • Stirrande blick
  • Hängande ögonlock
  • Sluddrande tal och långsam motorik
  • Svårigheter att stå på benen (kraftig ihopsjunkenhet)
  • Illamående och kräkningar
  • Långsam puls och sänkt blodtryck
  • Andningsdepression – kan leda till andningsförlamning som är livshotande

Psykiska symtom

  • Eufori med kraftigt lyckorus och välbefinnande
  • Bedövning - nedsatt smärtkänslighet
  • Känsla av inkapsling och oberörbarhet
  • Försämrad tids- och avståndsbedömning
  • Likgiltighet eller sömnighet - vid kraftig påverkan medvetslöshet
  • Kontaktsvårigheter

Opiatmissbruk och opiatberoende medför allvarliga livsstilsproblem med ökad risk för dödlighet, smittspridning, hemlöshet, kriminalitet, somatiska och psykiatriska komplikationer.

Missbruk och beroende av opiater förekommer även hos patienter med värk- och smärtproblematik. Se vårdprogrammet läkemedelsberoende.

Klassificering och koder

För diagnostik inom hälso- och sjukvården används ICD-10. DSM-IV är dominerande inom professionen. Definitionen av beroende är lika i båda systemen medan det finns skillnader vad gäller missbruk/skadligt bruk.

Missbruk enligt DSM-IV (ICD-10 kod F 11.1 för opiatmissbruk)
För att missbruk ska föreligga enligt DSM-IV räcker det med att ett av följande 4 kriterier uppfyllts under ett års tid och på ett sådant sätt att kliniskt signifikant funktionsnedsättning eller lidande uppkommit:

  1. Upprepad användning av opiater som har lett till att individen misslyckats med att fullgöra sina skyldigheter på arbetet, i skolan eller i hemmet (t.ex. upprepad frånvaro från skola eller arbete, vanskötsel av hem och/eller barn).
  2. Upprepad användning av opiater i riskfyllda situationer där det medfört betydande risker för fysisk skada (t.ex. vid bilkörning eller i arbetslivet).
  3. Upprepade kontakter med rättsväsendet som följd av opatintaget.
  4. Fortsatt opiatbruk trots ständiga och återkommande problem av social eller mellanmänsklig natur.

Beroende enligt ICD-10 F 11.2

  1. Stark längtan efter opiater
  2. Svårighet att kontrollera intaget
  3. Fortsatt användning trots skadliga effekter
  4. Prioritering av opiatanvändning högre än andra aktiviteter och förpliktelser
  5. Ökad tolerans
  6. Abstinensbesvär

Beroende enligt DSM-IV (ICD-10 kod F 11.2 för opiatberoende)
Enligt DSM-IV definieras opiatberoende när en substans har en betydande roll i en individens liv och leder till en kliniskt signifikant funktionsnedsättning eller lidande, vilken tar sig uttryck i minst tre av följande kriterier under loppet av en och samma tolvmånadersperiod (något sammanfattat):

  1. Toleransutveckling (ökad mängd opiater för samma rus eller minskat rus vid samma mängd).
  2. Abstinens när opiatbruket upphör eller bruk av opiater för att minska abstinens.
  3. Opiater intas i större mängd eller under längre tid än vad som avsågs.
  4. Det finns en varaktig önskan om eller misslyckade försök att minska intaget.
  5. Betydande del av tiden ägnas åt att skaffa och konsumera opiater eller hämta sig från opiatbrukets konsekvenser.
  6. Viktiga sociala, yrkes- eller fritidsaktiviteter minskas på grund av opiatbruket.
  7. Fortsatt användning trots kroppsliga eller psykiska skador.

Opiatabstinens (ICD-10 kod F 11.3)
I DSM-IV anges vilka specifika symtom som intoxikation respektive abstinens ger för olika substanser. När en person har upphört med eller minskat ett långvarigt och intensivt bruk av opiater behöver minst 3 av följande symtom ha utvecklats inom loppet av ett par minuter till högst några få dygn:

  1. Dysforisk sinnesstämning
  2. Illamående eller kräkningar
  3. Muskelvärk
  4. Ökat tårflöde eller rinnande näsa
  5. Vidgade pupiller, gåshud eller svettning
  6. Diarré
  7. Gäspningar
  8. Feber
  9. Sömnsvårigheter

Opiatintoxikation DSM-IV (ICD-10 kod F 11.00)

A. Personen har nyligen intagit något opiat

B. Kliniskt signifikanta och maladaptiva förändringar av beteende eller psyke (t.ex. inledande eufori som följs av apati, dysfori, psykomotorisk agitation eller hämning, försämrat omdöme, social eller yrkesmässig nedsättning) som utvecklas under eller kort efter opiatbruket.

C. Små pupiller (eller vidgade pupiller på grund av anoxi vid en kraftig överdos) och minst ett av följande tecken har utvecklats under eller kort efter opiatbruket:

  1. Dåsighet eller koma
  2. Sluddrigt tal
  3. Minnesstörning eller försämrad uppmärksamhet

D. Symtomen beror på inte på somatisk sjukdom/skada och förklaras inte bättre med någon annan psykisk störning.

Epidemiologi

Upp

En kartläggning år 1998 visade att opiater, företrädesvis heroin, var den näst vanligaste huvuddrogen hos tunga narkotikamissbrukare med en andel av 28 procent. Hos befolkningen i stort var det samma år 0.15 procent som missbrukade heroin.

Inom den specialiserade beroendevården i Stockholms län hade 538 personer opiatdiagnos (F11) som huvuddiagnos i sluten vård 2012. För öppen vård var det 2 167 personer. För sluten vård och/eller öppen vård var det 2 224 personer.

Dödligheten hos opiatberoende är kraftigt förhöjd i förhållande till normalbefolkningen, risken är mellan 20- 60 gånger högre. Överdos är den främsta och allvarligaste komplikationen vid opiatberoende och leder ofta till döden.

Opiatberoende för med sig livsstilsrelaterade problem som dålig nutrition, bristande hygien, dålig tandstatus, hemlöshet, våldsrelaterade problem, olycksfall, kriminalitet och ekonomisk utslagning.

Infektionssjukdomar

Injektionsmissbruk ökar risken för somatiska tillstånd som infektionssjukdomar, endokardit och sepsis:

  • Prevalensen för hiv-smitta bland injektionsmissbrukare är cirka 5 procent.
  • Cirka 80 procent av injektionsmissbrukare som har kontakt med beroendevården eller som sitter häktade har exponerats för hepatit C.
  • I Sverige rapporteras 50-100 nya fall av hepatit B årligen bland de personer som injicerar narkotika.
  • Kronisk hepatit B och hepatit C kan leda till levercirros och levercancer.

Läs mer i missbruksutredningen

Riskfaktorer

Upp

Det finns ett flertal riskfaktorer för att en person ska utveckla ett opiatmissbruk eller beroende. De vanligast förekommande är:

  • Hereditet: missbruk och beroende inom familjen
  • Miljöpåverkan: riskfaktorer i familjen, i kamratgruppen, i skolan, i närmiljön och i Sverige som nation. Viktigt att understryka att dessa områden också kan utgöra skyddsfaktorer
  • Tidig missbruksdebut: narkotikadebut vid ung ålder ökar risken för att utveckla ett missbruk och beroende
  • Psykisk sjukdom: alla typer av psykisk ohälsa ökar risken för missbruk och beroende

Differentialdiagnos

Upp

Det är viktigt att utesluta:

  • andra substanser än opiater både i akut fas samt vid diagnostik inför behandlingsplanering. Detta verifieras med U-tox
  • somatisk sjukdom/skada
  • annan psykisk störning

Samsjuklighet

Upp

Samsjukligheten är hög och ska därför alltid beaktas. De vanligaste diagnoserna är:

  • ångesttillstånd
  • affektiva syndrom
  • personlighetsstörningar [1].

Behandling och andra insatser för personer med samsjuklighet behöver ske samtidigt och integrerat. Risken för återfall ökar hos personer med beroende om de inte får behandling för sina psykiatriska tillstånd. Alla studier understryker att andra psykiska störningar utöver beroendediagnosen bör behandlas parallellt med missbruket för att nå en framgångsrik behandling.

Det finns relativt få stora studier som undersökt samsjukligheten hos opiatberoende patienter med pågående läkemedelsassisterad behandling. De resultat som finns att tillgå visar dock att prevalensen för samsjukligheten hos patientgruppen är mycket hög. Resultat visar att 75-85 procent av patienterna inskrivna vid ett metadonprogram har en psykiatrisk samsjuklighet.

Personlighetsstörningar har kunnat påvisas hos 45-65 procent där den vanligaste är antisocial personlighetsstörning. De vanligaste förekommande axel-I-diagnoserna är affektiva syndrom och ångestrelaterade störningar [2, 3, 4]. Neuropsykiatriska funktionshinder har också visat hög prevalens där 35 procent har uppfyllt kriterier för ADHD i barndomen och 25 procent i vuxen ålder [5].

Vid opiatberoende är även andra substansberoenden såsom alkohol-, cannabis-, centralstimulantia- och bensodiazepinberoende vanligt förekommande.

Då samsjukligheten är hög är det viktigt att patienterna erbjuds en noggrann psykiatrisk utredning. Utifrån utredningens resultat planeras behandlingsinsatser som både riktar sig mot beroendesjukdomen och motandra psykiatriska tillstånd. Farmakologisk behandling bör erbjudas parallellt med psykologisk behandling för att uppnå bäst resultat.

Utredning

Upp

När en patient aktualiserats inom beroendevården genomförs en grundlig utredning för att avgöra om det föreligger missbruk eller beroende. Man gör alltid en psykiatrisk bedömning gällande samsjuklighet. Utredningen ska präglas av en helhetssyn på patientens livssituation. Den initiala utredningen innan man inleder behandlingen bör omfatta:

  • Typ av droger som missbrukats, i vilken omfattning samt svårighetsgraden av missbruk/beroende
  • Psykosocial funktion och utveckling: hereditet, uppväxt, familj, skolgång, utbildning, arbete/sysselsättning, kriminalitet, socialt nätverk, tidigare behandlingsinsatser, ekonomi och boende
  • U-toxscreening avseende narkotika och alkohol i urin (U-tox)
  • Psykiatrisk bedömning. Alla patienter ska genomgå en basutredning inom beroendevård.
  • Somatisk utredning och undersökning (inklusive tandstatus, auskultation hjärta. ASAT, ALAT, GT, hiv, hepatit). Vid positiv hepatit C utreds om tillståndet är aktivt, se infektionssjukdomar.

Riskbedömning

Upp

Suicidriskbedömning
Suicidriskbedömning ska göras vid all kontakt med patientgruppen. Följande faktorer är att beakta särskilt:

  • Pågående missbruk
  • Psykiatrisk samsjuklighet
  • Manligt kön
  • Tidigare suicidförsök
  • Otrygg social situation (ekonomi, boende, bristande socialt nätverk eller nylig förlust av relation).

Våldsriskbedömning
Våldsrisken är hög hos den aktuella patientgruppen och våldsriskbedömningen är komplex. För strukturerad våldsriskbedömning använd V-RISK-10.

Följande faktorer ska särskilt beaktas:

  • Pågående missbruk
  • Våld i anamnesen
  • Antisocial personlighetsstörning
  • Paranoida symtom

Behandling/insatser

Upp

Allmänt

Behandlingsinsatserna skiljer sig utifrån om det rör sig om intoxikation, abstinens, missbruk eller beroende.  Då de nämnda tillstånden är av synnerligen allvarlig medicinsk karaktär, ska vården vara lättillgänglig. Behandling vid intoxikation och i viss mån abstinens är av mer akut karaktär än den vid missbruk och beroende. De sistnämnda kräver mer långsiktiga insatser oftast i samverkan med vårdgrannar samt med socialtjänst och kriminalvård. Vid beroende är behandlingen ofta livslång.

Vårdplan

Centralt för patientens behandling är vårdplanen som upprättas i samråd med patienten och i förekommande fall samverkanspartners som står för insatser nödvändiga för patientens rehabilitering. Vårdplanen bör innehålla samtliga behandlingsinsatser, formerna för uppföljning samt en krisplan. Vårdplanen revideras vid behov och följs upp minst var sjätte månad.

Behandling vid intoxikation

Risken för överdosering av heroin är stor bland intravenösa missbrukare och är en vanlig dödsorsak. Detta gäller särskilt efter en tids drogfrihet. Toleransen har då normaliserats och andningsuppehåll och död kan inträffa efter jämförelsevis små doser. Risken är även förhöjd när heroin intas samtidigt med andra substanser till exempel bensodiazepiner.

Vid misstanke om överdos

  • 0,4 mg av antidoten naloxon (Narcanti) ges om möjligt sc i första hand och därefter intravenöst
  • Injektionen kan upprepas 2-3 gånger med 2 minuters intervall
  • Man kan även lägga till en intramuskulär injektion för en längre duration
  • Om andningsdepressionen då inte hävs finns sannolikt en annan bakomliggande förklaring till exempel blandintoxikation eller somatiskt tillstånd som skallskada eller infektion
  • Halveringstiden för naloxon är kortare än för morfin (den aktiva metaboliten av heroin), varför tillförsel av antidoten kan behöva upprepas
  • Då heroineffekten reverseras omedelbart vid naloxontillförsel kan patienten uppleva obehaglig abstinens eventuellt med aggressivitet som följd.

Behandling vid abstinens

  • Abstinensbesvären är avhängiga av de olika opiatpreparatens farmakologiska egenskaper
  • Opiatabstinensen är plågsam, men oftast ofarlig
  • Svår till måttlig opiatabstinens behandlas med korstoleranta medel som till exempel buprenorfin i nedtrappningsschema
  • Lindrig abstinens kan behandlas symtomatiskt med till exempel klonidin (Catapresan) och antiemetika.

Behandling vid opiatmissbruk och beroende

Behandling vid opiatmissbruk

  • Behandlingen fokuseras på psykosociala insatser som återfallsprevention (ÅP) och motiverande samtal (MI)
  • Fokus är att häva missbruket och att hämma beroendeutveckling
  • Behandling med Naltrexon kan användas för att uppnå en blockadeffekt, dock är effektutfallet måttligt
  • Läkemedelsassisterad behandling är ej indicerat eller tillåtet vid opiatmissbruk eller opioidberoende.

Behandling vid opiatberoende

  • Läkemedelsassisterad behandling (LAB) även kallad läkemedelsassisterad rehabilitering (LARO) vid opiatberoende har ett starkt vetenskapligt stöd
  • Den farmakologiska behandlingen bör ges i ett högstrukturerat program där det finns tillgång till psykologisk behandling och sociala insatser utförda av professionella behandlare som utgör ett multikompetent team
  • Insatserna ska ges integrerat och fastställas i en gemensam vårdplan som upprättas i samråd med patienten och vårdgrannar
  • Behandlingen är i de flesta fall långvarig och ibland livslång vilket gör att insatserna ska präglas av långsiktighet och ställer speciella krav på behandlarnas förmåga att bygga och upprätthålla en god behandlingsallians med patienten.

LAB vid opiatberoende regleras av Socialstyrelsens föreskrifter SoSFS 2009:27. Där framgår bland annat vilka kriterier patienten ska uppfylla för att erbjudas behandling, vilka som får bedriva vård samt hur den ska bedrivas.

LAB får ges till den som fyllt 20 år och som har minst ett års dokumenterat opiatberoende bakom sig. Om synnerliga skäl föreligger kan LAB erbjudas den som ännu inte fyllt 20 år. Detta gäller till exempel om opiatmissbruket startade vid mycket ung ålder eller om andra behandlingsinsatser misslyckats.

Behandlingen får endast inledas av läkare med specialistkompetens i psykiatri verksam vid en enhet som erbjuder LAB.

Läkemedelsbehandling

Behandlingsstart

  • Patienten ska avgiftas inför behandlingsstart
  • Avgiftning kan ske i öppen vård eller i sluten vård beroende på patientens individuella situation
  • Behandling med metadon, buprenorfin och kombinationspreparat buprenorfin/naloxon kan påbörjas så snart patienten uppvisar rena u-toxprover
  • I samband med behandlingsstart skall provtagning avseende hepatit och HIV erbjudas.

Klinisk farmakologi

Metadon

Metadon är en ren opiatantagonist. Halveringstiden vid jämvikt varierar mellan 24-36 timmar, vilket gör att ”steady state” uppnås först 4-5 dagar efter varje given dos. Detta måste beaktas vid inställning och dosjusteringar.

Då metadon metaboliseras i levern av flera cytokrom P450-enzymer finns risk för interaktion med preparat som ofta används inom psykiatrin och beroendevården. Bland annat kan SSRI-preparat öka koncentrationen metadon, medan flera antiretrovirala medel samt några antiepileptika (bland annat Karbamazepin) kan sänka koncentrationen och medföra behov av dosökning.

Opiatantagonisterna (blad annat naloxon och naltrexon) är liksom partiella agonister (buprenorfin) kontraindicerade vid samtidig metadonbehandling då de kan utlösa abstinens.

Buprenorfin

Buprenorfin är en partiell agonist som binder sig till bland annat my-receptorn vilket innebär att en dosökning över en viss nivå ej ger ökad effekt eller ökad risk för intoxikation. Denna så kallade ”takeffekt” är individuell men ligger för de flesta patienter mellan 16-24 mg.

Buprenorfin administreras sublingualt på grund av betydande första passageeffekt. Preparatet har en stark bidning till my-receptorn vilket tillsammans med den långa elimineringsfasen ger en lång effektduration. Doseringen är oftast 1 gång per dygn men kan på grund av ovanstående glesas ut till åtminstone vartannat dygn.

Då buprenorfin vid intravenös injektion ger ruseffekt har det framtagits ett kombinationspreparat där naloxon är tillsatt i proportionerna 1 till 4. Vid sublingual administrering är upptaget av naloxon försumbart. Vid intravenös administrering utlöses däremot abstinens hos opiatberoende individer.

Val av preparat för behandling grundar sig på

  • uppgifter kring patientens duration i beroende, funktionsnivå och sociala situation
  • hur patienten fungerat vid tidigare behandlingsförsök med läkemedelsassisterad behandling
  • eventuella psykiatriska och somatiska diagnoser

Preparaten har olika biverkningsprofiler och det finns en klinisk erfarenhet som tyder på att metadon är mer lämpat för patienter med en lång anamnes av opiatberoende. I praktiken har dock buprenorfin kommit att bli förstahandsmedlet, inte minst därför att det har en lägre toxicitet än metadon och har lindrigare utsättningssymtom. Vid nyinställningar bör buprenorfin i kombination med naloxon vara förstahandsvalet.

Allergiska reaktioner är inte vanliga men kan förekomma och byte till rent buprenorfin bör då övervägas. Om patienten sviktar i behandlingen med buprenorfin ska man vara lyhörd och överväga preparatbyte till metadon eller vice versa

Upptrappning av metadon

  • Det är lämpligt att de första metadondoserna ges när patienten är inlagd för sluten vård
  • Rekommenderad startdos är 20 mg metadon/dygn under sju dygn
  • Därefter höjs dosen var sjunde dag med 10 mg enligt följande: 30 mg dag 8, 40 mg dag 15, 50 mg dag 22, 60 mg dag 29 och slutligen sista steget i grundinställningen 70 mg från och med dag 36

Individuella variationer kan vara nödvändiga. Metadonet ges peroralt som flytande engångsdos under övervakning.

Vanliga biverkningar under metadonbehandling

  • Sedering. Om den inte kan relateras till sidomissbruk skall metadondosen minskas
  • Ökad svettning
  • Viktuppgång (kan vara dosrelaterad och minskning av dosen kan övervägas)
  • Sekundär hypogonadism. Manliga patienter upplever minskad libido, trötthet och initiativlöshet. Bör uppmärksammas och remiss till androlog bör utfärdas
  • EKG-förändring: förlängd QT-tid. EKG-undersökning rekommenderas vid doser över 100 mg per dygn

Dosjustering av metadon

Efter en månad på grunddosen 70 mg gör läkare och patient en bedömning av behandlingseffekten och tar då ställning till en eventuell dosjustering. Ställningstagandet ska basera sig på en samlad klinisk bedömning. Vid doser över 80 mg metadon/dygn kan den kliniska bedömningen kompletteras med plasmakoncentration (dalvärde). Serumkoncentrationen av metadon bör ligga på 400 ng/ml eller strax över. Höjningarna av metadon ska ske stegvis om 10 mg med en mellanliggande period om minst en månad innan man tar ställning till en ny dosjustering.

Vid doser över 100 mg metadon/dygn samt vid kombinationsbehandling med andra läkemedel till exempel vissa neuroleptika bör vilo-EKG tas med särskilt beaktande av QTc-tid. Övervägs ytterligare doshöjningar bör man inför varje ställningstagande ta ett nytt EKG. Förlängd QTc-tid signalerar risk för ventrikelflimmer med åtföljande plötslig död.

Kom ihåg att doseringen av metadon bör vara individuell. Det finns stora individuella variationer när det gäller nedbrytningen av metadon, vilket påverkar vilken dos som ger önskad klinisk effekt.

Upptrappning av buprenorfin

Något generellt upptrappningsschema finns inte för buprenorfin utan en individuell bedömning görs. Hänsyn tas till missbrukets duration och omfattning samt om upptrappningen sker i öppen- eller slutenvård. Man bör ej eftersträva maxdos, vilket är 32 mg/dygn. Den kliniska erfarenheten från hela landet är att majoriteten av patienterna får god effekt av buprenorfin i dosintervallet 12 till 24 mg. Upptrappningen bör generellt starta på 4 mg buprenorfin/dag.

Vanliga biverkningar under buprenorfinbehandling

  • Ökad svettning
  • Mardrömmar
  • Hudbesvär med infektioner, klåda och sår
  • Leverpåverkan
  • Hög ångestnivå
  • Viktnedgång
  • Sedering. Om den inte kan relateras till sidomissbruk skall dosen minskas

Byte av preparat

Byte från buprenorfin/Suboxone till metadon

  • Patienten tar halva ordinarie buprenorfindos på morgonen dag 1
  • Patienten besöker åter mottagningen dag 2 och får då ej ha intagit buprenorfin inom de senaste 24 timmarna
  • Provtagning med urinsticka sker för att utesluta intag av andra narkotiska medel
  • Därefter intar patienten sin första metadondos under övervakning. Startdosen är 20-40 mg. Se ovan vad gäller fortsatt upptrappning av metadon

Byte från metadon till buprenorfin/Suboxone

  • Kan ske på indikationen biverkningar enligt ovan eller otillräcklig klinisk effekt
  • Lämpligt är att man successivt reducerar metadondosen till 20-40mg /dygn
  • Efter ett dygns uppehåll påbörjas upptrappningen av buprenorfin med en dos på 2-4 mg. Valet av ingångsdos buprenorfin är beroende på hur snabbt metadondosen trappats ned
  • Om inga abstinensbesvär eller andra problem uppstår ge 4-6 mg buprenorfin som engångsdos dag 2
  • Dag 3 ges 8 mg som engångsdos och sedan sedvanlig upptrappning tills måldosen uppnåtts. Ofta behöver själva skiftningen ske med patienten inneliggande i sluten vård

Hämtningsrutiner

  • Enligt Socialstyrelsens föreskrifter ska läkemedlen iordningsställas och överlämnas till patienten under uppsikt av hälso-och sjukvårdspersonal
  • Får överlåtas till patienten att själv hantera sina läkemedel om stabil drogfrihet 6 månader i följd
  • Läkemedel hämtas initialt dagligen i sex månaders tid varefter individuella bedömningar görs. I den individuella bedömningen bör vägas in patientens psykiska mående och sociala situation och sysselsättning
  • Mottagningen ska utforma säkra, skriftliga rutiner för medicinhämtning.

Psykologisk behandling

Utredning innan behandling
Innan psykologiska behandlingsinsatser sätts in är det viktigt att psykolog gör en noggrann basutredning av patientens psykiska hälsa då samsjukligheten är hög hos patientgruppen.

I basutredning vid narkotikamissbruk/beroende och dopning ingår utöver anamnes exempelvis:

  • MINI (axel-I)
  • SCID-II (axel-II)
  • Screening för neuropsykiatriskt funktionshinder (exempelvis skattningsskalorna ASRS och WURS)

Utöver psykologiska bedömningar kan med fördel en arbetsterapeut kopplas in för att utreda patientens funktionsnivå till exempel patientens förmåga att klara av vardagliga bestyr i hemmiljö. Den psykologiska och farmakologiska behandlingen kan efter sådan utredning kompletteras med att patienten får tillgång till kognitiva hjälpmedel som legitimerad arbetsterapeut tillhandahåller.

Strategier

  • Behandlingsallians- MI med fokus på motivation och retention och medicinskt omhändertagande
  • Psykologisk behandling av beroendeprocessen, bland annnat återfallsprevention med KBT -teknik
  • Behandling av samsjuklighet- exempelvis långsiktig psykoterapi, farmakologisk behandling av neuropsykiatriska eller affektiva tillstånd
  • Övrigt stöd, exempelvis självhjälpsgrupper som CA (Anonyma Kokainister), NA (Anonyma Narkomaner), DAA (Drug Addicts Anonymous).

Öronakupunktur används för många patienter men har inte vetenskapligt stöd för beroendeprocessen.

Behandlingsinsatser

Det finns idag tre olika former av psykologisk behandling som har evidens vid opiatberoende om man tittar på utfallsmåttet drogkonsumtion:

  • Återfallsprevention (ÅP)
  • Motiverande samtal (MI)
  • Kognitiv beteendeterapi (KBT)

Trots evidens har behandlingarna visat tämligen låg effekt på det specifika utfallsmåttet. Det finns dock flertal psykologiska evidensbaserade behandlingar som har visat sig vara effektiva vid andra psykiatriska tillstånd. Samsjukligheten är hög och studier visar att affektiva syndrom, ångesttillstånd och personlighetsstörningar är vanligast förekommande i patientgruppen. Det är därför viktigt att välja en psykologisk behandlingsmetod som har god evidens för vart och ett av tillstånden, se  Socialstyrelsens riktlinjer

De psykologiska behandlingsinsatserna ska ske samordnat och parallellt med läkemedelsbehandling för opiatberoende och övrig psykofarmakabehandling för att uppnå bästa resultat.

Följande psykologiska behandlingar som riktar sig mot samsjuklighet finns att tillgå för patienter med LAB i Stockholm:

  • Kognitiv beteendeterapi
  • Psykodynamisk terapi
  • Mentaliseringsbaserad terapi
  • Färdighetsträning för vuxna med ADHD
  • Affektfokuserad psykoterapi
  • Relationell korttidsterapi
  • Acceptance and Commitment  Therapy
  • Interpersonell psykoterapi
  • Kroppsorienterad psykoterapi
  • Krishantering
  • Sömnbehandling

Sociala insatser

Den farmakologiska och psykologiska behandlingen behöver i många fall kombineras med insatser av mer social karaktär. Patienternas psykosociala funktionsnivå är ofta låg. Insatserna kan utgöras av till exempel olika boendelösningar, försörjningsstöd, stöd och hjälp till arbete och studier samt placering på behandlingshem. De sociala insatserna tillhandahålls av socialtjänst, arbetsförmedling, kriminalvård etc.

Barn som närstående

Barn som närstående till patienter inom beroendevården
- Minderåriga barn i en familj där substansrelaterade problem förekommer behöver uppmärksammas om det finns en misstanke eller kännedom om att barnet far illa eller riskerar att fara illa. En anmälan ska då göras till socialnämnden/socialtjänsten enligt Socialtjänstlagen 14 kap. 1§ (SoL).
- Hälso- och sjukvården har skyldighet att beakta patienters närstående inklusive minderåriga barns behov av information, råd eller stöd avseende patientens sjukdom (HSL; PSL).
- Med minderåriga avses barn under 18 år.
- Med barn som närstående avses patienters biologiska barn, oavsett om patienten lever tillsammans med barnet eller inte. I gruppen minderåriga närstående ingår också minderåriga barn till en person som patienten varaktigt sammanbor med, liksom minderåriga syskon till en patient som fortfarande bor kvar i föräldrahemmet.

Anmälan om misstanke att ett barn far illa (enligt SoL 14 kap 1§)
Vid behandlarens oro för barnet eller misstanke om problem ska socialtjänsten alltid genast informeras.

Man är skyldig att anmäla även under en pågående utredning om man får kännedom om eller misstänker att förhållandena för barnet förändras.

Syfte

  • Att fullgöra 14 kap. 1§ SOL.
  • Erbjuda möjlighet till tidiga insatser i syfte att motverka en negativ utveckling för barnet
  • Skydda minderåriga barn och ge dem möjlighet till det stöd de behöver
  • Det är alltid den som känner till omständigheterna som har ett personligt ansvar för att en anmälan görs
  • Den som underlåter att anmäla kan dömas för tjänstefel
  • Anmälan bör göras skriftligt till socialtjänsten men kan i en akut situation göras muntligt som sedan följs upp skriftligt
  • Anmälan ska även dokumenteras i Take Care under beslutad rubrik
  • Dokumentera även som en journalanteckning
  • Dokumentera även i Take Care om anmälan görs av samlokaliserad socialtjänst

Hur gör man?

  • Anmälan bör ske skriftligt. Blankett för skriftlig anmälan finns i Take Care. Fyll i blanketten så fullständigt som du kan utifrån vikten av att uppmärksamma förekomst av minderåriga närstående
  • Det är alltid den som känner till omständigheterna som har ett personligt ansvar för att en anmälan görs
  • Den som underlåter att anmäla kan dömas för tjänstefel
  • Anmälan bör göras skriftligt till socialtjänsten men kan i en akut situation göras muntligt som sedan följs upp skriftligt
  • Anmälan ska även dokumenteras i Take Care under beslutad rubrik
  • Dokumentera även som en journalanteckning
  • Dokumentera även i Take Care om anmälan görs av samlokaliserad socialtjänst

Tecken på att barn kan fara illa
Beroende på barnets ålder, utvecklingsnivå och personlighet. kan vissa generella tecken uppmärksammas (Socialstyrelsen, 2013).

I allmänhet: Hög frånvaro från förskola/skola, tecken på att barn bevittnat eller upplevt våld, tecken på fysiskt våld exempelvis skador i mjukvävnader, skakvåld, misshandelsfrakturer, tecken på sexuella övergrepp så som fysiska synliga skador och brådmoget sexuellt intresse, bristande tandvård, bristande omsorgsförmåga hos föräldrar, exempelvis att föräldrarna avvisar, ignorerar, hotar eller kränker barnet

Spädbarn: Synliga fysiska skador, tillväxthämning, kontaktsvårigheter och passivitet

Förskolebarn: Synliga fysiska skador, tillväxthämning, utåtagerande eller passivitet, social omognad eller överdrivet ansvarstagande, dålig hygien, försenad språklig eller kognitiv utveckling, psykologiska reaktioner som ångest, nedstämdhet eller sömnsvårigheter.

Skolbarn: Synliga fysiska skador, dålig hygien, inlärningssvårigheter, problem med kamratkontakter.

Äldre barn och tonåringar: Hög skolfrånvaro, hög frånvaro från familjen, självskadebeteende, suicidalt beteende, eget missbruk.

Öppen vård
Vuxna patienter med substansrelaterade problem som möts i öppen vård tillfrågas om de har minderåriga biologiska barn eller varaktigt sammanbor med annans minderåriga barn. Lokala rutiner bör finnas för tillvägagångssätt och metoder för att göra en bedömning samt om barnets situation behöver meddelas socialtjänsten.

Heldygnsvård
Om närstående minderåriga barn finns i hemmet när en patient vårdas inom heldygnsvård ska socialtjänsten alltid genast informeras.

Utredning

  • Undersök om patienten har egna biologiska barn eller varaktigt sammanlever med annans minderåriga barn. Frågan bör ställas återkommande under en längre vårdkontakt då levnadsförhållanden kan komma att ändras
  • Dokumentera barn(en) och dess födelseår i journalen
  • Att ta upp frågan om barn kan upplevas som svårt för såväl hälso- och sjukvårdspersonal som för patienten. Därför är det viktigt att frågan ställs med omsorg om såväl barnet som patienten
  • Att använda en checklista kan vara till god hjälp vid kartläggning av barn och dess situation (HSN, 2012)
  • Att vara en tillräckligt god förälder och att inte skapa obehag eller skada sitt barn är ofta en stark motivation till förändring. Läs även här.

I behandlingskontakten
Samtal om föräldraskap bör ske i inledningen av en behandlingskontakt och kontinuerligt vid behov. Att ta upp frågor om föräldraskap kan även ge information om barns situation och upplevelser i familjen och barnens eventuella behov av stöd och skydd från samhället. Såväl frågor av praktisk natur så som ekonomi, måltider, läggning som psykologiska problem till exempel skuldkänslor, oro är viktiga att ta upp i kontakten.

KVÅ-koder

  • DU055 - Samtal med vuxen patient om minderårigs behov och möjlighet till stöd
  • DU056 - Samtal med vuxen patient och berörd minderårig om barnets situation och behov
  • GD001 - Anmälan till socialtjänsten görs med ”Anmälan enligt lag”

Behandling/insatser för minderåriga barn till patienter med substansrelaterade problem

Behandling ska inte ges på samma enhet som där den vuxne vårdas. Vid behov av utredning eller behandling ska familjen hänvisas till hälso- och sjukvården för barn och unga eller till socialtjänsten eller idéburna organisationer.

Exempelvis Al-Anon

Ersta vändpunkten

Frälsningsarmén

Maskrosbarn

Stiftelsen Trygga Barnen

Stadsmissionen

Läs mer om Barn som närstående till patienter inom beroendevården.

Uppföljning

Upp

Uppföljning av behandlingen

Uppföljning bör ske kontinuerligt under hela behandlingen genom regelbundna läkarbesök, uppföljningsmöten med behandlare och nätverksmöten med samverkanspartners. Under behandlingens inledning bör uppföljningen ske var tredje månad genom nätverksmöten.

U-toxprover

Vad gäller u-toxprover är rekommendationen att inledningsvis ta minst två urinprov per vecka för att erhålla en god bild avseende patientens drogfrihet och följsamhet i behandlingen. Provtagningen ska anpassas efter varje patient med analys av de droger som är aktuella för just den individen. Vid misstanke om påverkan av annat preparat ska utförligare provtagning ske där fler droger analyseras.

Blodsmitta

Som en del av den läkemedelsassisterad behandling tas rutinmässigt hepatit- och hiv-prover. Provtagning sker i inledningsskedet av behandlingen samt vid riskbeteende, dock minst 1 g/år. Alla patienter med känd hepatit ska erbjudas remiss till infektionsklinik. Nyupptäck hepatit smittskyddsanmäls av ansvarig läkare för utredning och remiss skrivs till infektionsklinik. I de fall patienten inte har hepatit B och inte är vaccinerad erbjuds kostnadsfri vaccination på respektive mottagning.

Återfall i missbruk

Återfall i missbruk under pågående behandling är relativt vanligt förekommande hos patientgruppen. Om så sker ska arbetet i första hand inriktas på att bryta återfallet. Vid återfall ökas omhändertagandenivån och patienten ska besöka mottagningen dagligen tills att stabilitet uppnås. Under denna period bör take-awaydoser inte ges med hänvisning till patientsäkerheten. Kan patienten inte bryta återfallet i öppen vård bör inläggning för avgiftning övervägas.

Inläggningsindikationer för avgiftning i sluten vård

  • Medicinska komplikationer, till exempel överdos eller infektioner
  • Planerad avgiftning inför vistelse på behandlingshem eller annan insats från socialtjänsten

Absoluta inläggningsindikationer

  • Allvarlig abstinens med gastrointestinala symtom
  • Återfall i missbruk under graviditet
  • Suicidrisk
  • Annat psykiatriskt tillstånd som t ex akut psykos

Därefter bör vårdplanen utvärderas och vid behov revideras i samråd med samverkanspartners.

För patienter med nedsatt funktionsförmåga kan ett mer individualiserat omhändertagande vara nödvändigt för att uppnå complience i behandlingen. Behandlingen bör då bedrivas i mindre enheter med större personalresurser.

Upphörande av behandling

Utskrivningskriterier

I Socialstyrelsens föreskrifter för Läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende (SOSFS 2009:27) definieras utskrivningskriterierna enligt följande i 4 kap 11§:

En läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende ska avbrytas, om en patient trots särskilda stöd- och behandlingsinsatser inte kan förmås medverka till att syftet med behandlingen uppnås och patienten

  1. under längre tid än en vecka inte har medverkat i sådan behandling
  2. har upprepade återfall i missbruk av narkotika
  3. missbrukar alkohol i sådan omfattning att det innebär en påtaglig medicinsk risk
  4. upprepade gånger har manipulerat urinprover
  5. enligt en dom som har vunnit laga kraft har dömts för narkotikabrott
  6. enligt en dom som vunnit laga kraft har dömts för grovt narkotikabrott eller vid upprepade tillfällen har dömts för narkotikabrott av ringa art där gärningen har begåtts under behandlingstiden

Den ansvarige läkaren ska ta ställning till om förutsättningarna för uteslutning är uppfyllda.

Om ofrivilliga utskrivningar
Individuellt anpassade behandlingsinsatser som till exempel avgiftning, vård på behandlingshem, återfallsprevention etc. ska erbjudas vid svikt i behandlingen för att undvika utskrivning.

Ett utskrivningsbeslut ska alltid baseras på en helhetsbedömning av behandlingsförloppet. Utskrivning har allvarliga konsekvenser för patienten och innebär ökad risk för dödlighet. Samtidigt innebär kompulsivt missbruk under pågående behandling allvarlig medicinsk risk.

Utskrivning beslutas av behandlingsansvarig specialist. Både inom Beroendecentrum Stockholm och inom Capio Maria finns en rådgivande grupp.  Beslut om utskrivning är sällan av akut karaktär.

Utsättning av läkemedel vid utskrivning

Metadon
Vid utsättning av metadon görs ett nedtrappningsschema med gradvis minskning av dosen tills metadonet är helt utsatt efter 14 dagar.

Buprenorfin
Uttrappning sker förslagsvis på sex dagar enligt följande schema:

Dag 1: 8 mg
Dag 2: 8 mg
Dag 3: 4 mg
Dag 4: 4 mg
Dag 5: 2 mg
Dag 6: 2 mg

Patientens beslut om avslut
Klinisk erfarenhet visar att behandlingen behöver vara flerårig, ofta livslång. De patienter som lyckats med en nedtrappning har en god social rehabilitering och personlig stabilitet. Om patienten själv önskar avsluta den läkemedelsassisterade behandlingen bör man i samråd med patienten göra en gradvis utsättning. Den kan pågå under lång tid och patienten kan själv bestämma när det är lämpligt att ta nästa steg i utsättningen. Patienten kan själv avbryta utsättningen och kvarstanna i behandling. Återinträde efter fullständig utsättning bör ske skyndsamt vid behov.

Återinträde i behandling efter spärrtid
Om en patient blir ofrivilligt utskriven från den läkemedelsassisterade behandlingen inträder tre månaders spärrtid innan behandlingen kan återupptas (SOSFS 2009:27 4 kap 3 §). Spärrtiden räknas från datumen för sista dos. Behandlingen får dock upptas innan spärrtiden löpt ut om det finns särskilda medicinska skäl, vanligtvis allvarliga somatiska komplikationer.

Komplikationer

Upp

Samsjukligheten i psykiatriska sjukdomar kan förvärras under pågående missbruk, dels utifrån nytillkomna trauman och/eller obehandlad psykiatrisk sjukdom.

Patienter i välskötta underhållsprogram har som regel inte överdödlighet på grund av missbruk, såsom överdoser, men detta kräver en noggrann kontroll och uppföljning av somatisk och psykiatrisk problematik.

Juridik

Upp

Kriteriebeskrivning

Vårdintyg § 4 Lag (1991:1128) om psykiatrisk tvångsvård

Uppfyllelse av kriterium 1:
”Allvarlig psykisk störning”.
Narkotikapåverkan i sig gör inte att allvarlig psykisk störning föreligger. Dock kan vid intoxikation så allvarliga psykotiska symtom uppträda eller under abstinensfasen så svår depression med stor suicidrisk finnas att kriteriet blir uppfyllt.

Uppfyllelse av kriterium 2:
”Oundgängligt behov av kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård”.
Kriteriet uppfylls aldrig av missbruket/ beroendet i sig. Patientens vårdbehov skall enligt lagens förarbeten vara sådant att det framstår som nödvändigt att intagning sker på en sjukvårdsinrättning för heldygnsvård. Det kan då gälla fara för liv, allvarligt försämrad hälsa och avsaknad av annat stöd och andra alternativ till vård.

Uppfyllelse av kriterium 3:
”Inställning till erbjuden vård”, det vill säga om patienten accepterar att ta emot vård och behandling, eller inte kan fatta grundat ställningstagande till det.
Patienten kan vara så svårt påverkad av psykotiska symtom att kriteriet blir uppfyllt men kan trots dålig sjukdomsinsikt ibland ändå känna så stark sjukdomskänsla att han/hon accepterar vård varvid bedömning av förmåga att fatta grundat ställningstagande aktualiseras.

Lag om vård av missbrukare i vissa fall (LVM)

För att tvångsvård skall kunna komma i fråga krävs att missbrukaren är i behov av vård och att vårdbehovet inte kan tillgodoses på frivillig väg samt att personen i fråga till följd av sitt missbruk

  • utsätter sin fysiska eller psykiska hälsa för allvarlig fara
  • löper en uppenbar risk att förstöra sitt liv
  • kan befaras komma att allvarligt skada sig själv eller någon närstående

Vårdinsatserna skall syfta till att stödja och motivera den intagne att så snart som möjligt pröva vård i annan form utanför institutionen. Tvångsvården skall upphöra när den inte längre behövs och allra senast när den har pågått i sex månader.  Lagen är tänkt att användas i allvarliga situationer och med restriktivitet. Det saknas evidens för att tvångsvård vid drogberoende är effektivt på längre sikt. Det är således inte visat att sådan vård minskar dödlighet eller förbättrar prognosen. Den kan dock i situationen vara livräddande.

Kvalitetsindikatorer

Upp
  • Genomförd Basutredning
  • Läkarbesök inom två veckor efter första kontakt med mottagning
  • Diagnos inom två veckor efter första läkarbesök
  • Retention i behandling
  • Vårdplan
  • Dödlighet
  • Registrering i SBR
  • Antal akutbesök efter första besök
  • Virusprovtagning, hiv/hepatit

Sjukskrivning

Upp

I enlighet med Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd

Heltidssjukskrivning

  • Opiatmissbruk/beroende i sig bör inte föranleda heltidssjukskrivning
  • Läkarintyg kan administreras i efterhand då patienten följt överenskommen behandlingsplan

Förebyggande behandling
Sjukskrivning kan behövas under intensiv återfallspreventiv behandling och behandlingshemsvistelse.

Permanent nedsatt arbetsförmåga
Grava skador och komplikationer med till exempel kognitiv nedsättning kan innebära permanent nedsatt arbetsförmåga.

Samsjuklighet
Föreligger samsjuklighet bör arbetsförmågan även bedömas utifrån rekommendation för det tillståndet, med beaktande av den funktionsnedsättning som opiatmissbruk/beroende i kombination med samsjuklighet innebär.

Rekommendationer om bedömning av arbetsförmåga

  • Skadligt bruk medför i sig inte nedsatt arbetsförmåga. Arbetsförmågan bedöms utifrån symtom och uppkomna skador
  • Vid drogberoende kan abstinenssymtomen efter en period av droganvändande nedsätta arbetsförmågan i 1-3 veckor, beroende på typ av drog, periodens längd och mängden intag
  • Vid utdragen abstinens, psykisk samsjuklighet och/eller mer kroniska drogskador ska arbetsförmågan bedömas utifrån hur dessa tillstånd påverkar funktionen
  • Sjukskrivning för förebyggande behandling (särskild blankett) är aktuell om behandlingen i sig hindrar närvaro på arbetsplatsen, exempelvis behandlingshem eller intensiv öppenvårdsbehandling såsom påbörjande av läkemedelassisterad behandling för opiatberoende, och kan föranleda längre sjukskrivningsperiod upp till 6 månader

Symtom, prognos och behandling

Drogfrihet är en förutsättning för att patienten ska återhämta sig. Akuta abstinenssymtom kan variera mellan enstaka dagar till flera veckor. Typ av drog, intagets storlek och tidslängd påverkar tiden för återhämtning. Kognitiv funktionsnedsättning, nedstämdhet, asteni och sömnstörning efter långvarigt drogintag kan kvarstå i flera veckor upp till 3 månader efter etablerad drogfrihet. Svårare fall av kognitiv funktionsnedsättning kan kvarstå upp till 6 månader.

Behov av tidiga insatser. Särskilda överväganden och åtgärder

Vid beroende ska patienten endast sjukskrivas vid samtidig behandling. Läkarintyg kan administreras i efterhand då patienten följt överenskommen behandlingsplan. Skälet till att sjukskrivningen administreras retroaktivt bör tydligt framgå i det medicinska underlaget. Där ska även framgå att behandling pågår. Föreskrifter om drogfrihet och om behandlingsinnehåll ökar tydligheten. Vid samsjuklighet ska behandling ske parallellt men funktionen bedömas utifrån respektive tillstånd.

Sjukskrivning för opiatberoende patienter med läkemedelassisterad behandling bör endast ske på de enheter som bedriver underhållsbehandling. Sjukskrivning för drogberoende bör ske på specialiserade enheter inom beroendevården eller psykiatrin. Se Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, Socialstyrelsen

Referenser

Upp

1. Franck, J. & Nylander, I. (2011): Källor till samsjuklighet. Beroendemedicin. Studentlitteratur

2. Abbott PJ, Weller SB, Walker SR: Psychiatric disorders of opioid addicts entering treatment: preliminary data. J Addict Dis 1994; 13(3): 1-11. PubMed

3. Cacciola, JS, Alterman, AI, Rutherford MJ, McKay JR, Mulvaney FD: The relationship of psychiatric comorbidity to treatment outcomes in methadone maintained patients. Drug Alcohol Depend 2001; 61(3): 271-80. PubMed

4. Carpentier, P., Krabbe, P., van Gogh, M., Knappen L., Buitelaar, J. & de Jong C. (2009). Psychiatric comorbidity reduces quality on life in chronic methadone maintained patients. Am J Addict 2009; 18(6): 470-80. PubMed

5. Carpentier PJ, van Gogh MT, Knapen LJ, Buitelaar JK, De Jong CA: Influence of attention deficit hyperactivity disorder and conduct dosorder on opiod dependence severity and psychiatric comorbidity in chronic methadone-maintained patients. Eur Addict Res 2011; 17(1): 10-20. PubMed

Om dokumentet: Missbruk/beroende av opiater

Författare:
Nadja Eriksson, överläkare, sektionschef, Metadonsektionen, Beroendecentrum Stockholm; Lisa Herrman, leg. psykolog, Beroendecentrum Stockholm; Daniel Uppström, koordinator, Metadonsektionen, Beroendecentrum Stockholm. Barn som närstående författad av Christina Scheffel Birath, Med. dr., Leg psykolog, Beroendecentrum Stockholm.
Granskat av:
Johan Franck, verksamhetschef, professor, Beroendecentrum Stockholm, Stockholms medicinska råd och sakkunniga i Psykiatrirådet i SLL
Läkemedelsdelarna granskade av:
Expertrådet för psykiatriska sjukdomar i Stockholms läns läkemedelskommitté
Publicerat:
Februari 2014