Missbruk bland ungdomar

Allmänt

Upp

Allmänt


Missbruk bland barn och ungdomar skiljer sig mycket från missbruk bland vuxna i både karaktär, omfattning och hur behandling utformas och genomförs. Av den anledningen behöver området ”missbruk bland ungdomar” lyftas upp som en separat del av problemområdet missbruk.

Missbruk bland ungdomar är ofta av multimodal karaktär, vilket innebär att samspelande faktorer inom det psykologiska, psykiatriska och det sociala området påverkar den unges missbruksförhållande och således också de behandlingsinterventioner som sätts in.

Alkohol- och substansmissbruk hos ungdomar associeras med

  • psykisk ohälsa
  • riskbeteenden såsom våldsamt och kriminellt beteende, skolmisslyckanden och sexuellt riskbeteende
  • ett antal psykiatriska störningar hos unga
  • att ungdomar med psykiatrisk samsjuklighet inte är en minoritet bland missbrukande ungdomar

Den internationella litteraturen konstaterar samfällt att det inte är fruktbart att applicera modeller för vuxna på ungdomar med missbruksproblem, det krävs specifikt utvecklade och anpassade metoder för att reducera missbruk och andra relaterade problem hos ungdomar. Det finns i dag vetenskapligt stöd för ett antal instrument för utredning och bedömning samt psykosociala behandlingar för ungdomar med missbruk/beroende.

Definition och förekomst av missbruk och substansberoende bland ungdomar


Missbruk och substansberoende bland ungdomar definieras på samma sätt som missbruk bland vuxna och utgår från DSM-IV och ICD-10. I den kliniska vardagen brukar dock all användning av narkotika hos ungdomar definieras som missbruk oavsett hur många kriterier som är uppfyllda.

Beroendediagnos sätts mer strikt efter gällande kriterier och blir då förhållandevis ovanliga. I de fall de förekommer dominerar cannabisberoende (F12.2) tydligt med alkoholberoende på andra plats (F10.2), och övriga droger långt efter, där möjligen bensodiazepiner är något mer frekvent (F13.2).

Förekomst i Stockholms län

Stockholms stad genomför årligen en undersökning av skolelever i årskurs 9 och gymnasiets årskurs 2 kring deras alkohol-, narkotika-, tobaks-, sniffnings- och spelvanor [1]. I 2012 års undersökning deltog samtliga 14 stadsdelsnämnder i Stockholm och dessutom 17 av länets 25 kranskommuner, sammanlagt 12 428 elever från årskurs 9 och 10 410 elever från gymnasiets årskurs 2.

Av andelen elever som provat narkotika i årskurs 9 uppgav 10 procent av pojkarna och 7 procent av flickorna i länet att de gjort detta. I kranskommunerna är pojkdominansen tydlig vid de högsta siffrorna, upp mot 15 procent. I Stockholms stad är det flickorna som står för den högsta siffran, i en stadsdel 20 procent. I gymnasiegruppen uppgav 27 procent av pojkarna och 19 procent av flickorna i länet att de provat narkotika. Högsta siffrorna i kranskommunerna dominerades av pojkarna, upp mot 40 procent. Även i staden dominerade pojkarna, här kan man se lite av en innerstadsdominans med två stadsdelar över 40 procent, högst 44 procent.

I jämförelse med 2010 års undersökning har bruket av narkotika sjunkit något i både årskurs 9 och gymnasiets årskurs 2, det är dock fortfarande mycket höga nivåer i förhållande till slutet av 1980 talet då missbruket av narkotika var som lägst bland ungdomarna i länet. Man kan också se en fortsatt tydlig bild av hur de inre och yttre förorterna skiljer sig i narkotikaanvändning med innerstaden. Läs mer på Centralförbundet för alkohol och narkotikaupplysning (CAN).

Risk- och skyddsfaktorer

Upp

Det finns en tydlig koppling mellan identifierade riskfaktorer och sannolikhet för att utveckla ett missbruk. På samma sätt finns en tydlig koppling mellan skyddande faktorer och deras förmåga att minska betydelsen av riskfaktorer och därmed minska risken för en missbruksutveckling. Nedan följer några exempel.

Riskfaktorer gällande ungdomar med risk för alkohol- och narkotikamissbruk


Individnivå

  • Alkoholdebut före 14 års ålder är en robust riskfaktor för alkoholmissbruk senare i tonåren och i vuxen ålder
  • Tidig debut i normbrytande beteende
  • Hereditet för missbruk/beroende i biologisk ursprungsfamilj eller hos fosterföräldrar
  • Personlighetsmässiga faktorer som spänningssökande alternativt monotoniundvikande, låg impulskontroll, depression och / eller ångest, aggressivitet och antisocial personlighet

Interpersonell nivå

  • Bristande tillsyn av barnet/ungdomen, inkonsekvent uppfostran, konflikter i familjen eller missbruk hos föräldrar och/eller syskon
  • Umgänge med kamrater som använder droger och/eller är kriminella
  • Bristande skolprestationer, lågt engagemang/låga ambitioner i skolan samt skolk och avhopp från skolan
  • Avsaknad av prosociala fritidsaktiviteter

Faktorer i samhället

  • Sämre socioekonomiska förhållanden
  • En positiv inställning i närmiljön till alkohol och droger
  • Tillgänglighet till alkohol och droger

Skyddsfaktorer gällande ungdomar med risk för alkohol- och narkotikamissbruk


Individnivå

Goda kognitiva, psykologiska, attitydmässiga, sociala och utvecklingsmässiga egenskaper 

Interpersonell nivå

  • Goda föräldrafärdigheter
  • Prosociala kamrater
  • Stark anknytning till skolan
  • Prosociala fritidsaktiviteter

Faktorer i samhället 

  • Närsamhället förmedlar ett gott lag – regel och normsystem
  • Svårtillgänglighet vad gäller alkohol och narkotika

Läs mer

Resonemanget om risk och skyddsfaktorer bygger på sannolikheter för en framtida utveckling. Därför ska man inte se resonemangen som absoluta – det vill säga att om en viss mängd riskfaktorer finns så är det en garanti för en missbruksutveckling utan en riskökning. Ingen särskild riskfaktor är nödvändig eller avgörande för en missbruksutveckling utan man ska se det som att risken för missbruksutveckling utgörs av den samlade risktyngden hos en ungdom. Denna risktyngd bestäms av hur många riskfaktorer som föreligger och hur många skyddade mekanismer som är i spel vid varje given tidpunkt under ungdomens levnad. I dessa sammanhang brukar också begreppet resilience nämnas, ett slags inneboende förmåga att stå emot belastningar, stress och omvärldstryck samt förmåga att på ett funktionellt sätt återhämta sig från dessa belastningar. I Sverige brukar vi benämna dessa individer som maskrosbarn. Det står dock klart att dessa förmågor ska ses som skyddsfaktorer och bedömas som sådana. Denna typ av individuella förmågor tycks kunna skydda individen från en rad olika negativa utvecklingsvägar trots en betydande ansamling av riskfaktorer och blir därför viktiga att bedöma om de föreligger hos individen. Det är också välbelagt i litteraturen att risk- och skyddsfaktorer som identifierats är i all praktisk mening de samma för alkohol/drogmissbruk, kriminalitet, våldsutövande och svårigheter i skolanpassning samt utvecklande av psykiatrisk sjuklighet [2-4].

Risk och skyddsfaktorer samverkar kumulativt, det vill säga att de adderar till varandra, i olika faser i barns och ungdomars liv. En riskfaktor som infinner sig tidigt, till exempel aggressivt beteende hos barnet, kan leda till skolmisslyckande vilket kan leda till ökat umgänge med antisociala kamrater vilket i sin tur ökar risken ytterligare för missbruk/beroende. På samma sätt kan anhopningar av skyddsfaktorer minska risken för framtida missbruk, som nämnts tidigare, och som förtjänar att understrykas, ingen enskild faktor är vare sig nödvändig eller avgörande för en missbruksutveckling [2-4].

Samsjuklighet

Upp

Som nämnts är samsjuklighet ett vanligt tillstånd hos ungdomar som missbrukar. I studier har samsjukligheten visat sig vara upp till 90 procent [5], se vidare i resultaten från en studie gjord på Maria Ungdom i Stockholm.

Studie Maria ungdom Stockholm

I studien Ung och oberoende som under ledning av docent Anders Tengström [5], genomfördes på Maria ungdom Stockholm under år 2007, studerades en grupp ungdomar (180 personer) och deras föräldrar (261 personer). Undersökningspersonerna hade slumpmässigt valts ut till studien då de besökt Maria Ungdom, Stockholm. Syftet med projektet var att studera i vilken utsträckning psykiatrisk sjuklighet förekom bland ungdomar och föräldrar, vilken vård och vilka insatser familjerna erbjöds av Maria Ungdom respektive socialtjänst samt vilken vård och vilka insatser de accepterade. I denna studie framkom bland annat:

Psykiatriska diagnoser och missbruk

Tabell I. Andelen ungdomar och föräldrar med psykiatriska diagnoser och missbruksdiagnoser någon gång under livstiden

Andelen med psykiatriska diagnoser under livstiden Pojke Flicka Mamma Pappa
Någon psykiatrisk diagnos, inklusive missbruksdiagnoser 85 % 92 % 80 % 70 %
Någon psykiatrisk diagnos, exklusive missbruksdiagnoser 82 % 90 % 77 % 60 %
Någon missbruks- och/eller beroendediagnos 57 % 59 % 22 % 37 %
Alkoholmissbruk/beroende 48 % 44 % 17 % 32 %
Narkotikamissbruk/beroende 37 % 36 % 9 % 20 %

Som visas i tabell 1 har en överväldigande majoritet av ungdomarna och föräldrarna någon gång under livstiden uppfyllt kriterierna för minst en psykiatrisk diagnos. Drygt hälften av ungdomarna har dessutom haft sådana negativa konsekvenser av sitt bruk av alkohol och droger att de uppfyllt kriterierna för ett missbruk eller beroende. I medeltal har pojkarna uppfyllt kriterierna för 2 psykiatriska diagnoser, exklusive missbruks- och/eller beroendediagnoser, någon gång under livstiden, för flickor är den siffran 3 psykiatriska diagnoser.

Tabell II. Andelen ungdomar som uppfyllde beskriven diagnos någon gång under livstiden.

Andelen med diagnos Pojke Flicka
Egentlig depression 40 % 64 %
Uppförandestörning 63 % 44 %
Fobier 17 % 48 %
Ätstörningar 2 % 22 %
Paniksyndrom 4 % 20 %
Psykos 6 % 9 %

Som visas i tabell II är de vanligaste psykiatriska problemen hos dessa ungdomar diagnoserna egentlig depression och uppförandestörning, följt av olika ångestrelaterade tillstånd. Ungefär 8 procent av ungdomarna har olika ospecifika former av hallucinationer och vanföreställningar, som gör att de uppfyller kriterierna för psykosdiagnos.

Screening, bedömning och utredning av missbruk hos ungdomar

Upp

Screening


Det är visat att en standardiserad, strukturerad screening och bedömning identifierar långt fler ungdomar med riskbruk, missbruks- och beroendediagnoser än rent kliniska ej metodstödda bedömningar [6]. Det är därför alltid viktigt att genomföra screening och bedömning med etablerade metoder.
Screening: Innebär bedömning av om en ungdom har missbruksproblem och om det finns behov av ytterligare utredning. Screening innebär inte att kartlägga individens hela missbruksprofil, psykosociala funktion och vårdbehov.

Missbruksscreening bör riktas mot riskgrupper av ungdomar och bör systematiskt användas då sjukvården har kontakt med ungdomen i frågeställningar som gäller psykiatriska problem eller på annan indikation, exempelvis problem i skolan, i familjen etc. Om det framkommer att ungdomen använder cannabis och/eller andra preparat är det av största vikt att det genomförs en medicinsk bedömning inom specialistvård. Denna åtgärd skall alltid vidtas på grund av den ofta komplexa kliniska bild som finns i denna patientgrupp samt det generellt dåliga utfall som framtonar vid långtidsuppföljningar [7].
För kartläggning av samsjuklighet samt riskfaktorer för missbruk är det av stor betydelse att också screena för de psykiatriska tillstånd och beteenden som ofta förekommer samtidigt som missbruk. Dit hör depression och ångestproblematik samt antisocialt och aggressivt beteende. Ju fler av dessa tillstånd/beteenden som finns närvarande, desto större är indikationen på att inleda utredning och behandling utan dröjsmål.

Följande instrument rekommenderas för screening av missbruk bland ungdomar (finns översatta till svenska)

  • Alcohol Drug Diagnose Instrument - ADDIS (Adolescent Drug Involvement Scale - ADIS)
  • Alcohol Use Disorder Identification Test (AUDIT), mäter riskbruk av alkohol och vänder sig till personer över 17 år
  • Drug Use Disorders Identification Test (DUDIT), för ungdomar E-DUDIT

Följande instrument rekommenderas för screening av psykiatrisk samsjuklighet samt beteenden som ökar missbruksrisken

  • Becks ungdomsskalor som mäter, depression, ångest, antisociala beteenden, kriminalitet samt självbild hos ungdomar 12-18 år och är normerad för svenska förhållanden.

Diagnostiska intervjuer


Om en initial screening indikerar behov av vidare utredning och bedömning finns olika diagnostiska intervjuer, problemfokuserade intervjuer och multiskaliga frågeformulär att tillgå. Genom dessa instrument insamlas underlag för att diagnostisera missbruket och/eller information som kan ligga till grund för en mer specifik bedömning av missbrukets natur och allvarlighetsgrad samt risk- och skyddsfaktorer som bidragit till och upprätthåller ungdomens missbruk [8].

Instrument som är väl utforskade som listar symtom på ett brett panorama av psykiatriska diagnoser och som finns översatta till svenska är:

  • The Structured Clincal Interview for the DSM (SCID). Instrumentet samlar systematiskt in kliniskt relevant information som ligger till grund för intervjuaren att under intervjun kunna pröva DSM-kriterier. Instrumentet och metodiken ger en utförlig screening för ett stort antal axel-1-diagnoser och en detaljerad genomgång av diagnoser som visar sig vara aktuella. Används från 18 år
  • The Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Aged Children (K-SAD). Används upp till 18 år

Vidare bedömning och utredning


Den diagnostiska intervjun bör kompletteras med en kartläggning och bedömning av den unges sociala och psykiska funktionsnivå. En sådan utredning bör ta fasta på konsekvenser av missbruket, dynamiska och upprätthållande riskfaktorer, samsjuklighet i psykiatriska diagnoser, familje- och skolfunktion, kriminalitet samt skyddsfaktorer hos den unge.

Det finns ett antal lämpliga (halv-)strukturerade problemfokuserade intervjuer speciellt framtagna för utredning/behovsbedömning av ungdomar med missbruksproblem. Intervjuerna riktas mot missbrukshistorik, konsekvenser av missbruk och andra psykosociala problem inom olika livsområden som ofta kopplas till substansanvändande hos ungdomar. Tillsammans med upplysningar från fler källor såsom föräldrar, skola och tidigare utredningar kan informationen från de instrument som presenteras här med fördel ligga till grund för en behandlings-/vårdplan:

  • The Adolescent Drug Abuse Diagnosis (ADAD), i svensk översättning
  • The Comprehensive Addiction Severity Index for Adolescents (CASI-A), i svensk översättning
  • Vidare finns självadministrerade multiskaliga frågeformulär som mäter missbrukets allvarlighetsgrad och psykosociala riskfaktorer. Exempel på ett sådant instrument är The Personal Experience Inventory (PEI).

Behandling

Upp

Vårdplan ungdomar


För utförlig beskrivning av vårdplanering se omvårdnadsdelen.

Den utredning och en slutlig behovsbedömning som görs ska utmynna i en vårdplan med kortsiktiga och långsiktiga mål att uppnå för den unge och dennes familj.
Målen ska vara begripliga, realistiska och uppnåeliga och de bör formuleras utifrån ungdomens och föräldrarnas perspektiv. Dock ska observeras att en plan bör utformas redan från början och kan då innehålla att en utredning ska göras.  

Rekommendationen är att varje vårdenhet lokalt bryter ned vårdplanens delar i lokala rutiner där konkreta mätbara mål, delmål och insatser beskrivs och följs upp kontinuerligt tillsammans med ungdomen, dess föräldrar och samverkande parter.

Vården bör skräddarsys efter missbrukets allvarlighetsgrad/omfattning, samsjuklighet i andra diagnoser, identifierade risk- och skyddsfaktorer i ungdomens omgivning (familj och fritid) och anpassas utifrån den unges kognitiva, känslomässiga, fysiska, sociala och moraliska utvecklingsnivå [9].

Den initiala behandlingen bör fokusera på de mest allvarliga och angelägna problemen i ungdomens liv [9]. Flera olika professioner och verksamheter kan behöva engageras för att möta ungdomens vårdbehov.

Vad gäller planering för unga människor är det viktigt att ta hänsyn till hela familjens liv/värld. De insatser som planeras för ungdomen kanske krockar med tider för skola, arbete, annan sjukvård etc. Det kan också krocka med familjebehandling och föräldrars egen behandling. Inte sällan ockuperar våra och socialtjänstens insatser stora delar av ungdomens och dennes familjs liv.

Behandling vid missbruk


Effektiv behandling fokuserar på och påverkar riskfaktorer hos ungdomen såsom faktorer i ungdomens familj, kamratkrets, i skolan och på fritiden och innehåller incitament för att stärka positivt föräldraskap [10]. Behandling av ungdomar måste ovillkorligt anpassas till de kognitiva, känslomässiga, moraliska och sociala aspekter som karaktäriserar tonåren i sig och de unika förutsättningar som gäller varje ungdom. Att bemöta ungdomar som ”små vuxna” och med generella ”one size fits all” interventionsprogram fungerar inte [10].

Vid screening/utredning och behandling av ungdomar som använder substanser rekommenderas att inte dela upp dessa i kategorier alkohol- och narkotikaanvändare, utan istället skatta utifrån ett kontinuum från icke-användare till beroende [11,12].

  • Icke-användare av alkohol och droger
  • Användare: Experimentellt användande eller rekreationsanvändande ett fåtal gånger. Riskerna med användandet väger tyngre än fördelarna, kan vara utan
  • Regelbundna användare: Införskaffar aktivt och använder alkohol och/eller droger mer frekvent. Bryr sig fortfarande om sitt rykte och föräldrarnas gillande
  • Missbrukare: Regelbundet användande med flera alternativt några få men allvarliga konsekvenser. Tappar intresset för icke-drogrelaterade aktiviteter som de brukade tycka om samt upplever negativa sociala konsekvenser (skolan och familjen) till följd av missbruket
  • Beroende: Intar alkohol och/eller droger kroniskt och tvångsmässigt. Använder substanser med direkta ruseffekter. Införskaffandet av substanser upptar en stor del av energin och tiden

Det är inte vanligt att ungdomar hunnit utveckla ett beroende för droger. I de fall ett beroende utvecklats kräver tillståndet initialt behandling inom sluten vård och då främst genom avgiftning.

Effektiv behandling karaktäriseras av [10]

  1. Behandling bör föregås av en bedömning (av psykiatriska, psykologiska och medicinska problem, inlärningssvårigheter, familjefunktion och andra aspekter av ungdomens liv) och sedan matchas utifrån de behov som identifieras.
  2. Behandlingen bör vara heltäckande och utgå från en integrerad ansats (adressera olika behov i flera aspekter av ungdomens liv).
  3. Familjen (föräldrar) bör involveras i behandlingen.
  4. Behandlingen bör anpassas efter ungdomars behov (ej bemöta ungdomar som ”små vuxna”).
  5. Behandlingen bör bygga på tillit mellan ungdom och terapeut för att motverka behandlingssammanbrott.
  6. Behandlingspersonalen bör vara kvalificerad, inneha kunskaper om barns och ungdomars utveckling, psykiatriska diagnoser, missbruk och beroende.
  7. Behandlingen bör påverka typiska behov hos pojkar respektive flickor samt behov utifrån kulturella skillnader hos minoriteter.
  8. Behandlingen bör inkludera återfallsprevention, eftervård och uppföljning.
  9. Behandlingsutfall bör mätas i kontrollerade utvärderingar [10].

Psykosociala interventioner


Den absoluta majoriteten av behandling av missbrukande/beroende hos ungdomar utgörs av psykosociala interventioner - individuella, grupp- eller familjebaserade behandlingar. Forskning visar att behandling av missbruk hos ungdomar kan vara framgångsrik men samtidigt är återfallsfrekvensen hög. Cirka hälften av ungdomarna avslutar sin behandling i förtid och av de ungdomar som fullföljer sin behandling återfaller två tredjedelar i användande/missbruk inom ett halvår efter avslutad intervention [13].

Psykosociala interventioner för att minska missbruk och andra beteendeproblem hos ungdomar kan delas in i två huvudsakliga format:

  • behandling direkt till ungdomen
  • behandling mot den kontext som ungdomen eller dennes familj befinner sig i

Nedan presenteras de behandlingsmetoder/terapiformer som omnämns i senare års litteratur på området. Metoderna används ofta vid behandling av ett vidare spektrum av psykosociala problem såsom kriminalitet, skolproblem, beteendestörningar och annan psykisk ohälsa hos ungdomar. Här refereras dock bara till litteratur med missbruk som primärt utfallsmått [14].

Individuell Kognitiv Beteendeterapi

Kognitiv beteendeterapi (KBT) fokuserar på samspelet mellan beteendemässiga, kognitiva, sociala och utvecklingsmässiga faktorer för att åstadkomma förändringar i individens beteende och i hans eller hennes uppfattningar [15]. Målet med KBT är att hjälpa individen att känna igen situationer som associeras med missbruk, undvika dessa situationer och lära sig hantera problem och beteenden i samband med sådana situationer [15].

Individuell KBT kan vara effektivt för att minska substansanvändning och andra närrelaterade problem [15]. Man föreslår att KBT med fördel kan användas i behandling av missbrukande ungdomar med psykiatrisk samsjuklighet [15].

En kombination av MI och KBT har prövats på ungdomar under namnet MET/CBT 5, 7, 12, där siffrorna anger antalet sessioner i respektive program. Denna kombination har i flera studier visat sig vara effektiv framförallt för att minska ungdomars cannabisanvändande [16].

Brief Interventions (BI)

BI (på svenska kallad korttidsintervention eller klinisk fokuserad beteendeanalys) kan omfatta olika terapeutiska aktiviteter men består oftast av information och ett fåtal rådgivande samtal med syfte att påverka livsstil eller levnadsvanor [17]. BI används främst inom primärvården men även som terapeutiskt instrument inom alkohol- och riskbruksområdet. Inte sällan ingår moment av samtalsmetoden MI i korttidsinterventioner.

Motiverande samtal (MI)
Motiverande samtal är en styrande, förändringsinriktad och klientcentrerad samtalsmetodik [18]. Metoden syftar till att stärka individens motivation att förändra sitt missbruk och situationer som kan trigga eller upprätthålla missbruket [19]. MI riktas främst mot beroende- och högriskgrupper men kan också användas för att motivera till en mer omfattande behandling. MI har ansetts särskilt lämpligt vid behandling av ungdomar då unga ofta tvingas in i behandling och inte sällan är obenägna att erkänna att de har problem [19,20].

BI inklusive MI har visat sig effektivt för att minska alkoholanvändning, minska substansmissbruk, öka behandlingsfrekvensen hos ungdomar som kommer till akutmottagningar, öka engagemanget hos ungdomar på häkten och för att minska substansmissbruk hos universitetsstudenter [21].

Familjebaserade interventioner

Familjebaserade behandlingsprogram har visats sig effektiva för att minska eller få ungdomar att sluta använda droger, framför allt cannabis och alkohol. De vanligaste familjebaserade programmen utgår från en multisystemisk ansats där fokus är att förändra ungdomens riskbeteende genom att reducera risker och stärka skyddsfaktorer i familjen och andra sociala system [20, 22]. Programmen bygger mestadels på systemisk teori och principer hämtade från kognitiv beteende terapi, anknytningsteori, utvecklingspsykologi och socialekologisk teori.
Familjebaserade program visar överlag på bättre resultat än ”standardbehandling” vad gäller att engagera och bibehålla ungdomar i behandling [23]. I jämförelse med andra interventioner producerar de familjebaserade behandlingsmodellerna bättre och stabilare utfall med signifikanta minskningar av symtom på missbruk samt relaterade sociala problem [23]. En brist hos flera av de familjebaserade programmen är att de sällan inkluderar eftervård.

Nedan presenteras fyra av de evidensbaserade familjeinterventioner som återfinns i litteraturen på området. Tre (ej MDFT) av dessa återfinns i Sverige varav MST och FFT har utvärderats i svenska kontrollerade studier.

Samtliga familjeterapeutiska behandlingar har utvärderats mot att minska användande av substanser hos ungdomar. Det program med bäst vetenskapligt stöd idag är MDFT minst stöd har MST, framför allt för att denna metod oftast inriktar sig på att minska antisociala drag och kriminalitet varför utfallsmåttet ”missbruk” inte särskilt ofta förekommer i studier med MST. De övriga metoderna har ett begränsat vetenskapligt stöd för att kunna minska eller avsluta substansanvändande hos ungdomar. Se kommande riktlinjer för missbruksvård för ungdomar från Socialstyrelsen.

Funktionell familjeterapi (FFT)

Funktionell familjeterapi (FFT) är en intensiv multisystemisk familjebaserad intervention utvecklad för högriskungdomar med beteendestörningar, kriminellt beteende och missbruk [24]. Metoden har stor spridning i USA och finns i flera europeiska länder, inklusive Sverige. FFT bygger på familjesystemisk teori, kognitiv beteendeterapeutisk teori och tekniker [19]. Programmet omfattar 12-16 stycken 60-75 minuter långa sessioner under en 3-4 månaders period. Interventionerna äger främst rum i kliniskmiljö och hemmiljö men ges även i skolor och i ungdomarnas fritidsmiljöer. Behandlingen är uppdelad i tre faser.

Multisystemisk terapi (MST)

Multisystemisk terapi (MST) är en intensiv multidimensionell intervention för ungdomar mellan 10 och17 år med beteendeproblem inklusive missbruk. Behandlingen utförs i den naturliga miljön (hemmet, skolan, kamratkretsen och i närsamhället) och fokuserar på ungdomens risk- och skyddsfaktorer i dessa miljöer. Programmet genomförs under fyra månader med flera terapeutkontakter varje vecka och tillgång till stöd dygnet runt. MST är baserat på socioekologiska och familjesystemiska teorier och de tekniker som används utgår från strategisk och strukturell familjeterapi, beteendebaserad föräldraträning och kognitiv beteendeterapi. MST är vida spritt i USA och finns även i ytterligare nio länder, inklusive Sverige [25].

Brief Strategic Family Therapy (BSFT)

Brief Strategic Family Therapy (BSFT) är en korttidsinriktad familjebaserad terapi för barn och ungdomar mellan 8 och 17 år i riskzon för, eller med utvecklade missbruks- och/eller andra beteendeproblem [26]. BSFT har utvecklats för latinamerikanska ungdomar i Miami och har idag stor spridning i USA. Den har utprovats vid Maria Ungdom, Stockholm. Programmet fokuserar på ungdomens beteendeproblem såsom missbruk, uppförandeproblem, kriminalitet och umgänge med antisociala kamrater.

Multidimensional Family Therapy (MDFT)

Multidimensional Family Therapy (MDFT) är en multisystemisk familjebaserad terapi i öppen vård (eller delvis i dagvård) för ungdomar med missbruk med eller utan samsjuklighet i psykiatriska störningar, kriminalitet och andra beteendeproblem. MDFT ges i genomsnitt under 12-16 sessioner en eller två gånger i veckan.

Programmet bygger på flera olika teorier såsom familjesystemisk, utvecklingspsykologisk och ekosystemisk teori samt en modell om risk- och skyddsfaktor för missbruk hos ungdomar. Interventioner sker inom fyra områden: (1) ungdomens interaktion med föräldrar och kamrater, (2) föräldrarnas förmåga och funktion, (3) interaktionen i familjen samt (4) familjemedlemmarnas kommunikation med sociala system som skola, kamratnätverk och sociala myndigheter. MDFT är unikt i sitt sätt att intervenera i de olika områdena separat (det vill säga med ungdomen själv, med föräldrar själva) utöver familjesessioner [27].

Läkemedelsbehandling

Läkemedelsbehandling av substansberoende handlar om att:

  • behandla abstinensbesvär
  • tillhandahålla substitut för att lindra drogsug
  • blockera effekter av substanser

Evidensen för läkemedelsbehandling av missbrukande ungdomar är liten [28-30] och det finns starka skäl att vidta försiktighet vid läkemedelsbehandling av missbruk hos ungdomar och inte rutinmässigt översätta metoder framtagna för vuxna. Medicinerna har inte utprövats för målgruppen, dess effekter på den fysiska och mentala hälsan är okänd. Särskild hänsyn behöver tas till risken för missbruk av läkemedlen och till eventuell interaktion mellan de verksamma ämnena i de förskrivna läkemedlen och substanserna i berusningsmedlen [30].

Studier pekar mot att läkemedelassisterad psykosocial behandling av missbrukande/beroende ungdomar kan ge positiva effekter på psykiska störningar samt minska drogsug och användning av droger [19, 30]. Läkemedelsbehandling tycks inte förvärra ungdomars missbruk/beroende eller leda till läkemedelsberoende [24]. Det handlar oftast om att behandla parallella psykiatriska problem [30]. Läkemedel mot depression används uppskattningsvis av hälften av alla ungdomar i USA med depression och missbruk/beroende. Studier visar att ungdomar med förstämningssyndrom, särskilt bipolärt syndrom, är den grupp missbrukande/beroende ungdomar som svarar bäst på läkemedelsbehandling [19, 30]. Tricykliska antidepressiva läkemedel bör inte användas av cannabisanvändande ungdomar då det finns en dokumenterad risk för delirium [30].

Läs mer

Det finns idag otillräckligt med forskning kring hur medicinsk behandling av psykiatriska diagnoser påverkar missbruk och den psykiatriska problematiken hos ungdomar [19, 28-30].

Två aktuella Cochrane-översikter avseende effektiviteten av farmakologisk behandling enbart eller i kombination med psykosociala interventioner hos opiatberoende ungdomar identifierade endast två kvalificerade studier vardera vilket gör det svårt att dra några slutsatser [28-29]. En litteraturöversikt av farmakologisk behandling av missbrukande/beroende ungdomar visar att läkemedel mot drogsug kan utgöra en effektiv del i behandlingen av beroende ungdomar men metoderna måste testas och utvecklas vidare och det behövs mer forskning på området [30]).

Farmakologisk behandling av ADHD hos yngre barn minskar signifikant risken för utveckling av missbruk/beroende i ungdomsåren [31]. Effekterna av medicinering av ADHD hos ungdomar och vuxna med missbruk/beroende är måttliga, både vad gäller ADHD och de missbruksrelaterade symtomen [32]. Det finns inga belägg för att läkemedelsbehandling av ADHD skulle förvärra missbruk hos unga, inte heller vid centralstimulantiabehandling av kokainberoende ungdomar med ADHD.

Referenser

Upp

1. Stockholms stads undersökning av skolelever i åk 9 och gymnasiets åk 2, kring deras alkohol- narkotika- tobaks- sniffning och spelvanor. http://www.lansstyrelsen. se/stockholm/Sv/manniska-och samhalle/folkhalsa/Pages/stockholmsenkaten.aspx

2. Hawkins J D, Catalano R & Miller J. (1992). Risk and protective factors for alcohol and other drug problems in adolescence and early adulthood: Implications for substance abuse prevention. Psychological Bulletin 1992. Vol. 112, No: 1: 64-105.

3. Pandina R. J. (1998). Risk and protective factor models in adolescent drug use: putting them to work for prevention, National Conference on Drug Abuse Prevention Research: Presentations, Papers and Recommendations, National Institute of Health publications No. 98-4293.

4. Armstrong T. & Costello J. (2002). Community Studies on Adolescent Substance Use, Abuse, or Dependence and Psychiatric Comorbidity. Journal of Consulting and Clinical Psychology 2002, Vol. 70, No 6, 1224-1239.

5. Tengström A. 2006. Ung och oberoende – En studie av Maria Ungdoms klienter. I rapport - Vad vet vi om narkotikaanvändarna i Sverige sid 31-37. Mobilisering mot narkotika. http://www.forumforskning.se/publikationer/rapporter

6. Wilson, CR., Sherritt L.,Gates E., & Knight JR. (2004). Are Clinical Impressions of Adolescent Substance Use Accurate? Pediatrics,114; e536-40.

7. Hodgins S., Lövenhagen, S., Rehn M., & KW Nilsson. (2013). A 5-year follow-up study of adolescents who sought treatment for substance misuse in Sweden. Eur Child Adolesc Psychiatry, DOI 10.1007/s00787-013-0456-0

8. Winters K. (2003). Assessment of alcohol and other drug use behaviors among adolescents. In Allen J. & Wilson V. (Eds). Assessing Alcohol Problems: A Guide for Clinicians and Researchers, Second Edition. U.S Department of Health and Human Services, National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism.

9. TIP 32 SAMHSA = Treatment of Adolescents with Substance Use Disorders Treatment Improvement Protocol (TIP) Series, No. 32). http://www.ncbi.nlm.nih. gov/books/NBK64350/

10.Brannigan R., Schackman B., Falco M. & Millman R. (2004). The Quality of Highly Regarded Adolescent Substance Abuse Treatment Programs. Arch Pediatrics Adolescent Med 2004;158: 904-909.

11.Martin & Winters 1999=?? Martin C. & Winters K. (1999). Diagnosis and assessment of alcohol use disorders among adolescents. Alcohol Health and Research World, 22, 95-105.

12.Harrison et al., 1998=?? Harrison P., Fulkerson J. & Beebe T. (1998). DSM-IV Substance Use Disorder Criteria for Adolescents: A Critical Examination Based on a Statewide School Survey. American Journal of Psychiatry 1998; 155: 486-492.

13.Wagner E. (2008). Developmentally Informed Research on the Effectiveness of Clinical Trials: A Primer for Assessing How Developmental Issues May Influence Treatment Responses Among Adolescents With Alcohol Use Problems. American Academy of Pediatrics 2008; 121; S337-S347.

14.Bender K., Springer D. & Kim J. (2006). Treatment Effectiveness with Dually Diagnosed Adolescents: A Systematic Review. Brief Treatment and Crises Intervention, 6: 177-205.

15.Waldron H. & Kaminer Y. (2004). On the learning curve: The Emerging Evidence Supporting Cognitive-Behavioral Therapies for Adolescent Substance Abuse. Addiction, 99 (Suppl. 2): 99-105.

16.Dennis ML., Godley SH., Diamond G., Tims FM., Babor T., Donaldson J., et al. (2004). The Cannabis Youth Treatment (CYT) Study: Main findings from two randomized trials. Journal of Substance Abuse Treatment, 27, 197–213.

17.Tait R. & Hulse G. (2003). A systematic review of the effectiveness of brief interventions with substance using adolescents by type of drug. Drug and alcohol review, 22, 337-346.

18.Coombes L., Allen D., Foxcroft D., Guydish J. (2008). Motivational interviewing for the prevention of alcohol misuse in young people. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008.

19.Deas D. (2008). Evidence-Based Treatments for Alcohol Use Disorders in Adolescents. Pediatrics 2008;121;S348-S354.

20.Tripodi S., Bender K., Litschge C. & Vaughn M. (2010). Interventions for Reducing Adolescent Alcohol Use. A Meta-analytic Review. Arch Pedriatrics Adolescent Med, 164: 85-91.

21.Stolle M., Sack P-M. & Thomasius R. (2009). Binge Drinking in Childhood and Adolescence. Epidemiology, Consequences and Interventions. Deutsches Ärzteblatt International, 106: 323-8.

22.Hansson K, Hansson K, Cederblad M, Höök B. Funktionell Familjeterapi- en behandlingsmetod vid ungdomskriminalitet.(2000). Socialvetenskaplig tidskrift; 7: 231-43.

23.Chambless & Hollon (1998). Defining empirically supported therapies, II. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 66, 7-18.

24.Hansson K, Johansson P, Drott-Englén G, Benderix Y. (2004). Funktionell familjeterapi i Barnpsykiatrisk praxis. Nordisk Psykologi, 56: 304-20.

25.Littell J., Campbell M., Toews B. (2005). Multisystemic Therapy for social, emotional and behavioral problems in youths aged 10-17. Cochrane Database of Systematic Reviews.

26.Robbins M., Horigian V., Szapocznik J & Usha J (2010). Treating Hispanic Youths Using Brief Strategic Family Therapy. I Weisz J & Kazdin A. (Eds.) Evidence-Based Psychotherapies for Children and Adolescents, second edition pp: 375-389.

27.Liddle H. (2010). Treating Adolescent Substance Abuse Using Multidimensional Family Therapy. I Weisz J & Kazdin A. (Eds.) Evidence-Based Psychotherapies for Children and Adolescents, second edition pp: 416-432.

28.Minozzi S., Amato L., Davoli M. (2009a). Maintenance treatments for opiate dependent adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews.

29.Minozzi S., Amato L., Davoli M. (2009b). Detoxification treatments for opiate dependent adolescents. Cochrane Database of Systematic Reviews.

30.Waxmonsky J. & Wilens T. (2005). Pharmacotherapy of Adolescent Substance Use Disorders: A review of the Literature Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, 5; 810-825.

31.Wilens T., Faraone S., Biederman J. & Gunawardene S. (2003). Does Stimulant Therapy of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder Beget Later Substance Abuse? A meta-analytic Review of the Literature. American Academy of Pediatrics, 111, 179-185.

32.Wilens T., Monuteaux M., Snyder L., Moore H., Whitley J. & Gignac M. (2005). The Clinical Dilemma of Using Medications in Substance-Abusing Adolescents and Adults with Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder: What Does the Literature Tell Us? Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology, 5: 787-798.

Om dokumentet: Missbruk bland ungdomar

Författare:
Stefan Sparring, specialistläkare i psykiatri; Anders Tengström, MD, leg. psykolog
Granskat av:
Johan Franck, verksamhetschef, professor, Beroendecentrum Stockholm, Stockholms medicinska råd och sakkunniga i Psykiatrirådet i SLL
Läkemedelsdelarna granskade av:
Expertrådet för psykiatriska sjukdomar i Stockholms läns läkemedelskommitté
Publicerat:
Februari 2014