Dermatillomani

Vårdnivå/remiss

Upp

Patienter med dermatillomani kan förekomma på olika nivåer i vården. Behandling av själva hudplockandet bör i första hand ske inom psykiatrisk specialistvård. Vid mildare fall av hudplockande, där patienten inte upplever ett kliniskt signifikant lidande och/eller nedsatt funktionsförmåga (och således inte uppfyller kriterier för diagnos), kan detta istället handläggas inom primärvården.

Vid somatiska komplikationer till följd av hudplockande, till exempel infektioner eller andra skador, bör patienten beroende på aktuell komplikation behandlas inom somatisk primär- respektive specialistvård.

Symtom/kriterier

Upp

Dermatillomani (eng.: excoriation [skin-picking] disorder) utmärks av repetitivt hudplockande vilket orsakar vävnadsskada. (1)

  • Med hudplockande menas plockande, rivande, petande, pillande eller skadande av huden.
  • Den drabbade har gjort upprepade försök att minska eller sluta med beteendet, samt upplever lidande och/eller nedsatt funktionsförmåga. (2)
  • Plockandet kan föregås av en rad olika känslor, exempelvis upplevelser av ångest eller sysslolöshet. Vissa patienter upplever en inre spänning som släpper i och med plockandet.
  • Plockande kan utföras såväl automatiskt (omedvetet) som fokuserat (medvetet). Vanligen förekommer det inte i närvaro av andra, undantaget familjemedlemmar. (2)
  • Hudplockande kan ske från hela kroppen, av vilken ansiktet är vanligast rapporterat. Andra vanliga områden är fingrar, armar, överkropp, rygg, ben, fötter och kön. (3)
  • Flertalet beteenden hör vanligen samman med plockandet, som att leta efter en viss sårskorpa att plocka. Det är också vanligt att patienten visuellt granskar, leker med eller sväljer hud efter att den plockats loss. (2)

Klassificering och koder

ICD-10: L98.1, Dermatitis factitia

DSM-5: Dermatillomani

Epidemiologi

Upp

Prevalens

Studier av vuxna med dermatillomani indikerar en prevalens mellan 1,4 och 5,4 procent. (4) (5) Prevalensstudier rörande barn och ungdomar saknas. Studier har visat att tillståndet förekommer oftare hos kvinnor än män. (3)

Förlopp

Dermatillomani kan debutera i olika åldrar. Debut i barndom och tonår framstår som vanligast. Tillståndet beskrivs vanligen som kroniskt med ett fluktuerande förlopp. (2)

Riskfaktorer

Upp

Studier indikerar att dermatillomani förklaras av såväl genetiska som miljömässiga faktorer. (6) Dermatillomani har visats dela många genetiska faktorer med trichotillomani. (7)

Differentialdiagnos

Upp

Tvångssyndrom och andra relaterade syndrom 


Hudplockande kan förekomma vid dysmorfofobi, där funktionen av plockandet är att förbättra en upplevd defekt i utseendet. Skador på huden kan också orsakas av omfattande rengörande tvångshandlingar vid tvångssyndrom

Utvecklingsrelaterade tillstånd 


Hudplockande kan förekomma vid utvecklingsrelaterade tillstånd såsom rörelsestereotypier, men debuterar då vanligen under barnets tidiga utveckling (långt innan den typiska debutåldern för dermatillomani). Detta kan exempelvis vara fallet för personer med Prader-Willis syndrom.

Självskadebeteende


Om hudplockande i första hand utförs med avsikten att skada, som i fallet med icke-suicidal självskada, diagnostiseras inte dermatillomani.

Somatiska tillstånd

Om hudplockandet i första hand förklaras av ett somatiskt tillstånd diagnostiseras inte dermatillomani. Detta kan exempelvis vara fallet med skabb, ett dermatologiskt tillstånd förknippat med klåda och plockande/kliande av huden. Det förekommer också fall där dermatillomani utlöses eller förvärras av somatiska tillstånd, till exempel genom förekomsten av akne som i sin tur leder till hudplockande. I dessa fall är det viktigt att noggrant utreda huruvida patientens hudplockande har utvecklats till att vara oberoende av det underliggande dermatologiska tillståndet. (2)

Samsjuklighet

Upp

Vanligt förekommande samtidiga tillstånd är

Utredning

Upp

Allmänt


Alla patienter inom vuxenpsykiatrin ska genomgå en basutredning. Något motsvarande finns inte standardiserat inom barn- och ungdomspsykiatrin, varvid det rekommenderas att använda en standardiserad diagnostisk intervju (till exempel MINI-Kid). Gör alltid en suicidriskbedömning. Var noga att diagnostisera såväl dermatillomani som eventuell samsjuklighet.

Dermatillomani kan screenas för med hjälp av ett par enkla frågor:

  • Händer det att du plockar, river, petar, pillar eller på andra sätt skadar din hud? Gör du det ofta? Har du försökt låta bli utan att lyckas? Blir det till ett problem för dig?

Ta anamnes över patientens utveckling, gärna med hjälp av patientens närstående. Undersök familjehistorik av dermatillomani, men också vanlig samsjuklighet.

Specifik utredning

Somatisk utredning


Bedömning av eventuella underliggande somatiska orsaker till hudplockandet (till exempel skabb, atopisk dermatit, psoriasis och olika former av blåsor) bör alltid göras. Remiss bör skickas till primärvård eller dermatolog för bedömning av skador som har orsakats av hudplockandet, exempelvis bakteremi, cellulit eller ledinfektion. (1)

Psykiatrisk utredning


Kartlägg aktuella områden för hudplockande, inklusive områden som inte är direkt synbara. (1) Undersök funktionen av patientens hudplockande utifrån funktionell analys. Kartlägg eventuella återkommande beteenden efter själva hudplockandet (till exempel att patienten visuellt granskar, leker med eller sväljer huden). Bedöm huruvida eventuell psykiatrisk samsjuklighet beror på dermatillomani eller förekommer oberoende.

Bedömningsinstrument


Skin Picking Scale – Revised (SPS-R) (8) är ett självskattningsformulär som använts i flertalet behandlingsstudier. Yale Brown Obsessive Compulsive Scale Modified for Neurotic Excoriation (NE-YBOCS) (9) är en klinikeradministrerad intervju som ursprungligen bygger på Y-BOCS för tvångssyndrom, men där tvångstankar/tvångshandlingar bytts ut mot impulser/hudplockande. Bägge dessa bedömningsinstrument finns översatta till svenska.

Riskbedömning

Upp

En riskbedömning bör beakta tänkbara somatiska komplikationer (till exempel infektioner) samt psykiatrisk samsjuklighet. Gör även en suicidriskbedömning.

Behandling/Insatser

Upp

Psykologisk behandling


Behandling med kognitiv beteendeterapi (KBT) har visat bäst effekt vid behandling av dermatillomani. Habit reversal training (HRT), en form av KBT, har visat sig vara signifikant effektivare än väntelista för vuxna med obehandlad dermatillomani. (10) (11) HRT har också provats i självhjälpsform med lovande effekter (12). Samtliga utvärderade behandlingar har varit förhållandevis korta (upp till fyra sessioner). Uppföljningar längre än tre månader efter avslutad behandling saknas, varför det är osäkert till vilken grad effekterna vidmakthålls på sikt. Studier av psykologisk behandling för barn och ungdomar med dermatillomani (enstaka fallstudier borträknade) saknas.

Sammanfattningsvis finns det viss evidens för att behandling med HRT har god effekt, men fler, större och bättre kontrollerade studier behövs. Det föreligger också behov av att utvärdera psykologisk behandling för barn och ungdomar, samt generellt att följa upp behandlingseffekter på längre sikt.

Innehåll i Habit reversal training (HRT)

HRT består av tre metoder: medvetandeträning, motrörelseträning (eng.: competing response training) och socialt stöd. Kortfattat innebär detta att göra patienten medveten om när han/hon närmar sig att plockar eller plockar hud (medvetandeträning), lära patienten att utföra en handling (motrörelse) som är fysiskt oförenlig med att plocka hud (till exempel att knyta nävarna), samt instruera en närstående (vanligtvis en förälder eller partner) att bekräfta patienten vid korrekt utförd motrörelse (socialt stöd). Socialt stöd innefattar också att påminna patienten om att använda motrörelser då han/hon själv inte uppmärksammar behov av detta.

Innehåll i stimuluskontroll

Det är osäkert huruvida ovan refererade studier har utvärderat HRT ensamt, eller om de som vid trichotillomani (13) (14) (15) (16) har utvärderat kombinationen av HRT och stimuluskontroll. Då HRT och stimuluskontroll till viss del är överlappande tekniker (olika handgripliga sätt att försvåra det oönskade beteendet) bedöms det rimligt att kliniskt prova åtgärder av stimuluskontroll också för patienter med dermatillomani, även om detta ännu inte är tydligt utvärderat.

Stimuluskontroll innebär att identifiera situationer där hudplockande ofta sker för att sedan modifiera dem på ett sätt som minskar plockandet. Exempel på stimuluskontroll-interventioner är att täcka över speglar, byta till svagare glödlampor, undvika stolar med armstöd eller att i utvalda situationer använda handskar. Genom stimuluskontroll blir hudplockandet mer ansträngande och besvärligt att utföra, samtidigt som triggande faktorer och sensorisk förstärkning av plockandet minskar. Dessa faktorer hjälper sammantaget att minska plockandet.

Läkemedelsbehandling

Flera dubbelblinda placebokontrollerade studier har undersökt effekten av selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) för dermatillomani, med blandade resultat. (1) Stödet för dess effekt på dermatillomani är idag otillräckligt, varför SSRI i dagsläget endast rekommenderas för behandling av komorbida tillstånd.

Sammanfattningsvis har inget läkemedel i dagsläget tillräckligt god dokumenterad effekt för att kunna utgöra en rekommendation. Fler, större och bättre kontrollerade studier behövs. Farmakologiska interventioner rekommenderas endast för behandling av komorbida tillstånd.

Förening/intresseorganisation

Upp

Då det är osäkert till vilken grad behandlingseffekterna av HRT kvarstår på längre sikt (läs mer under avsnittet Behandling/Insatser), är det viktigt att fortsätta följa patienterna efter det att den aktiva behandlingen avslutats (till exempel efter 3, 6 och 12 månader). Vid försämrade symtom bör patienten erbjudas ytterligare insatser i den omfattning som bedöms vara lämpligt. För att säkerställa en systematisk och objektiv bedömning bör skattningar göras med NE-Y-BOCS (kliniker) och SPS-R (patient) innan och efter behandling, samt vid uppföljningar.

Komplikationer

Upp

Även om många patienter blir hjälpta av HRT, tenderar symtom till viss del att kvarstå efter behandling. Tänkbar negativ påverkan till följd av dermatillomani innefattar bland annat nedstämdhet, social isolering/undvikanden, kroppsliga komplikationer (till exempel sår, ärr eller infektioner) samt svårigheter med inlärning eller utförande av arbete.

Det är också vanligt att patienter hindras av samsjuklighet som depression, ångestsyndrom, eller tvångssyndrom, av vilka depression är den vanligast förekommande. Det är viktigt att också erbjuda behandling för patientens samsjuklighet.

Juridik

Upp

Lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT) är sällan eller aldrig tillämpligt vid dermatillomani, annat än om det till exempel på grund av samsjuklighet skulle föreligga en hög suicidrisk.

Kvalitetsindikatorer

Upp
  • Genomförs klinikerbedömning med NE-Y-BOCS och självskattning med SPS-R före och efter behandling, samt också vid uppföljningar?
  • Ges psykoedukation om dermatillomani till patienten, anhöriga och eventuella andra (till exempel skola)?
  • Erbjuds patienten behandling med HRT?
  • Finns det formaliserade rutiner för uppföljningar av behandling?

Sjukskrivning

Upp

Försäkringsmedicinska riktlinjer vid dermatillomani saknas. Dermatillomani föranleder i sig sällan sjukskrivning, men patientens eventuella samsjuklighet bör också tas i beaktande. Bedöm noga tänkbara risker en sjukskrivning kan medföra, till exempel risk för att eventuella undvikanden vidmakthålls. Om skola eller arbetsplats undviks till följd av dermatillomani kan en positiv beteendeförändring med fördel ingå i målformuleringen i KBT.

Referenser

Upp

Rekommenderad litteratur


Grant, J. E. (2012). Trichotillomania, Skin Picking, and Other Body-Focused Repetitive Behaviors. American Psychiatric Pub.

Referenser


1. Grant JE, Odlaug BL, Chamberlain SR, Keuthen NJ, Lochner C, Stein DJ. Skin picking disorder. Am J Psychiatry. 2012 Nov;169(11):1143-9. PubMed PMID: 23128921.

2. American Psychiatric Association., American Psychiatric Association. DSM-5 Task Force. Diagnostic and statistical manual of mental disorders : DSM-5. 5th ed. Washington, D.C.: American Psychiatric Publishing; 2013. xliv, 947 p. p.

3. Grant JE. Trichotillomania, Skin Picking, and Other Body-Focused Repetitive Behaviors. . Washington D.C.: American Psychiatric Association; 2012.

4. Hayes SL, Storch Ea, Berlanga L. Skin picking behaviors: An examination of the prevalence and severity in a community sample. J Anxiety Disord. 2009;23:314-9. PubMed PMID: 19223150.

5. Keuthen NJ, Koran LM, Aboujaoude E, Large MD, Serpe RT. The prevalence of pathologic skin picking in US adults. Compr Psychiatry. 2010;51:183-6. PubMed PMID: 20152300.

6. Monzani B, Rijsdijk F, Cherkas L, Harris J, Keuthen N, Mataix-Cols D. Prevalence and heritability of skin picking in an adult community sample: a twin study. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet. 2012 Jul;159B(5):605-10. PubMed PMID: 22619132.

7. Monzani B, Rijsdijk F, Harris J, Mataix-Cols D. The structure of genetic and environmental risk factors for dimensional representations of DSM-5 obsessive-compulsive spectrum disorders. JAMA psychiatry. 2014 Feb;71(2):182-9. PubMed PMID: 24369376.

8. Snorrason I, Olafsson RP, Flessner CA, Keuthen NJ, Franklin ME, Woods DW. The Skin Picking Scale-Revised: Factor structure and psychometric properties. Journal of obsessive-compulsive and related disorders. 2012 Apr;1(2):133-7. PubMed PMID: WOS:000317145100010. English.

9. Arnold LM, Mutasim DF, Dwight MM, Lamerson CL, Morris EM, McElroy SL. An open clinical trial of fluvoxamine treatment of psychogenic excoriation. J Clin Psychopharmacol. 1999 Feb;19(1):15-8. PubMed PMID: 9934938.

10. Schuck K, Keijsers GP, Rinck M. The effects of brief cognitive-behaviour therapy for pathological skin picking: A randomized comparison to wait-list control. Behav Res Ther. 2011 Jan;49(1):11-7. PubMed PMID: 20934685.

11. Teng EJ, Woods DW, Twohig MP. Habit reversal as a treatment for chronic skin picking: a pilot investigation. Behav Modif. 2006 Jul;30(4):411-22. PubMed PMID: 16723422.

12. Moritz S, Fricke S, Treszl A, Wittekind CE. Do it yourself! Evaluation of self-help habit reversal training versus decoupling in pathological skin picking: A pilot study. Journal of obsessive-compulsive and related disorders. 2012;1:41-7.

13. McGuire JF, Ung D, Selles RR, Rahman O, Lewin AB, Murphy TK, et al. Treating trichotillomania: A meta-analysis of treatment effects and moderators for behavior therapy and serotonin reuptake inhibitors. J Psychiatr Res. 2014. PubMed PMID: 25108618.

14. Franklin ME, Edson AL, Ledley DA, Cahill SP. Behavior therapy for pediatric trichotillomania: a randomized controlled trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2011 Aug;50(8):763-71. PubMed PMID: 21784296. Pubmed Central PMCID: PMC3143367.

15. Azrin NH, Nunn RG, Frantz SE. Treatment of Hairpulling (Trichotillomania) - a Comparative-Study of Habit Reversal and Negative Practice Training. J Behav Ther Exp Psychiatry. 1980;11(1):13-20. PubMed PMID: WOS:A1980KA04300003. English.

16. van Minnen A, Hoogduin KA, Keijsers GP, Hellenbrand I, Hendriks GJ. Treatment of trichotillomania with behavioral therapy or fluoxetine: a randomized, waiting-list controlled study. Arch Gen Psychiatry. 2003 May;60(5):517-22. PubMed PMID: 12742873.

Om dokumentet: Dermatillomani

Författare:
Per Andrén, leg. psykolog, BUP OCD och relaterade tillstånd; doktorand, Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet
Granskat av:
Sakkunniga i Psykiatrirådet, SLL, samt remissinstanserna enligt projektplan
Stockholms läns läkemedelskommitté:
Expertrådet för psykiatriska sjukdomar
Publicerat:
Maj 2017