Trichotillomani

Vårdnivå/remiss

Upp

Patienter med trichotillomani kan förekomma på olika nivåer i vården. Behandling av själva hårryckandet bör i första hand ske inom psykiatrisk specialistvård. Vid mildare fall av hårryckande, där patienten inte upplever ett kliniskt signifikant lidande och/eller nedsatt funktionsförmåga (och således inte uppfyller kriterier för diagnos), kan detta istället handläggas inom primärvården.

Vid somatiska komplikationer till följd av hårryckande, till exempel begränsad återväxt eller sväljning av hår (vilket kan orsaka trichobezoarer, dvs. gastrointestinala hårbollar), bör patienten beroende på aktuell komplikation behandlas inom somatisk primär- respektive specialistvård.

Symtom/kriterier

Upp

Trichotillomani (eng: trichotillomania/hair-pulling disorder) utmärks av upprepat ryckande av hår vilket resulterar i hårbortfall. Patienten har gjort upprepade försök att sluta med beteendet, utan att lyckas. Ryckandet leder till att patienten upplever lidande och/eller nedsatt funktionsförmåga inom skola/arbete, socialt eller andra viktiga områden. (1) 

Ryckandet kan föregås av en rad olika känslor, exempelvis en upplevelse av ångest eller sysslolöshet. (1) Studier har visat att många (omkring 80 procent) upplever en inre spänning som släpper i och med ryckandet (2), men detta utgör inte längre något kriterium för diagnos. (1) Ryckande kan utföras såväl automatiskt (omedvetet) som fokuserat (medvetet). Vanligen förekommer ryckandet inte i närvaro av andra, undantaget familjemedlemmar.

Hårryckande kan ske från hela kroppen, men är vanligast från hårbotten, ögonbryn, ögonfransar och kön. (3) Det förekommer också att ryckande sker från andra personer eller föremål (till exempel leksaker eller textiler). (1)

Flertalet beteenden hör vanligen samman med ryckandet, som att leta efter ett speciellt hår att rycka, att försöka rycka hår på ett speciellt sätt eller att visuellt granska, leka med eller svälja håret efter att det ryckts.

Klassificering/koder

ICD-10: F63.3, Trichotillomani

DSM-5: Trichotillomani

Epidemiologi

Upp

Prevalens


Prevalensen av trichotillomani bland vuxna uppskattas ligga mellan 0,6 och 3,4 procent. (4) Studier av barn och ungdomar saknas. (5) Studier har visat att tillståndet är åtminstone tio gånger vanligare bland kvinnor än män. (6) 

Förlopp


Hårryckande kan förekomma hos små barn, men beteendet försvinner oftast tidigt i utvecklingen. Trichotillomani debuterar vanligen i puberteten. Förloppet är utan behandling oftast kroniskt, med viss tendens att komma och gå i perioder. (1)

Riskfaktorer

Upp

Det tycks finnas en biologisk sårbarhet att utveckla trichotillomani, men resultaten är inte entydiga. (7) (8) Förstagradssläktingar till patienter med trichotillomani har uppvisat en högre förekomst av trichotillomani och tvångssyndrom än normalpopulationen, vilket indikerar ett genetiskt samband. (8) Därtill har trichotillomani visats dela många genetiska faktorer med dermatillomani. (9) Sammantaget tycks såväl genetiska som miljömässiga faktorer påverka uttrycket.

Differentialdiagnos

Upp

Tvångssyndrom och andra relaterade syndrom


Hårryckande kan förekomma vid dysmorfofobi, där ryckandet görs för att förbättra en upplevd defekt i utseendet. (10) Hårryckande kan också förekomma vid tvångssyndrom men flera aspekter kan vara till hjälp för att skilja tillstånden åt.

Hårryckande vid trichotillomani kan beskrivas som behagligt eller lustfyllt i sig (positivt förstärkt), föranleds vanligen inte av oönskade och påträngande tankar, består ofta av ett enskilt repetitivt beteende (ryckandet) och svarar dåligt på medicinering med SSRI.

Hårryckande vid tvångssyndrom utförs typiskt för att slippa en obehaglig känsla (negativt förstärkt), föranleds vanligen av tvångstankar, består ofta av flertalet samtidiga och komplexa ritualer och svarar i regel bra på medicinering med SSRI. (10)

Utvecklingsrelaterade tillstånd

Hårryckande kan förekomma vid utvecklingsrelaterade tillstånd som autismspektrumtillstånd eller rörelsestereotypier. Skillnader är att hårryckande vid trichotillomani, till skillnad från rörelsestereotypier, inte är ändamålslöst samt inte alltid utförs rytmiskt. En ytterligare distinktion är att utvecklingsrelaterade tillstånd vanligen framkommer i tidig ålder, långt innan den typiska debuten av trichotillomani. (10)

Självskadebeteende

Hårryckandet vid trichotillomani kan i vissa fall likna tillstånd innefattande svårigheter med känsloreglering och självskadebeteende (t.ex. Emotionellt instabilt personlighetssyndrom/ Borderline personlighetsstörning), då ryckandet liksom självskadan kan utföras för att reglera känslor samt leder till fysisk skada. Skillnader är att självskadebeteende vanligen utförs frivilligt för att uppleva smärta, vilket inte är fallet med trichotillomani. Självskadebeteende sker också vanligen episodiskt, medan hårryckandet i trichotillomani snarare är vanestyrt. (10)

Somatiska tillstånd

Trichotillomani diagnostiseras inte om hårryckandet eller hårbortfallet kan förklaras av något medicinskt tillstånd (till exempel hudinflammationer eller andra dermatologiska tillstånd). Detta är speciellt viktigt att utreda i de fall patienter uppvisar synligt hårbortfall men nekar till ryckande. (1)

Samsjuklighet

Upp

Patienter som söker vård för trichotillomani tenderar att ha åtminstone en ytterligare samtidig diagnos, framförallt förstämnings- eller ångestsyndrom. Det har också rapporterats att vuxna patienter ofta söker hjälp för andra symtom, även om diagnosen trichotillomani samtidigt uppfylls. Samtidig depression har rapporterats till närmare 30 procent. Tvångssyndrom har visats förekomma hos cirka 11 procent. (10)

Samsjukligheten hos vårdsökande barn och ungdomar med trichotillomani har visats vara omkring 40 procent, där depression, generaliserat ångestsyndrom (GAD), social fobi, tvångssyndrom, uppmärksamhetsstörning/hyperaktivitet (ADHD) och trotssyndrom varit vanligast förekommande (11) (12).

Utredning

Upp

Allmän utredning


Alla patienter inom vuxenpsykiatrin ska genomgå en Basutredning. Något motsvarande finns inte standardiserat inom barn- och ungdomspsykiatrin, varvid det rekommenderas att använda en standardiserad diagnostisk intervju (till exempel MINI-Kid). Gör alltid en Suicidriskbedömning. Var noga att diagnostisera såväl trichotillomani som eventuell samsjuklighet.

Trichotillomani kan screenas för med hjälp av ett par enkla frågor:

  • Händer det att du rycker hårstrån från huvudet, andra delar av kroppen, andra personer eller föremål? Gör du det ofta? Har du försökt låta bli utan att lyckas? Blir det till ett problem för dig?

Ta anamnes över patientens utveckling, gärna med hjälp av patientens närstående. Undersök familjehistorik av trichotillomani, men också vanliga komorbida tillstånd.

Specifik utredning

Det är viktigt att utreda huruvida hårryckande eller hårbortfall kan förklaras av ett somatiskt tillstånd. Särskilt viktigt är det att undersöka huruvida patienten sväljer eller tidigare har svalt hår, vilket kan leda till den potentiellt farliga förekomsten av en så kallad trichobezoar (gastrointestinal hårboll). Trichobezoarer kan behöva avlägsnas genom operation. (10)

Psykiatrisk utredning

Kartlägg vilka områden på kroppen som patienten rycker ifrån, inklusive områden som inte är direkt synbara. Undersök funktionen av patientens ryckande utifrån funktionell analys, inräknande antecedenter (situationer eller andra beteenden som föregår ryckandet) och konsekvenser (följder på kort och lång sikt av ryckandet). Undersök också om patienten utför några återkommande beteenden efter själva hårryckandet (till exempel leker med, biter på eller sväljer håret) (13).

Bedömningsinstrument

Använd i första hand Massachusetts General Hospital Hairpulling Scale (MGH-MPS), (14) vilket har använts i ett flertal psykologiska och farmakologiska behandlingsstudier.

Därtill finns NIMH Trichotillomania Scales(NIMH-TSS/TIS) (15), en klinikeradministrerad intervju som mäter svårighetsgrad respektive funktionsnedsättning av hårryckande. För barn och ungdomar finns också själv- respektive föräldraskattade formulären Trichotillomania Scale for Children (TSC-C/TSC-P). (16) Samtliga bedömningsinstrument finns översatta till svenska.

Riskbedömning

Upp

En riskbedömning bör beakta tänkbara somatiska komplikationer (till exempel om patienten sväljer hår) samt psykiatrisk samsjuklighet. Gör även en suicidriskbedömning.

Behandling/insatser

Upp

Psykologisk behandling


Behandling med kognitiv beteendeterapi (KBT) har visat bäst effekt vid behandling av trichotillomani. (10) (17) En aktuell metaanalys sammanfattar att de uppvisade effekterna är stora. (17) Ett flertal randomiserade kontrollerade prövningar har undersökt den kombinerade effekten av stimuluskontroll och Habit Reversal Training (HRT) (17) (18) (19) (20). HRT har också studerats med tillägg av Acceptance and commitment therapy (ACT) (21) respektive Dialektisk beteendeterapi (DBT) (22) vilket även det visat goda effekter. Det är dock inte känt om tillägg av ACT eller DBT ger någon ytterligare effekt utöver effekten av HRT, varför behandling för trichotillomani åtminstone bör innefatta HRT.

Flera studier har visat tendenser till försämrade symtom vid uppföljning efter 3 respektive 6 månader, (23) (22) (24) (21) men inte till samma nivå som före behandling. För att säkerställa att patienter får bibehållen effekt av behandling är det därför viktigt att fortsätta följa dem efter att den aktiva behandlingen avslutats.

Begränsningar med KBT rör att förkänningen (känslan som föregår hårryckandet) inte nödvändigtvis avtar trots minskat ryckande (vilket kan innebära en riskfaktor för återfall) samt, möjligen relaterat, att vidmakthållande av behandlingseffekten på längre sikt visat sig vara sämre än önskad.

Innehåll i Habit reversal training (HRT)

HRT består av tre metoder: medvetandeträning, motrörelseträning (eng: competing response training) och socialt stöd. Kortfattat innebär detta att göra patienten medveten om när han/hon närmar sig att rycka eller rycker hår (medvetandeträning), lära patienten att utföra en handling (motrörelse) som är fysiskt oförenlig med att rycka hår (till exempel att lägga armarna i kors) samt instruera en närstående (vanligtvis en förälder eller partner) att bekräfta patienten vid korrekt utförd motrörelse (socialt stöd). Socialt stöd innefattar också att påminna patienten om att använda motrörelser då han/hon själv inte uppmärksammar behov av detta.

Innehåll i stimuluskontroll

Stimuluskontroll innebär att identifiera situationer där hårryckande ofta sker för att sedan modifiera dem på ett sätt som minskar ryckandet. Exempel på interventioner är att täcka över speglar, byta till svagare glödlampor, undvika stolar med armstöd eller att i utvalda situationer använda handskar. Genom stimuluskontroll blir hårryckandet mer ansträngande och besvärligt att utföra, samtidigt som triggande faktorer och sensorisk förstärkning av ryckandet minskar. Dessa faktorer hjälper sammantaget att minska ryckandet. (10)

Läkemedelsbehandling

Selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) har inte visat sig vara effektiva för trichotillomani (25) och rekommenderas därför endast för behandling av komorbida tillstånd.

Sammanfattningsvis är stödet för farmakologiska interventioner vid trichotillomani otillräckligt. (10) Fler, större och bättre kontrollerade studier behövs.

Förening/intresseorganisation

Svenska OCD-förbundet: www.ocdforbundet.se

Uppföljning

Upp

Då det är osäkert till vilken grad behandlingseffekterna av HRT kvarstår på längre sikt (läs mer under avsnittet Behandling/insatser), är det viktigt att fortsätta följa patienterna efter det att den aktiva behandlingen avslutats (till exempel efter 3, 6 och 12 månader). Vid försämrade symtom bör patienten erbjudas ytterligare insatser i den omfattning som bedöms vara lämpligt. För att säkerställa en systematisk och objektiv bedömning bör skattningar göras med NIHM-TSS/TIS (kliniker) och MGH-HPS (patient) före och efter behandling samt vid uppföljningar.

Komplikationer

Upp

Även om många patienter blir hjälpta av HRT, tenderar symtom till viss del att kvarstå efter behandling. Tänkbar negativ påverkan till följd av trichotillomani innefattar bland annat nedstämdhet, social isolering/undvikanden, försämrad återväxt av hår, andra kroppsliga komplikationer (till exempel trichobezoarer), svårigheter med inlärning eller utförande av arbete samt minskat deltagande i fritidsaktiviteter.

Det är också vanligt att patienter hindras av samsjuklighet som depression, ångestsyndrom eller tvångssyndrom, av vilka depression är den vanligast förekommande. Det är viktigt att också erbjuda behandling för patientens samsjuklighet.

Juridik

Upp

LPT är sällan eller aldrig tillämpligt vid trichotillomani, annat än om det till exempel på grund av samsjuklighet skulle föreligga en hög suicidrisk.

Kvalitetsindikatorer

Upp
  • Hänvisas patienten till lämplig medicinsk undersökning vid misstänkta komplikationer till följd av hårryckandet, till exempel trichobezoarer?
  • Genomförs klinikerbedömning med NIMH-TSS/TIS och självskattning med MGH-HPS före och efter behandling samt också vid uppföljningar?
  • Ges psykoedukation om trichotillomani till patienten, anhöriga och eventuella andra (till exempel skola)?
  • Erbjuds patienten behandling med HRT?
  • Finns det formaliserade rutiner för uppföljningar av behandling?

Sjukskrivning

Upp

Försäkringsmedicinska riktlinjer vid trichotillomani saknas. Trichotillomani föranleder i sig sällan sjukskrivning, men patientens eventuella samsjuklighet bör också tas i beaktande. Bedöm noga tänkbara risker en sjukskrivning kan medföra, till exempel risk för att eventuella undvikanden vidmakthålls. Om skola eller arbetsplats undviks till följd av trichotillomani kan en positiv beteendeförändring med fördel ingå i målformuleringen i KBT.

Referenser

Upp

Rekommenderad litteratur


Woods, D. W., & Houghton, D. C. (2014). Diagnosis, evaluation, and management of trichotillomania. Psychiatric Clinics of North America, 37(3), 301-317.

Grant, J. E. (2012). Trichotillomania, Skin Picking, and Other Body-Focused Repetitive Behaviors. American Psychiatric Pub.

Woods, D. W., & Twohig, M. P. (2008). Trichotillomania: An ACT-enhanced behavior therapy approach therapist guide. Oxford University Press.

Franklin, M. E., & Tolin, D. F. (2007). Treating trichotillomania: Cognitive-behavioral therapy for hairpulling and related problems. Springer.

Referenslista


1. American Psychiatric Association., American Psychiatric Association. DSM-5 Task Force. Diagnostic and statistical manual of mental disorders : DSM-5. 5th ed. Washington, D.C.: American Psychiatric Publishing; 2013. xliv, 947 p. p.

2. Stein DJ, Grant JE, Franklin ME, Keuthen N, Lochner C, Singer HS, et al. Trichotillomania (hair pulling disorder), skin picking disorder, and stereotypic movement disorder: toward DSM-V. Depress Anxiety. 2010 Jun;27(6):611-26. PubMed PMID: 20533371.

3. Grant JE. Trichotillomania, Skin Picking, and Other Body-Focused Repetitive Behaviors. . Washington D.C.: American Psychiatric Association; 2012.

4. Christenson GA, Pyle RL, Mitchell JE. Estimated lifetime prevalence of trichotillomania in college students. J Clin Psychiatry. 1991 Oct;52(10):415-7. PubMed PMID: 1938977.

5. Franklin ME, Tolin, D F Treating trichotillomania: Cognitive-behavioral therapy for hairpulling and related problems. New York: Springer; 2007.

6. Bottesi G, Cerea S, Razzetti E, Sica C, Frost RO, Ghisi M. Investigation of the Phenomenological and Psychopathological Features of Trichotillomania in an Italian Sample. Front Psychol. 2016;7:256. PubMed PMID: 26941700. Pubmed Central PMCID: 4766287.

7. Hemmings SM, Kinnear CJ, Lochner C, Seedat S, Corfield VA, Moolman-Smook JC, et al. Genetic correlates in trichotillomania--A case-control association study in the South African Caucasian population. Isr J Psychiatry Relat Sci. 2006;43(2):93-101. PubMed PMID: 16910371.

8. Keuthen NJ, Altenburger EM, Pauls D. A family study of trichotillomania and chronic hair pulling. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet. 2014 Mar;165B(2):167-74. PubMed PMID: 24415254.

9. Monzani B, Rijsdijk F, Harris J, Mataix-Cols D. The structure of genetic and environmental risk factors for dimensional representations of DSM-5 obsessive-compulsive spectrum disorders. JAMA psychiatry. 2014 Feb;71(2):182-9. PubMed PMID: 24369376.

10. Woods DW, Houghton DC. Diagnosis, evaluation, and management of trichotillomania. Psychiatr Clin North Am. 2014 Sep;37(3):301-17. PubMed PMID: 25150564. Pubmed Central PMCID: PMC4143797.

11. Franklin ME, Flessner CA, Woods DW, Keuthen NJ, Piacentini JC, Moore P, et al. The child and adolescent trichotillomania impact project: descriptive psychopathology, comorbidity, functional impairment, and treatment utilization. J Dev Behav Pediatr. 2008 Dec;29(6):493-500. PubMed PMID: 18955898.

12. Tolin DF, Franklin ME, Diefenbach GJ, Anderson E, Meunier SA. Pediatric trichotillomania: descriptive psychopathology and an open trial of cognitive behavioral therapy. Cogn Behav Ther. 2007;36(3):129-44. PubMed PMID: 17852170.

13. Woods DW, Twohig, M P. Trichotillomania: An ACT-enhanced behavior therapy approach therapist guide.: Oxford University Press; 2008.

14. Keuthen NJ, O'Sullivan RL, Ricciardi JN, Shera D, Savage CR, Borgmann AS, et al. The Massachusetts General Hospital (MGH) Hairpulling Scale: 1. development and factor analyses. Psychother Psychosom. 1995;64(3-4):141-5. PubMed PMID: 8657844.

15. Swedo SE, Leonard HL, Rapoport JL, Lenane MC, Goldberger EL, Cheslow DL. A double-blind comparison of clomipramine and desipramine in the treatment of trichotillomania (hair pulling). N Engl J Med. 1989 Aug 24;321(8):497-501. PubMed PMID: 2761586.

16. Tolin DF, Diefenbach GJ, Flessner CA, Franklin ME, Keuthen NJ, Moore P, et al. The trichotillomania scale for children: development and validation. Child Psychiatry Hum Dev. 2008 Sep;39(3):331-49. PubMed PMID: 18183484.

17. McGuire JF, Ung D, Selles RR, Rahman O, Lewin AB, Murphy TK, et al. Treating trichotillomania: A meta-analysis of treatment effects and moderators for behavior therapy and serotonin reuptake inhibitors. J Psychiatr Res. 2014. PubMed PMID: 25108618.

18. Franklin ME, Edson AL, Ledley DA, Cahill SP. Behavior therapy for pediatric trichotillomania: a randomized controlled trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2011 Aug;50(8):763-71. PubMed PMID: 21784296. Pubmed Central PMCID: PMC3143367.

19. Azrin NH, Nunn RG, Frantz SE. Treatment of Hairpulling (Trichotillomania) - a Comparative-Study of Habit Reversal and Negative Practice Training. J Behav Ther Exp Psychiatry. 1980;11(1):13-20. PubMed PMID: WOS:A1980KA04300003. English.

20. van Minnen A, Hoogduin KA, Keijsers GP, Hellenbrand I, Hendriks GJ. Treatment of trichotillomania with behavioral therapy or fluoxetine: a randomized, waiting-list controlled study. Arch Gen Psychiatry. 2003 May;60(5):517-22. PubMed PMID: 12742873.

21. Woods DW, Wetterneck CT, Flessner CA. A controlled evaluation of acceptance and commitment therapy plus habit reversal for trichotillomania. Behav Res Ther. 2006 May;44(5):639-56. PubMed PMID: 16039603.

22. Keuthen NJ, Rothbaum BO, Falkenstein MJ, Meunier S, Timpano KR, Jenike Ma, et al. DBT-enhanced habit reversal treatment for trichotillomania: 3-and 6-month follow-up results. Depress Anxiety. 2011;28:310-3. PubMed PMID: 21456040.

23. Keijsers GPJ, van Minnen A, Hoogduin CAL, Klaassen BNW, Hendriks MJ, Tanis-Jacobs J. Behavioural treatment of trichotillomania: two-year follow-up results. Behav Res Ther. 2006;44:359-70. PubMed PMID: 15927144.

24. Diefenbach GJ, Tolin DF, Hannan S, Maltby N, Crocetto J. Group treatment for trichotillomania: behavior therapy versus supportive therapy. Behav Ther. 2006 Dec;37(4):353-63. PubMed PMID: 17071213.

25. Bloch MH, Landeros-Weisenberger A, Dombrowski P, Kelmendi B, Wegner R, Nudel J, et al. Systematic review: pharmacological and behavioral treatment for trichotillomania. Biol Psychiatry. 2007;62:839-46. PubMed PMID: 17727824.

Om dokumentet: Trichotillomani

Författare:
Per Andrén, leg. psykolog, BUP OCD och relaterade tillstånd; doktorand, Institutionen för klinisk neurovetenskap, Karolinska Institutet
Granskat av:
Sakkunniga i Psykiatrirådet, SLL, samt remissinstanserna enligt projektplan
Stockholms läns läkemedelskommitté:
Expertrådet för psykiatriska sjukdomar
Publicerat:
Maj 2017