Tvångssyndrom

Vårdnivå/remiss

Upp

Tvångssyndrom är en diagnos som är viktig att känna igen och aktivt efterfråga inom såväl primärvården som specialistpsykiatrin då patienter inte sällan söker för relaterade tillstånd såsom depression eller hudeksem, snarare än för tvångssymtom. Tvångssyndrom bör handläggas inom specialistpsykiatrin. Remiss till specialistpsykiatrin bör innehålla grundläggande information om tillståndets symtom, varaktighet, aktuell funktionsnedsättning, tidigare behandlingsförsök och eventuell somatisk och psykiatrisk samsjuklighet.

Enligt WHO är tvångssyndrom bland de tio mest handikappande av alla sjukdomstillstånd. (1) Behandling kan även erbjudas inom primärvård förutsatt att tillgång till tillräckliga resurser för ändamålet som tillgång till läkare och KBT-terapeut med kunskap och erfarenhet av behandling för tvångssyndrom finns. Primärvården behöver också ha tillgång till anpassade lokaler för exponering, eventuella gruppbehandlingar samt möjlighet till terapeutledd exponering utanför vårdinrättningen (oftast i patientens hem). Vid behandlingssvikt bör patienten snarast remitteras till specialistenhet. (2)

Om akut suicidalitet föreligger bör remiss ställas direkt till akutpsykiatrisk verksamhet. Ett fåtal patienter har så betydande symtom att de inte kan lämna hemmet, och det kan då bli nödvändigt med specialistpsykiatrisk bedömning via hembesök.

Symtom/kriterier

Upp

Tvångssyndrom (eng.: Obsessive-compulsive disorder, OCD) är en vanlig, ofta kronisk sjukdom präglad av tvångstankar och tvångshandlingar Tvångstankar är återkommande påträngande och ofrivilliga tankar, bilder eller impulser som upplevs inte stämma överens med egna värderingar, självbild eller upplevelser (egodystona). Dock upplevs tankarna komma från individen själv och inte utifrån (såsom vid rösthallucinos). Tankarna upplevs oftast meningslösa och väcker ångest, äckel, tvivel eller annat obehag.

Tvångshandlingar är viljestyrda beteenden som utförs repetitivt i syfte att minska obehaget framkallat av tvångstankar, för att neutralisera dessa eller förhindra att någon katastrof inträffar. Ibland beskrivs tvångshandlingarna som ritualer där upprepade beteenden utförs alltid på ett särskilt sätt och repetitivt. Tvångshandlingar innefattar även ångestreducerande mentala ritualer (till exempel att kontrollera att inga ord jag säger innehåller tre bokstäver).

Diagnostiska kriterier enligt DSM-5 innefattar

  • Förekomst av tvångstankar och/eller tvångshandlingar
  • Besvären är tidskrävande, tar mer än en timme dagligen i anspråk eller orsakar signifikant lidande eller funktionsnedsättning
  • Beror inte på ett annat medicinskt tillstånd, är inte resultat av läkemedelsbiverkan eller droganvändning
  • Förklaras inte bättre av ett annat tillstånd i DSM-5
  • Specifikatorer kan vara förekomst av tics, samt insikt (god, bristande, utan) (3)

Vanliga symtomgrupper är

  • Rädsla för smitta och smuts (”Tänk om jag fick hiv av att ta i handtaget.”)
  • Tvättvång (överdriven handtvätt och rengöring av saker)
  • Rädsla att skada någon annan (”Tänk om jag sticker kniven i barnet fast jag inte vill.”)
  • Kontroller (kontrollera att saker är rätt, så att ingen kommer till skada, till exempel stänga av spisen och släcka lampor)
  • Symmetri, ordnande och räknande (tankar om att saker måste kännas ”helt rätt”, läsa eller skriva om och om igen, upprepa saker)
  • Sexuella tvångstankar (”Tänk om jag är pedofil”) (3) (4) (5)

Klassificering och koder

ICD 10: F42 Tvångssyndrom

Detta kan specificeras enligt följande: 

F42.0 Tvångssyndrom präglat av tvångstankar
F42.1 Tvångssyndrom präglat av tvångshandlingar
F42.2 Tvångstankar med tvångshandlingar

DSM-5: Tvångssyndrom

För DSM-5 är det också möjligt att specificera graden av insikt (god, hygglig, bristande, utan/vanföreställningar), samt huruvida patienten har (eller har haft) tics.

Epidemiologi

Upp

Prevalens


Tvångssyndrom har en prevalens på ungefär 2 procent och är lika vanligt bland män och kvinnor. Tvångssyndrom förefaller vara lika vanligt i alla kulturer. Tillståndet debuterar oftast i barndom eller tidig adolescens och har ofta ett kroniskt förlopp. Genomsnittlig debutålder bland barn och ungdomar är runt 10 års ålder. (6) Pojkar har en högre prevalens än flickor under barndomen vilket beror på tidigare debut. (3)

Förlopp


Utan behandling anses tvångssyndrom vara ett kroniskt tillstånd. Remission utan behandling är bland vuxna sällsynt (20 procent av dem som följs upp efter 40 år) (7) och debut under barndomen eller tonåren kan leda till kvarstående tvångssyndrom i vuxen ålder. 40 procent av dem som debuterar under barndomen eller tonåren kan uppleva en remission före de tidiga vuxenåren. (3)

Riskfaktorer

Upp

Tvångssyndromets etiologi är huvudsakligen okänd och orsaken är i det individuella fallet oftast inte möjlig att fastställa. Tvilling- och familjestudier talar för en ärftlighet på omkring 50 procent. (8) Etiologin antas vara en blandning av genetiska faktorer och miljö.

En specifik förklaring är infektionsutlöst tvångsymtomatologi hos prepubertala barn, så kallade autoimmunt utlösta neuropsykiatriska tillstånd, som möjlig orsak till tvångssyndrom (PANS, Paediatric Acute-onset Neuropsychiatric Syndrome, och PANDAS, Paediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal infection). (9) Detta är dock ännu omtvistat och gäller, om något, en mindre del av patientgruppen. Mer studier behövs för att bättre förstå denna tänkbara förklaringsmodell.

Differentialdiagnos

Upp

Begreppet ”tvångsmässigt” används om flera olika symtom både inom yrket och i folkmun och avser ofta andra symtom än tvångssymtom. Det är viktigt att vara välbekant med tvångssyndromsdiagnostik vid diagnossättning. Tvångstankar och tvångshandlingar bör främst inte användas som beskrivning av impulsgenombrott där impulser långsiktigt leder till handlingar med negativa konsekvenser (exempelvis äta stora mängder mat vid bulimi, handla impulsivt vid ADHD eller mani/hypomani, ta saker vid kleptomani, slå någon om man är arg etc.).

Patienter med tvångssyndrom använder tvångshandlingarna för att till varje pris och med hög säkerhet försäkra sig om att tvångstankarna inte blir verkliga, dvs. en patient med tvångssyndrom utför inte innehållet i tvångstankarna. Typiska tvångstankar är även egodystona (se ovan) och upplevs som påträngande och oönskade till skillnad från impulser.

Till tvångssyndrom relaterade syndrom

Dysmorfofobi (eng.: Body dysmorphic disorder, BDD) definieras av tankar specifikt relaterade till oro för detaljer i utseende samt tvångshandlingar med främsta mål att åtgärda, förbättra och dölja dessa upplevda defekter. Vid trichotillomani och dermatillomani förekommer endast handlingar utan påträngande tankar. Vid samlarsyndrom handlar svårigheterna om att slänga föremål eller överdriven anskaffning av saker. Om en person har typiska tvångstankar som vid tvångssyndrom (exempelvis att personen inte vill slänga saker av rädsla för att dessa ska smitta andra personer), och detta leder till omfattande ansamling, diagnostiseras istället tvångssyndrom. (3)

Tourettes syndrom och ihållande (kroniska) motoriska eller vokala tics

Tics är ofta mindre komplexa än tvångshandlingar, är ofrivilliga och görs inte med syfte att minska ångest eller för att neutralisera tvångstankar, istället föregås de ofta av förkänningar (eng.: premonitory urge). (3) (10)

Ångestsyndrom

Särskilj tvångstankar från orosrelaterade tankar kring vardagsnära sammanhang vid generaliserat ångestsyndrom (GAD) och rädsla för sociala situationer vid social fobi. (3)

Vid paniksyndrom är oro och undvikande riktade mot rädsla att uppleva interoceptiva symtom (exempelvis hjärtklappningar, andnöd, smärta i bröstet, yrsel, illamående etc.).

Sjukdomsångest

Vid kroppsyndrom eller sjukdomsångest handlar tankarna om övertygelsen att ha drabbats av en åkomma som vården på olika sätt missat att diagnostisera. Patienter med sjukdomsångest uppvisar även en överdriven rädsla för (betydelsen av) olika symtom. De repetitiva handlingarna syftar till att bekräfta respektive diagnos (söka information på nätet, söka vård upprepade gånger, undersöka kroppen etc.).

Depression

Depressiva tankar upplevs till skillnad från tvångstankar inte som påträngande samt leder inte till tvångshandlingar. (3) Oro vid depression rör snarare retrospektivt ältande än oro för framtida katastrofer som vid tvångssyndrom eller GAD.

Ätstörningar

Vid tvångssyndrom är tankarna och handlingarna inte begränsade till oro rörande mat och vikt. (3) I enstaka fall kan dock kontaminationsrädsla leda till viktnedgång och svårigheter att äta och dricka.

Autismspektrumtillstånd

Det är ofta svårt att skilja mellan tvångshandlingar och stereotypa regelstyrda beteenden vid autismspektrumtillstånd. Skillnaden mot repetitiva beteenden är att tvångshandlingar föregås av en tvångstanke, leder till ångestminskning, är oönskade, inte stämmer överens med personens grundläggande värderingar samt att beteendena inte upplevs leda till en behaglig känsla. Vid autismspektrumtillstånd är ritualerna ändamålsenliga och leder till en positiv känsla att det ”känns rätt”. Personer med autismspektrumtillstånd har oftast ingen direkt önskan att ändra dessa stereotypa beteendemönster som upplevs ändamålsenliga men kan utgöra hinder i vardagen, oftast utifrån omgivningens perspektiv. (11) (10)

Psykotiska syndrom

Det bisarra innehållet i tvångstankar kan väcka frågeställning kring psykotiska tillstånd, särskilt om personen har begränsad insikt i det ologiska i tvångstankarna. (3) (10) Till exempel kan tvångstankar som handlar om att förvandlas till en annan person misstas för vanföreställningar och leda till felaktig behandling. (12)

Till skillnad från psykotiska tillstånd har personer med tvångssyndrom

  • oftast någon grad av insikt
  • tankar som troligtvis inte är en del av större övertygelser av vanföreställningskaraktär
  • ofta även andra symtom på tvångssyndrom
  • inte samtidigt andra psykotiska symtom (13)

Patienter med komorbiditet kan erbjudas ERP för tvångssyndrom när psykossjukdomen är i ett lugnt skede/välbehandlat. Oftast kan dessa patienter själva skilja mellan rösthallucinos och tvångstankar.

Tvångsmässigt personlighetssyndrom 

Till skillnad från tvångssyndrom kännetecknas inte personlighetsstörningen av påträngande tvångstankar eller av repetitiva beteenden, utan snarare ihållande och genomgripande mönster av perfektionism samt rigida rutiner. (3)

Samsjuklighet

Upp

Det är vanligt med samsjuklighet som drabbar cirka 75 procent av patienterna (14) (15). Det är därför viktigt att noggrant värdera vilken störning som först ska behandlas. Sekundära depressioner förekommer och samsjuklighet med autismspektrumtillstånd ligger runt 17 procent. (16) Upp till 30 procent av dem som har tvångssyndrom har också ett ticssyndrom. (3)

Utredning

Upp

Allmänt


Alla patienter inom vuxenpsykiatrin ska genomgå en Basutredning. Då det inte finns någon motsvarande standardisering inom barn- och ungdomspsykiatrin, rekommenderas standardiserad diagnostisk intervju (till exempel MINI-Kid). Gör alltid en suicidriskbedömning.

Som screeningsfråga vid utredning av tvångssyndrom kan man använda frågor som exempelvis:

  • Har du besvärats av återkommande tankar, impulser, eller inre bilder som var oönskade, motbjudande, olämpliga, påträngande eller obehagliga?
  • Har du känt dig tvungen att göra något gång på gång utan att kunna stoppa det, som att tvätta eller städa överdrivet mycket, att räkna, kontrollera, arrangera saker eller andra vidskepliga ritualer?

Specifik utredning

Fördjupad anamnes

  • Utvecklingsanamnes
  • Nuvarande och tidigare tvångstankar och tvångshandlingar
  • Hur symtomen hindrar arbete/studier/socialt liv
  • Ta reda på hur familj, närstående, personal eller andra är involverade i patientens tvångssyndrom, inklusive eventuella anpassningar som görs.
  • Ärftlighet
  • Tidigare medicinsk och psykologisk behandling
  • Samsjuklighet (11) (17)
  • Information från närstående är ofta värdefull.

Bedömningsinstrument

Bedömning skall ske med skattningsskalan Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale (Y-BOCS) (18) (19) som innehåller både en symtomchecklista och en symtomskattning, samt med Obsessive Compulsive Inventory – Revised (OCI-R). (20)

Children’s Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (CY-BOCS) (21) respektive barnversionen av OCI-R (OCI-CV) (22) är motsvarande validerade instrument för bedömning av barn (21).

För att mäta föräldrars/närståendes anpassning till tvångssyndromet finns också Family Accomodation Scale – Self Report (FAS-SR) (23).

Riskbedömning

Upp

Patienter med tvångssyndrom utför inte innehållet i sina tvångstankar (exempelvis sticka kniven i sin partner när man hackar grönsaker, kasta sitt barn från balkongen av misstag etc.). Det är viktigt att förstå skillnaden mellan impulskontrollstörningar där man agerar på impulser samt tvångssyndrom där tvångstankarna är egodystona och patienterna gör allt i sin makt för att hindra katastroferna i sina tvångstankar från att inträffa.

Tyvärr rapporterar media ibland på ett felaktigt sätt att brott har begåtts av en gärningsman med tvångssyndrom utan att ha belägg för det. (24) Däremot är risken för suicid ökad för patienter med tvångssyndrom och därför är suicidriskbedömningar viktiga, särskilt vid komorbiditet (såsom substansrelaterade syndrom eller depression). (25) (26)

Behandling/insatser

Upp

Två interventioner har hög evidens för tvångssyndrom

  • Exponering med responsprevention (ERP) (Socialstyrelsens evidensgrad 1) som är en specifik form av kognitiv beteendeterapi (KBT)
  • Läkemedelsbehandling med serotoninåterupptagshämmare (SSRI) (evidensgrad 1), där ERP kan utgöra förstahandsvalet (11) (27) (28)

Socialstyrelsens riktlinjer (28) avråder hälso- och sjukvården från att vid tvångssyndrom erbjuda psykodynamisk eller stressreducerande psykoterapi.

Innehåll i ERP för psykologisk behandling

Både randomiserade kliniska prövningar och forskning i kliniska sammanhang (så kallad effektivitetsforskning) visar att kognitiv beteendeterapi (KBT) ger förbättringar med symtomreduktion mellan 40 och 75 procent och goda långtidseffekter. (29) (30) (31)

De två huvudsakliga komponenterna vid KBT för tvångssyndrom är exponering och responsprevention (ERP). Exponering innebär att individen närmar sig de platser, personer, föremål, bilder och inre reaktioner som väcker ångest och obehag. Responsprevention innebär att individen gradvis lär sig att avstå från att utföra responsen till tankarna, det vill säga tvångshandlingarna och undvikandet.

En KBT-behandling består normalt av cirka 12–20 sessioner, med ERP på egen hand mellan sessionerna. Behandlingen är krävande: 13–25 procent vägrar påbörja behandling och 15–25 procent avslutar i förtid. (32) (33)

ERP ska genomföras under ledning av en terapeut under sessioner och som hemuppgifter. Tvångsproblematiken är ofta kopplad till hemmet, varför terapeutledd exponering i hemmiljön kan vara centralt i behandlingen. Närstående/föräldrarna/boendestödjare kan genom att förstå den funktionella analysen och vidmakthållandet av tvångssyndromet involveras i behandlingsarbetet för att lära sig minska egna återförsäkringar och andra anpassningar. (4) (5) (34)

I Socialstyrelsens nationella riktlinjer (28) ges KBT högre prioritet än läkemedelsbehandling för tvångssyndrom, likaså i internationella riktlinjer, till exempel National Institute for Health and Care Excellence i Storbritannien. (35)

Heldygnsvård är sällan indicerad vid tvångssyndrom och beror oftast på komorbiditet (svår depression, suicidalitet). I enstaka fall kan planerade inläggningar användas för att kunna inleda intensiva behandlingsinsatser, medicinering och/eller ERP. Patienter med tvångssyndrom kan involvera personal, medpatienter, boendestödjare med flera i sitt tvång. Det är därför viktigt att erbjuda psykoedukativa insatser riktade mot familjen, närstående, avdelningspersonal, boendestödjare eller arbetsplats, där detta är möjligt, för att på ett effektivt sätt hjälpa patienten till hållbara resultat i exponeringsbehandlingen.

Farmakologiska interventioner

SSRI ges initialt i startdos. Vid uteblivet eller partiellt svar, successiv höjning till högsta tolererade dos där måldosen är maxdos enligt FASS. Vid otillfredsställande behandlingssvar, byte till annat SSRI eller klomipramin. Vid fortsatt partiellt svar, tillägg till ovanstående av antipsykosläkemedel i lågdos, t.ex. 0,5-2 mg risperidon. Lugnande mediciner (exempelvis bensodiazepiner) rekommenderas inte. Anledningen är att dessa mediciner saknar evidens vid långtidsbehandling av tvångssyndrom och att det finns en risk för biverkningar i form av beroendeutveckling samt negativ kognitiv påverkan, vilket bland annat kan försvåra genomförandet av KBT.

Patienter med partiellt svar på läkemedelsbehandling bör erbjudas ERP.

Neurokirurgiska interventioner

Vid tvångssyndrom pågår i flera länder experimentella försök med djup hjärnstimulering (eng.: Deep brain stimulation, DBS) inom ramen för etiskt godkända forskningsprojekt. Målgruppen för dessa forskningsstudier är tvångssyndrom-patienter med svårt behandlingsresistent tvångssyndrom, där ett flertal läkemedelsbehandlingar inklusive klomipramin, kombinationsbehandling med antipsykos-läkemedel i låg dos samt adekvata ERP-insatser inte gett resultat.

Resultaten efter DBS är positiva då drygt hälften av de behandlade uppnår en signifikant förbättring. Biverkningar av allvarlig art är ovanliga och själva kirurgiska ingreppet vid DBS utförs sedan flera decennier som rutinbehandling vid neurologiska sjukdomar såsom Parkinson, dystonier och tremor. (36) Bedömning och uppföljning av dessa patienter behöver ske i multidisciplinära team med psykiatrisk och neurokirurgisk kompetens.

Andra interventioner

Transcraniell magnetisk stimulering (TMS) är en metod där man med hjälp av magnetiska fält försöker påverka processer i hjärnan. Metoden har använts som forskningsprojekt vid flera psykiatriska sjukdomar såsom depression och tvångssyndrom (41). Effekterna vid tvångssyndrom är måttliga och varaktigheten kort, metoden är dock icke-invasiv och man har resonerat att det eventuellt kan vara ett verktyg att använda initialt för att öka möjligheterna att påbörja och genomföra ERP.

Uppföljning

Upp

Årlig utvärdering ska vanligen ske vid längre tids behandling . (37) (38) (39) (40) Patientens allmänna funktionsnivå bör efter individuell bedömning styra om uppföljning sker på specialist- eller primärvårdsnivå. Suicidalitet, komplicerad samsjuklighet eller komplex medicinering är oftast skäl för fortsatt uppföljning inom specialistpsykiatrin.

Utvärdering av farmakologisk behandling bör ske tidigast efter 6 veckor på maximal dos. Behandlingseffekten kan dröja upp till 12 veckor. Långtidsstudier saknas men konsensusriktlinjer rekommenderar minst ett års behandling vid erhållen effekt. (21) Snabb utsättning medför stor risk för symtomrecidiv och därför bör utsättning göras sakta i nedtrappande dosering.

Komplikationer

Upp

Även om många patienter upplever en effekt av behandlingen har en betydande andel kvarstående symtom. Begränsad insikt kan medföra bristande följsamhet till vårdkontakter och behandling. Tvångssyndrom medför en ökad risk för depressioner och suicid. Intag av (viss) kost, vätskor och läkemedel kan ibland vara kraftigt begränsat av tvångssyndrom (till exemplet vid tvångstankar om smuts/smitta/föroreningar). Patienter kan på grund av svår tvångssyndrom ha mycket svårt att komma utanför sin bostad under långa perioder, ibland månader och år.

Det är viktigt anamnestiskt att ta reda på dessa specifika svårigheter och anpassa den somatiska utredningen utifrån detta (kontrollera utöver sedvanliga prover även järn och järndepåer, vitaminnivåer såsom B12, folsyra, 25-OH-D-vitamin), substituera eventuella brister och erbjuda råd om levnadsvanor. Behandling med SSRI (särskilt klomipramin) kan medföra kraftig muntorrhet med risk för karies. Informera patienter om sugtabletter, besök hos tandhygienist samt möjlighet till fri tandvård. Vid behandling med antipsykotiska läkemedel bör uppföljning av metabola parametrar ske (glukos, blodfetter, BMI).

Juridik

Upp

I vissa fall kan vård behöva ges enligt LPT (Lagen för psykiatrisk tvångsvård), till exempel vid hög suicidrisk eller i sällsynta fall där kontaminationsrädsla leder till allvarliga svårigheter att äta och dricka.

Kvalitetsindikatorer

Upp
  • Andel patienter med tillgång till KBT och väntetider till KBT.
  • Andel patienter som skattas med Y-BOCS/CY-BOCS och OCI-R/OCI-CV vid bedömning, behandlingsstart och behandlingsavslut.
  • Andel patienter som inte förskrivs bensodiazepiner

Sjukskrivning

Upp

Sjukskrivning rekommenderas i regel inte då den kan medföra ökade besvär och ökat undvikande. Arbetsförmågan kan dock vara tillfälligt nedsatt. Om sjukskrivning ändå är aktuell bör den hållas kort, 2-6 veckor. Deltidssjukskrivning bör alltid övervägas.

Som ett led i ERP-behandlingen kan återgång till arbete vara en del av målformuleringen. Vid intensiva behandlingsinsatser kan patienter erhålla förebyggande sjukpenning för behandlingstimmarna per vecka inklusive restid. Sjukskrivning kan då i många fall undvikas. Vissa patienter med funktionsnedsättande tvångssyndrom som inte svarar på behandling, eller som har betydande samsjuklighet, kan ha permanent nedsatt arbetsförmåga.

Referenser

Upp

Rekommenderad litteratur


En bra handbok att rekommendera till patienter och närstående är: ”Fri från tvång” av Mia Asplund och Elin-Love Rosengren.

För klinisk tillämpning av ERP se exempelvis Om och om och om igen av Bates, S (3) eller OCD in children and adolescents: a cognitive-behavioral treatment manual av March, J S och Mulle, K (34) eller Tvångssyndrom: orsaker och behandling i beteende-terapeutiskt perspektiv av Wadström. (4)

Referenslista


1. Murray CJL, Lopez A D, Harvard School of Public Health, et al. . The global burden of disease : A comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries and risk factors in 1990 and projected to 2020. Cambridge, Mass: Harvard University Press; 1996

2. Menchon JM, Bobes J, Saiz-Ruiz J. Obsessive-compulsive disorder: The usefulness of a pharmacological practice guideline. Revista de psiquiatria y salud mental. 2016 Jul-Sep;9(3):131-3. PubMed PMID: 27368427. Trastorno obsesivo-compulsivo: utilidad de una guia terapeutica farmacologica.

3. American Psychiatric Association., American Psychiatric Association. DSM-5 Task Force. Diagnostic and statistical manual of mental disorders : DSM-5. 5th ed. Washington, D.C.: American Psychiatric Publishing; 2013. xliv, 947 p. p.

4. Bates S, Grönberg, A. Om och om och om igen – Att behandla tvångsproblem med KBT. Stockholm: Natur & Kultur; 2010.

5. Wadström O. Tvångssyndrom: Orsaker och behandling i beteende-terapeutiskt perspektiv. Linköping: Psykologinsats; 2014.

6. Flament MF, Koby E, Rapoport JL, Berg CJ, Zahn T, Cox C, et al. Childhood obsessive-compulsive disorder: a prospective follow-up study. J Child Psychol Psychiatry. 1990 Mar;31(3):363-80. PubMed PMID: 2318919.

7. Skoog G, Skoog I. A 40-year follow-up of patients with obsessive-compulsive disorder [see commetns]. Arch Gen Psychiatry. 1999 Feb;56(2):121-7. PubMed PMID: 10025435.

8. Mataix-Cols D, Nakatani E, Micali N, Heyman I. Structure of obsessive-compulsive symtoms in pediatric OCD. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2008 Jul;47(7):773-8. PubMed PMID: 18344900.

9. Association. AP. MINI-D5, Diagnostiska kriterier enligt DSM-5. . Stockholm: Pilgrim Press; 2014.

10. Krebs G, Heyman I. Obsessive-compulsive disorder in children and adolescents. Arch Dis Child. 2015 May;100(5):495-9. PubMed PMID: 25398447. Pubmed Central PMCID: 4413836.

11. Psychiatry AAoCaA. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with obsessive-compulsive disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2012 Jan;51(1):98-113. PubMed PMID: 22176943.

12. Volz C, Heyman I. Case series: transformation obsession in young people with obsessive-compulsive disorder (OCD). J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2007 Jun;46(6):766-72. PubMed PMID: 17513989.

13. Fontenelle LF, Cocchi, L, Harrison, B J, Miguel, E C, & Torres, A R. Role of stressful and traumatic life events in obsessive-compulsive disorder. Neuropsychiatry. 2011; 1(1):61-9.

14. Rachman S, de Silva P. Abnormal and normal obsessions. Behav Res Ther. 1978;16(4):233-48. PubMed PMID: 718588.

15. Ivarsson T, Melin K, Wallin L. Categorical and dimensional aspects of co-morbidity in obsessive-compulsive disorder (OCD). Eur Child Adolesc Psychiatry. 2008 Feb;17(1):20-31. PubMed PMID: 18004647.

16. van Steensel FJ, Bogels SM, Perrin S. Anxiety disorders in children and adolescents with autistic spectrum disorders: a meta-analysis. Clin Child Fam Psychol Rev. 2011 Sep;14(3):302-17. PubMed PMID: 21735077. Pubmed Central PMCID: 3162631.

17. Barton R, & Heyman, I. Obsessive–compulsive disorder in children and adolescents. Paediatrics and Child Health. 2009 67-72.;19(2).

18. Flament MF, Whitaker A, Rapoport JL, Davies M, Berg CZ, Kalikow K, et al. Obsessive compulsive disorder in adolescence: an epidemiological study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1988 Nov;27(6):764-71. PubMed PMID: 3264280.

19. Goodman WK, Price LH, Rasmussen SA, Mazure C, Fleischmann RL, Hill CL, et al. The Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale. I. Development, use, and reliability. Arch Gen Psychiatry. 1989 Nov;46(11):1006-11. PubMed PMID: 2684084.

20. Wootton BM, Diefenbach GJ, Bragdon LB, Steketee G, Frost RO, Tolin DF. A contemporary psychometric evaluation of the Obsessive Compulsive Inventory-Revised (OCI-R). Psychol Assess. 2015 Sep;27(3):874-82. PubMed PMID: 25664634. Pubmed Central PMCID: 4530108.

21. Scahill L, Riddle MA, McSwiggin-Hardin M, Ort SI, King RA, Goodman WK, et al. Children's Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale: reliability and validity. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 1997 Jun;36(6):844-52. PubMed PMID: 9183141.

22. Foa EB, Coles M, Huppert JD, Pasupuleti RV, Franklin ME, March J. Development and validation of a child version of the obsessive compulsive inventory. Behav Ther. 2010 Mar;41(1):121-32. PubMed PMID: 20171333.

23. Pinto A, Van Noppen B, Calvocoressi L. Development and preliminary psychometric evaluation of a self-rated version of the Family Accommodation Scale for Obsessive-Compulsive Disorder. Journal of obsessive-compulsive and related disorders. 2013 Oct 01;2(4):457-65. PubMed PMID: 24855596. Pubmed Central PMCID: 4024376.

24. Booth BD, Friedman SH, Curry S, Ward H, Stewart SE. Obsessions of child murder: underrecognized manifestations of obsessive-compulsive disorder. J Am Acad Psychiatry Law. 2014;42(1):66-74. PubMed PMID: 24618521.

25. Fernandez de la Cruz L, Rydell M, Runeson B, D'Onofrio BM, Brander G, Ruck C, et al. Suicide in obsessive-compulsive disorder: a population-based study of 36 788 Swedish patients. Mol Psychiatry. 2016 Jul 19. PubMed PMID: 27431293.

26. Angelakis I, Gooding P, Tarrier N, Panagioti M. Suicidality in obsessive compulsive disorder (OCD): a systematic review and meta-analysis. Clin Psychol Rev. 2015 Jul;39:1-15. PubMed PMID: 25875222.

27. Health NCCfM. Core interventions in the treatment of obsessive compulsive disorder and body dysmorphic disorder (a guideline from the National Institute for Health and Clinical Excellence National Health Service). Lodon: British Psychiatric Society and Royal College of Psychiatrists; 2006.

28. Socialstyrelsen. Socialstyrelsen Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom: Stöd för styrning och ledning. . Stockholm: Socialstyrelsen; 2010.

29. van Balkom AJ, de Haan E, van Oppen P, Spinhoven P, Hoogduin KA, van Dyck R. Cognitive and behavioral therapies alone versus in combination with fluvoxamine in the treatment of obsessive compulsive disorder. J Nerv Ment Dis. 1998 Aug;186(8):492-9. PubMed PMID: 9717867.

30. Foa EB, Liebowitz MR, Kozak MJ, Davies S, Campeas R, Franklin ME, et al. Randomized, placebo-controlled trial of exposure and ritual prevention, clomipramine, and their combination in the treatment of obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry. 2005 Jan;162(1):151-61. PubMed PMID: 15625214.

31. Abramowitz JS. The psychological treatment of obsessive-compulsive disorder. Can J Psychiatry. 2006 Jun;51(7):407-16. PubMed PMID: 16838822.

32. Steketee G PT, Schemmel T. Obsessive compulsive disorder : the latest assessment and treatment strategies. Kansas City, MO:: Compact Clinicals; 2006.

33. Renshaw KD, Chambless DL, Steketee G. The relationship of relatives' attributions to their expressed emotion and to patients' improvement in treatment for anxiety disorders. Behav Ther. 2006 Jun;37(2):159-69. PubMed PMID: 16942969.

34. March JS, & Mulle, K. OCD in children and adolescents: A cognitive-behavioral treatment manual. u.o.: Guilford Press; 1998.

35. NICE. Obsessive-compulsive disorder: Core interventions in the treatment of obsessive-compulsive disorder and body dysmorphic disorder. London: National Institute for Health and Clinical Excellence; 2005.

36. van Westen M, Rietveld E, Figee M, Denys D. Clinical Outcome and Mechanisms of Deep Brain Stimulation for Obsessive-Compulsive Disorder. Current behavioral neuroscience reports. 2015;2(2):41-8. PubMed PMID: 26317062. Pubmed Central PMCID: 4544542.

37. Veale D, Miles S, Smallcombe N, Ghezai H, Goldacre B, Hodsoll J. Atypical antipsychotic augmentation in SSRI treatment refractory obsessive-compulsive disorder: a systematic review and meta-analysis. BMC Psychiatry. 2014 Nov 29;14:317. PubMed PMID: 25432131. Pubmed Central PMCID: 4262998.

38. Bloch MH, Landeros-Weisenberger A, Rosario MC, Pittenger C, Leckman JF. Meta-analysis of the symtom structure of obsessive-compulsive disorder. Am J Psychiatry. 2008 Dec;165(12):1532-42. PubMed PMID: 18923068. Pubmed Central PMCID: 3972003.

39. Foa EB, Simpson HB, Liebowitz MR, Powers MB, Rosenfield D, Cahill SP, et al. Six-month follow-up of a randomized controlled trial augmenting serotonin reuptake inhibitor treatment with exposure and ritual prevention for obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiatry. 2013 May;74(5):464-9. PubMed PMID: 23759449. Pubmed Central PMCID: 3977336.

40. Simpson HB, Foa EB, Liebowitz MR, Huppert JD, Cahill S, Maher MJ, et al. Cognitive-behavioral therapy vs risperidone for augmenting serotonin reuptake inhibitors in obsessive-compulsive disorder: a randomized clinical trial. JAMA psychiatry. 2013 Nov;70(11):1190-9. PubMed PMID: 24026523. Pubmed Central PMCID: 3955365.

41. Trevizol AP1, Shiozawa P, Cook IA, Sato IA, Kaku CB, Guimarães FB, Sachdev P, Sarkhel S, Cordeiro Q, Transcranial Magnetic Stimulation for Obsessive-Compulsive Disorder: An Updated Systematic Review and Meta-analysis. J ECT. 2016 Dec;32(4):262-266.

Om dokumentet: Tvångssyndrom

Författare:
Diana Radu Djurfeldt, Överläkare, MFT, Psykiatri Sydväst
Granskat av:
Sakkunniga i Psykiatrirådet, SLL, samt remissinstanserna enligt projektplan
Stockholms läns läkemedelskommitté:
Expertrådet för psykiatriska sjukdomar
Publicerat:
Maj 2017