Vårdnivå/remiss
Primärvård
	Initial diagnostik och kontroll efter operation, radiojod eller avslutat tyreostatikabehandling.
Remiss till	Specialistläkare, endokrinologmottagning
	Hypertyreos sköts huvudsakligen på endokrinologmottagning. Remissindikation: - Hypertyreos - Misstanke om hypertyreos trots tveksam lab-bild - Differentialdiagnostiska svårigheter. - Endokrin oftalmopati
	Remissinnehåll:   Symtomduration, kliniskt status och S-funktionsprover, såsom TSH, fritt T4 och ev fritt T3. Se Utredning för faktorer som påverkar prioritering vid remissgranskning.
Remiss till	Sjukhus
	Inläggningsfall:  - Äldre med hjärtsvikt - Mycket uttalad tyreotoxikos med allmänpåverkan eller feber och dehydrering (hotande kris)
Återremiss till	Primärvården
	Remissinnehåll:   - Diagnos - Resultat av utredning - Utförd och påbörjad behandling - Uppföljningsförslag - Ordinationer
	Spesamgruppen för Endokrinologi
Sjukskrivning
Att tänka på vid	- sjukskrivning:   - Var särskilt observant vid ögonsymtom, tidigare kända psykiska problem samt vid arbetsuppgifter som innebär stor fysisk och psykisk belastning.   - bedömning av arbetsförmåga:    - Arbetets krav i relation till symtomens svårighetsgrad.   - utfärdande av sjukintyg: - Fysiskt eller psykiskt belastande arbete samt uttalade ögonsymtom kan motivera längre sjukskrivningstider.
	Rekommenderad tid för sjukskrivning se Arbetsverktyg för sjukskrivning; SoS. Sök Tyreotoxikos
	Förkom
Symtom
Vanligast:	- Hjärtklappning - Irritabilitet ("kort stubin") - Viktnedgång - Dålig fysisk och psykisk ork - Värmeintolerans - Rastlöshet - Fingertremor - Nytillkommet förmaksflimmer hos äldre
Ibland:	- Nytillkommen vidgad ögonspringa = "stora ögon". Ögonlocksretraktion pga sympatikotont påslag. - Observera att äldre samt personer på betablockad kan vara symtomfattiga. Var därför friskostig hos dessa individer med provtagning vid exempelvis förmaksflimmer, diffusa magbesvär, psykiska besvär, sömnsvårigheter.
Graves sjukdom:	= Diffus toxisk struma = Basedows sjukdom - Om det föreligger klart förhöjd T3 eller T4 i kombination med positiv TRAK (TSH-receptor antikroppar), diffus struma och/eller typiska ögonsymtom (TAO) kan diagnosen Graves sjukdom ställas. OBS: Anamnes på hypertyreossymtom oftast relativt kort men vanligen minst 4 veckor. - Tyroideassocierad oftalmopati, (TAO): Ögonbesvär: ökat tårflöde, ljuskänslighet, skavkänsla, retrobulbärt tryck, periorbital svullnad, dubbelseende (tyder på autoimmuna ögonbesvär, Graves oftalmopati).
Prioritering:	- Tecken på hög sjukdomsaktivitet med allmänpåverkan, uttalad exoftalmus, och/eller hjärtsviktsutveckling bör föranleda omedelbar handläggning på endokrinologisk mottagning på sjukhus (telefonkontakt akut). - Kliniskt status är viktigare än numeriskt höga funktionsparametrar. - Generellt bör patienter med tyreotoxikos remitteras skyndsamt för snabb handläggning.
Epidemiologi
Incidens	Incidens av tyreotoxikos är ca 30-40/100 000/år. Tyreotoxikos är 7-10 gånger vanligare hos kvinnor än hos män. - Hos unga dominerar Graves sjukdom och tyreoidit (subakut, postpartum). - Hos äldre är toxisk knölstruma (uni- alternativt multinodös) vanligast.
Begreppsförklaring	Begreppet hypertyreos innebär att sköldkörteln producerar för mycket sköldkörtelhormon såsom vid Graves sjukdom eller toxisk nodös struma. Begreppet tyreotoxikos, däremot, innebär förhöjda nivåer av sköldkörtelhormon i perifert blod. Tyreotoxikos kan bero på hypertyreos men även på en destruktion av sköldkörteln pga inflammation eller för hög tillförsel av sköldkörtelhormon (tyroxin).
Differentialdiagnos
	OBS: Vid den eventuella tyreotoxiska fasen vid subakut, autoimmun och postpartum tyreoidit (=”destruktionstyreoiditer”) varar tyreotoxikossymtomen sällan mer än 4 veckor; jämför med Graves sjukdom ovan (>4 v).
	Tyreotoxikos förekommer förutom vid hypetyreos även vid:
Subakut tyreoidit	(de Quervain) Intensiv inflammation av sköldkörteln som troligen är orsakad av virusinfektion. Symtomen är allmän sjukdomskänsla, palpationsöm sköldkörtel, ofta debut 2-3 veckor efter öli och subfebrilitet eller febrilitet. Ibland föreligger en kortvarig tyreotoxisk fas (1-3 veckor). TPO-antikroppar och TRAK är negativa och SR är vanligen hög. Lågt spårjodupptag och ofta föreligger en typisk cytologisk bild. Spårjod och finnålspunktion behöver dock endast utföras om den kliniska bilden eller övrig laboratoiediagnostik inte är typisk för diagnosen eller om patienten inte svarar som förväntat på kortisonbehandling.
Autoimmun tyreoidit	Autoimmun inflammation i sköldskörteln med förhöjda TPO-antikroppar. Ibland kan den autoimmuna tyreoiditen vara så intensiv att man initialt får en övergående tyreotoxisk fas pga destruktion (kallas också ”tyst- tyroidit”). Patienten utvecklar sedan oftast hypotyreos (ofta i kombination med struma vilket tidigare benämndes ”Hashimototyreoidit”.
Postpartum tyreoidit	Variant av autoimmun tyreoidit som ses hos 5% av alla kvinnor efter partus. Initialt ses ofta en mycket kraftig inflammation med follikeldestruktion vilket ger ett kortvarigt period med tyreotoxikos. En hypotyreotisk fas följer som ofta ska substitutionsbehandlas (tyroxin). Tillståndet läker spontant i de flesta fall och sköldkörtelfunktionen återställs. 1/5 av postpartum tyreoiditer kan bli permanent hypotyreotiska och fordrar livslång tyroxinsubstitution. Postpartumtyreoidit återkommer ofta vid förnyad graviditet.
Iatrogent	Överkonsumtion av tyroxin. Ofta högt fritt T4 i förhållande till fritt T3
Enbart oftalmopati	Ses vid Graves sjukdom ibland även utan förhöjda S-tyreoideahormonnivåer, samt vid kronisk autoimmun tyreoidit (sällsynt).
OBS:	Om ensidig förekomst remitteras patienten till ögonklinik för ultraljud, sannolikt annan genes. Specialistfall.
Utredning
Lab	- Förutom TSH, fritt T4, (vid tveksamhet även fritt T3), SR, LPK även TRAK, TPO-antikroppar. - Scintigrafi utförs via endokrinologisk klinik om diagnosen Graves tyreotoxikos inte kan säkerställas kliniskt eller serologiskt.
Status	Viktigt för prioritering vid remissgranskningen är: - Symtomduration - Takykardi, arytmi och tecken till hjärtsvikt - Struma - Tecken på endokrin oftalmopati - Retrobulbär värk och synnedsättning är ”larmsymtom” som bör föranleda akut remiss till sjukhus
Behandling / Uppföljning        1. Tyreostatika + tyroxin 2. Radiojod 3. Kirurgisk
	Behandlingen sker hos specialist. Innan patienten remitteras till specialist bör symtomlindring ges enligt nedan.
Graves sjukdom / Toxisk knölstruma
	Som generell symtomatisk behandling och ffa vid takykardi ges betablockad, om ej kontraindikation föreligger såsom tex astma: Propranolol 20-40 mg x 3-4 eller metoprolol 100 mg x 1. Om patienten inte tål betablockad kan verapamil ges. Akut remittering behöver sällan ske när betablockad givits.
Behandling hos specialist	Om patienten har frågor avseende den kommande behandlingen kan det vara av intresse att veta följande:
	Följande behandlingsalternativ kan övervägas på tyroideamottagningen/endokrinologiska mott/medicinsk mottagning:
	1. Tyreostatika + tyroxin
	Väljs initialt till de flesta med Graves sjukdom däremot ej som definitiv behandling till patienter med knölstruma eftersom symtomen recidiverar efter utsättande av terapin. Vid Graves sjukdom kan ca 50% bli permanent botade efter 18 månaders behandling.
	2. Radiojod
	Väljs oftast till patienter med Graves sjukdom äldre än 30-35 år med måttlig struma. Man är vanligen ytterst försiktig med radiojodbehandling till patienter med endokrin oftalmopati. Är särskilt lämpligt vid behandling av toxisk knölstruma, då medicinsk behandling inte kan bota detta tillstånd.
	3. Kirurgisk
	Total tyreoidektomi vid Graves sjukdom väljs oftast efter 3-4 månaders förbehandling med tyreostatika och tyroxin hos patienter vid recidiv, tyreostatikaintolerans hos unga (leukopeni, exantem, klåda) eller hos kvinnor med en stark graviditetsönskan. Partiell tyreoidearesektion väljs vid knölstruma som är betydande eller som ger lokala trycksymtom.
1. Tyreostatikabehandling
	Tyreostatika hämmar sköldkörtelhormonsyntesen och behandlingen sköts av specialist. Tiamazol är förstahandspreparat men propylthiouracil andvänds som alternativ till gravida eller ammande kvinnor och patienter som fått allergiska reaktioner pga tiamazol. Generellt avrådes dock från graviditet vid medicinering med tyreostatika. Agranulocytos är en sällsynt men allvarlig biverkan till tyreostatikabehandling. Patienterna ska därför informeras att söka akut vid allvarliga infektionssymtom. LPK och granulocyter ska då mätas Efter 3-5 veckors behandling med tyreostatika ges tillägg med tyroxin.
2. Radiojodbehandling
	(Specialistfall) Efter radiojod avrådes från graviditet det följande året.
Uppföljning:	TSH, fritt T3 och fritt T4 kontrolleras efter 6 veckor, 3 mån och 6 mån och därefter med ½-1 års intervall. Framför allt vid Graves tyreotoxikos ges tidig tyroxinsubstitution för att minska risken för utvecklingen av endokrin oftalmopati. Man bör med dessa patienter sikta på en TSH-nivå kring den nedre referensgränsen. Efter radiojodbehandlig av toxisk knölstruma kan patienten oftast klara sig utan tyroxin, men behöver fortsatta årskontroller under sitt liv pga viss risk för hypotyreos.
3. Kirurgisk behandling
	(Specialistfall)
Förbehandling:	Tyreostatika och tyroxin enligt ovan i några månader tills patienten är eutyroid. Vid nodös toxisk struma, som ofta lämpar sig bra för operation, behöver man inte vänta så lång tid. Pre-op tas även S-kalcium.
Uppföljning:	Post-op följs, efter samråd med operatören, S-kalcium (gärna joniserat kalcium), förutom TSH och fritt T4.
Om vårdprogrammet:  Hypertyreos
	Gällande i primärvården i SLL
Författare:	Mats Palmér (Endokrinkliniken, Karolinska Solna/Huddinge), Jonas Tovi (Carema Vårdcentral Farsta), Ove Tørring (Endokrinkliniken, SöS)
Granskat:	Barbro Shanwell (Norrtälje sjukhus), Ann-Sofie Bolmér (S:t Görans sjukhus), Eva Toft (Ersta sjukhus), Nils Adner (SöS), Inger Friberg (Danderyds sjukhus), Gunnel Bergman, Anna Källkvist (Kronans VC), Rikard Viberg (Hässelby VC), Thomas Marmolin (Kvartersakuten Essingen), Jonas Jonsson (Björkhagens VC), Lars Henriksson (Curera Hornstull), Jan-Erik Olsson (Axelbergs VC), Eva Smitterberg (Ektorps VC), Lennart Råhlén (Viksjö VC), Yvonne Karlsson Lind (Luna VC), Anna-Karin Karsson (Råsunda VC), Helena Schildt Tossmann (Vaxholms VC)
Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd::	Eva Andersen Karlsson, ordf, expertgruppen för endokrinologiska och metabola sjukdomar (mars 2007)
SPESAK:	Jan Calissendorf (Karolinska Solna/Huddinge), Maria Sääf (Endokrinkliniken, Karolinska Solna)
Stockholms läns läkemedelskommittés expertråd: (granskar farmakologiskt innehåll)	Eva Andersén Karlsson, ordf, Expertrådet för endokrinologiska och metabola sjukdomar, april -09 (ce)
Publicerat:	Den 15 jan 1997 Gunnar Kallner, Ove Tørring (Medicinkliniken, SÖS), Jonas Tovi (Carema Vårdcentral Farsta)
Uppdaterat:	15 feb 1999; maj -01; nov -02; nov -04; sep -07; maj -10 (Jonas Tovi/ce)
Giltigt tom:	Maj 2012
Förkortningar:
TRAK	- TSH-receptor auto-AntiKropp (venöst blodprov) som definierar Graves sjukdom
TPO	- Tyreoperoxidas antikroppar - antikroppar mot membranbundet folikelenzym