Svampinfektion i hud och naglar

Definition

Svampinfektioner orsakas huvudsakligen av två svamptyper:

• Trådsvampar (dermatofyter, varav de medicinskt viktiga är Trichophyton, Microsporum och Epidermophyton)
• Jästsvampar (Candida, Malassezia, Cryptococcus och Trichosporon)
  

På senare år har resistens påvisats hos både jästsvampar och trådsvampar. Vid terapisvikt kan resistensbestämning behövas.

Epidemiologi

• Ljumsksvamp är vanligast hos män.
• Fotsvamp och nagelsvamp förekommer hos runt 10–15 procent av befolkningen. De är ovanliga hos barn.
  

Etiologi

Dermatofyter förekommer inte i människans normala hudflora, men kan smitta mellan människor (antropofila) och till människa från djur som katt, hund, marsvin och nötkreatur (zoofila). Smitta kan ge upphov till:

• Svampinfektion i hårbotten (tinea capitis), inklusive kerion (djupare inflammation i hårbotten)
• Ringorm (tinea corporis)
• Ljumsksvamp (tinea inguinalis)
• Fotsvamp (tinea pedis), interdigital, mockasin eller vesikulär
• Nagelsvamp (tinea unguium)
  

Symtom

Svampinfektioner kan ge olika kliniska bilder beroende på lokalisation.

Ringorm

Symtom vid ringorm:

• Hud – rundade eller konfluerande förändringar med rodnad och fjällning i periferin och skarp gräns mot frisk hud, ibland med vesikler eller pustler, central blekhet
• Klåda – sällan
• Lokalisation – oftast på armar, ben, bål och i ansikte
  

Ljumsksvamp

Symtom vid ljumsksvamp:

• Hud – rodnad och fjällande hud i periferin med skarp gräns mot frisk hud, central blekhet
• Ingen eller lätt klåda
• Lokalisation – ofta bilateralt i ljumskarna och en bit ner på låren, mer sällan på skrotum, beakta samtidig fotsvamp
  

Fotsvamp

Symtom vid fotsvamp:

• Interdigital – hudmaceration, flagning och sprickbildning, lätt klåda, smärta vid sekundärinfektion av bakterier eller candida
• Mockasin – vitaktig mjölig fjällning, ibland förtjockad hud och sprickbildning
• Vesikulär – inflammation med vesikler
• Lokalisation – vid interdigital oftast mellan dig 4 och 5, vid mockasin på fotsula och fotrand samt vid vesikulär främst på fotsula
  

Nagelsvamp

Symtom vid nagelsvamp:

• Naglar – ofta missfärgade (gula), sköra, förtjockade, ibland deformerade, släpper i distala kanten.
• Lokalisation – oftast tånaglar. Vid fingernaglar, ofta sekundärt till utbredd svamp på handflator och fötter.
  

Anamnes

Anamnesfrågor vid hudsvamp:

• Exponering via husdjur, kontaktsporter, förskola
• Symtom hos familjemedlemmar
• Ocklusion, irritation, fukt, värme

Anamnesfrågor vid nagelsvamp:

• Skadad nagel
• Psoriasis
• Samtidig hudsvamp, särskilt fotsvamp

Handläggning vid utredning

• Diagnosen hudsvamp kan ofta ställas utifrån klinisk bild och typisk lokalisation men bör säkerställas med skrapprov innan behandling.
• Vid terapisvikt ska alltid mykologisk diagnostik utföras.
• Be patienten kontakta veterinär vid misstänkt smitta från husdjur.
• Diagnosen nagelsvamp är svår att ställa då klinisk bild liknar många andra tillstånd. Diagnostik krävs inför behandling. Icke symtomgivande tånagelsvamp behöver inte behandlas.
  

Laboratorieprover

Ta skrapprov för att påvisa dermatofyter (viktigt att få tillräcklig mängd) med pincett/kyrett från:

• Hud – hudskrap från randzonen mot frisk hud
• Nagel – nagelskrap långt in under nageln

Provet kan bli falskt negativt om det tas under pågående svampbehandling. Avvakta minst 2 veckor efter utsättning av systemisk svampbehandling och minst 2 månader efter utsättning av lokal svampbehandling.

ALAT – inför peroral behandling.

Differentialdiagnoser

• Ringorm – nummulärt eksem, atopiskt eksem, impetigo, psoriasis, pityriasis rosea, granuloma annulare, erytema migrans.
• Ljumsksvamp – erythrasma, intertriginös candida, psoriasis, seborroiskt eksem, bakteriell sekundärinfektion.
• Fotsvamp – psoriasis, eksem, atopiska vinterfötter, bakteriell sekundärinfektion, erythrasma.
• Nagelsvamp – trauma, psoriasis, kronisk paronyki, lichen ruber. Växt av jästsvamp är ofta ett bifynd utan klinisk relevans.
  

Handläggning vid behandling

• Oftast räcker egenvård och lokalbehandling vid begränsad svampinfektion i huden.
• Krav för peroral behandling (oftast terbinafin) är uttalade besvär och säkerställd diagnos genom odling/PCR.
• Överväg kombination med lokal steroid inledningsvis endast vid uttalad klåda.
  

Egenvård

Ge råd till patienten om att:

• Torka noggrant efter tvätt eller dusch, helst med egen handduk
• Undvika åtsittande kläder eller skor
• Använda puder vid riklig svettning i ljumskar
• Använda badskor i badhus
  

Läkemedelsbehandling

Ringorm

• Lokalbehandling räcker ofta, men ibland behövs långvarig behandling och byte av substans.
• Det finns stöd för att lokalbehandling med terbinafin har bättre effekt än imidazolderivat.
• Överväg peroral behandling vid utbredda förändringar.

Ljumsksvamp

• Lokalbehandling (terbinafin, imidazolderivat) räcker ofta.
• Överväg peroral behandling vid terapisvikt eller samtidig fotsvamp.
  

Fotsvamp

• Lokalbehandling (terbinafin) räcker ofta vid interdigitala besvär och kan provas vid övriga besvär.
• Överväg peroral behandling vid svårare infektion.
  

Nagelsvamp

Ta ställning till och informera patienten om följande före eventuell behandling:

• Tillståndet är ofarligt.
• Lokalbehandling är ineffektiv.
• Behandlingsindikation är främst infektion på fingernaglar eller utbredda förändringar.
• Avråd från behandling av tånaglar om patienten inte har besvär med trycksymtom.
• Nageln får inte normalt utseende förrän efter den tid det tar för en frisk nagel att växa ut (6-12 månader).
• Risk för återfall inom 5 år är cirka 50 procent.
• Behandlingstiden vid peroral behandling är lång och recidivrisken är stor.
• Informera om kontroll av leverprover vid peroral behandling.
• Att patienten med pågående peroral terbinafinbehandlnig bör söka sjukvård akut om tecken som kan indikera levertoxicitet (illamående, gulsot, buksmärta, kräkning) uppstår.
  

Mindre än halva nageln angripen

Amorolfin nagellack (Amorolfine, Finail, Loceryl) 1 gång per vecka tills nageln är normal.

Mer än halva nageln angripen

Terbinafin tabletter (Terbinafin, Lamisil) 250 mg x 1 under 6 veckor om endast fingernaglar, annars 3 månader. För ett fåtal patienter kan upp till 6 månaders behandling behövas. Före insättning av Terbinafin bör leverprover kontrolleras samt efter 4-6 veckors behandling.

Alternativt vid kontraindikationer för terbinafin

Itrakonazolkapslar (Itrakonazol, Sporanox) 2 x 100 mg 2 gånger dagligen i 7 dagar. Upprepas efter 3 veckors uppehåll 2 gånger.

Risk för levertoxicitet föreligger vid behandling med peroral terbinafin.

Svampinfektion i hud och naglar (Nationellt kliniskt kunskapsstöd)

Leverbiverkningar och kontroll av leverprover vid oral terbinafinbehandling (Svelic)

Svampinfektioner (1177)

Fotsvamp (1177)

Ringorm och hårbottensvamp (1177)