Urinvägsinfektion hos äldre

Definition

Urinvägsinfektion definieras enligt följande:

• Urinvägsinfektion (UVI) omfattar alla infektioner i urinvägarna (njurar, urinledare, urinblåsa, urinrör) med samtidig närvaro av bakterier i urinen.
• Afebril UVI (cystit) ger lokala symtom från urinvägar (urinblåsa, urinrör) men inte feber eller allmänpåverkan.
• Febril UVI (pyelonefrit, prostatit) ger allmänpåverkan och feber.
  
• Asymtomatisk bakteriuri (ABU), mätt i kolonibildande enheter, innebär förekomst av ≥10⁵ CFU/ml (≥10⁸ CFU/l) i urin av samma bakteriestam i två oberoende mittstråleprov för kvinnor och i ett prov för män, i frånvaro av urinvägssymtom.
• All kateterassocierad UVI definieras som vårdrelaterad infektion.

Epidemiologi

På särskilt boende förekommer asymtomatisk bakteriuri (ABU) hos upp till 50% av kvinnor och 30% av män.

Etiologi

• Escherichia coli är vanligaste agens vid urinvägsinfektion (UVI) även hos äldre kvinnor och män.
• Hos äldre män ökar betydelsen av sekundärpatogener såsom Proteus och Klebsiella, koagulasnegativa stafylokocker (KNS) och enterokocker, särskilt vid vårdrelaterad infektion. Även risken för antibiotikaresistens ökar i dessa fall.
  

Riskfaktorer

Underliggande kroniska sjukdomar eller läkemedel som medför försämrad blåstömning och residualurin ökar benägenheten för bakteriuri.

Exempel på sådana, vanligt förekommande, tillstånd hos äldre är:

• Neurogen blåsrubbning sekundär till demenssjukdom och cerebrovaskulära lesioner
• Urin- och fecesinkontinens
• Obstruktion av urinflödet

Kvarkateter (KAD) medför alltid bakteriuri.

Riskfaktorer hos kvinnor

Riskfaktorer för ABU och UVI hos kvinnor är till stor del överensstämmande:

• Tidigare UVI, vilket ökar risken 4–7 gånger
• Långvarig och insulinbehandlad diabetes
• Urininkontinens
• Postmenopausalt minskad östrogenhalt som bidrar till vaginal kolonisation med uropatogener från tarmfloran
• Postcoital UVI
  

Riskfaktorer hos män

• Vid residualurin över 180 ml ökar risken för bakteruri
• Kronisk bakteriell prostatit är vanligt som orsak till recidiverande UVI

Symtom

Afebril UVI

Nytillkomna besvär av minst två av följande symtom hos feberfri individ:

• Sveda vid miktion
• Täta trängningar
• Frekventa miktioner
  
• Makroskopisk hematuri

Febril UVI

• Flanksmärta
• Feber över 38°
• Frossa
• Illamående och kräkningar
  

Atypisk sjukdomsbild utan flanksmärta och med lägre feber är vanligt hos äldre.

Anamnes

• Aktuella symtom: debut, duration, förlopp
• Eventuella alarmsymtom
• Tidigare och nuvarande sjukdomar
• Aktuella läkemedel (särskilt blodförtunnande eller immunmodulerande)
• Ärftlighet
• Riskfaktorer

Status

• Allmäntillstånd, hjälpmedel, gång- eller balanssvårigheter, kognition, nutritionsstatus
• Auskultation av hjärta och lungor
• Längd, vikt, midjeomfång
• Blodtryck, ankel/arm-index
• EKG
• Bladderscan
  

Handläggning vid utredning

Hög förekomst av ABU hos äldre riskerar att ge upphov till differentialdiagnostiska svårigheter där överanvändning av antibiotika kan följa.

• Febril UVI är ett allvarligt och svårbedömt tillstånd hos äldre, överväg akut bedömning inom specialiserad vård.
• Afebril UVI ger akuta urinvägssymtom utan feber eller CRP-stegring.
• Starkt illaluktande urin är ofta symtom på intorkning och ingen indikation för urinsticka.
• Kroniska urinvägsbesvär orsakas inte av bakterier i urinen.
• Uttalad demenssjukdom försvårar bedömningen av urinvägssymtom. Värdera frekvens av toalettbesök och om kroppsspråket antyder smärta vid vattenkastning.
• Vid makroskopisk hematuri – överväg utredning enligt standardiserat vårdförlopp Urinblåse- och urinvägscancer

Trötthet, oro och förvirring, utan samtidiga symtom från urinvägarna, beror oftast inte på afebril UVI. Sök troligare orsaker som polyfarmaci och andra läkemedelseffekter, dehydrering, förstoppning, andra sjukdomar eller förändringar i patientens omgivning.

Laboratorieprover

• Ta urinsticka och urinodling endast vid urinvägssymtom och först efter läkarordination.
• Ta alltid urinsticka och urinodling vid misstanke om febril UVI.
• UVI är osannolik vid negativ urinsticka.
• Negativ urinodling trots positiv urinsticka är inte ovanligt hos äldre.
  

Differentialdiagnoser

Kroniska besvär från urinvägarna kan orsakas av:

• Östrogenbrist vid sköra slemhinnor
• Prostataförstoring
• Tumör i urinvägar, vulva/penis eller lilla bäckenet
• Urinvägsstenar
• Prolaps
• Överaktiv blåsa
• Urinretention
• STI

Handläggning vid behandling

• Asymtomatisk bakteriuri ska inte behandlas.
• Okomplicerad UVI är ofarligt och läker ofta spontant.
• Obehandlad afebril UVI leder mycket sällan till febril UVI.
• Avvakta om möjligt odlingssvar innan antibiotika sätts in på grund av ökad förekomst av antibiotikaresistens hos äldre.
  

Läkemedelsbehandling

Beakta följande vid beslut om antibiotikabehandling:

• Vid besvärligt resistensmönster, rådgör med infektionsklinik.
• Beakta njurfunktion, biverkningar (särskilt hos äldre) och interaktioner.
• Ciprofloxacin kan orsaka CNS-biverkningar som akut konfusion, kramper och hallucinationer.
  

Afebril UVI

Vid lindriga besvär – rekommendera smärtstillande, ökat vätskeintag, avvakta.

Vid svåra besvär eller utebliven förbättring – rekommendera smärtstillande, ökat vätskeintag, ge antibiotika.

Förstahandsval:

• nitrofurantoin – tablett 50 mg, 1 × 3 i 5 dagar för kvinnor och 7 dagar för män (osäker effekt och ökad biverkningsrisk vid GFR <40ml/min).
• pivmecillinam – tablett 200 mg, 1 × 3 i 5 dagar för kvinnor och 7 dagar för män.
  
  

Vid resistens eller allergiproblematik och efter odlingssvar kan andrahandspreparat bli aktuella:

• trimetoprim – tablett 160 mg, 1 x 2 i 3 dagar för kvinnor och 7 dagar för män.
• cefadroxil – tablett 500 mg, 1 × 2 i 5 dagar för kvinnor och 7 dagar för män (restriktiv användning för att minska risken för selektion av ESBL-producerande bakterier).

Febril UVI

Överväg i samråd med specialiserad vård:

• ciprofloxacin 500 mg, 1 x 2 i 7 dagar för kvinnor och 14 dagar för män.
• trimetoprim-sulfametoxazol 160/800 mg, 1 x 2 i 10 dagar för kvinnor och 14 dagar för män (efter resistensbestämning).

Profylaktisk läkemedelsbehandling

Lokalt östrogen kan med fördel provas vid recidiverande UVI hos äldre kvinnor.

För klok läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre (MSÄ), se Janusinfo: Urinvägsinfektioner

Normalt krävs ingen uppföljning efter en sporadisk afebril UVI.

Sepsis kan utvecklas från febril UVI och bör misstänkas vid påverkade vitalparametrar.

• Läkemedel vid urinvägsinfektioner (UVI) – behandlingsrekommendation (Läkemedelsverket)
• Behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård (Folkhälsomyndigheten)

• Infektioner i njurar och urinvägar (1177)
• Råd till äldre och anhöriga vid bakterier i urinen, pdf (Folkhälsomyndigheten)