Kronisk njursvikt - omvårdnad

Globalt sett räknar man med att drygt 10 procent av den vuxna befolkningen har någon form av njurskada/nedsatt njurfunktion. I Sverige finns idag knappt 9000 patienter i aktiv uremivård, det vill säga är behandlade med dialys eller njurtransplantation. För ytterligare fakta, se vårdprogrammet Njursvikt och albuminuri

Definition

Generellt kan GFR-värdet översättas till procentuell kvarvarande njurfunktion. Ett GFR-värde på exempelvis 20 ml/min motsvarar en kvarvarande njurfunktion på cirka 20 procent. För vårdgivare som använder TakeCare och är anslutna till beslutsstödet NjuRen ges i läkemedelsmodulen en beräknad aktuell njurfunktion (eGFR-värde) utifrån senaste kreatininvärdet.

För mer information se Janusinfo och Janusmed njurfunktion.

• Se Viss vårdprogram Njursvikt och albuminuri för rekommendation när patient med nyupptäckt respektive känd njursjukdom bör remitteras till njurmedicin.
• Patienter som har regelbunden hemodialysbehandling (HD) har vanligen kontakt med njurmedicinsk klinik flera gånger i veckan. Se Hemodialys i Vårdhandboken
• Patienter med regelbunden peritonealdialysbehandling (PD) sköter vanligtvis sin behandling själva i hemmet och går på kontroller till PD-mottagningen cirka var 4-6 vecka. Ibland kan dessa patienter behöva hjälp med PD-behandling av en distriktssköterska. Se Peritonealdialys i Vårdhandboken
• Njurtransplanterade patienter kontrolleras vanligtvis de första sex månaderna på Transplantationsmottagningen (Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge) och därefter på Njurmedicinsk mottagning.

Riskfaktorer

• Diabetes
  
• Högt blodtryck
  
• Hjärt-kärlsjukdom
  
• Proteinuri
  
• Njursjukdom i släkten
  
• Hög ålder
  
• Rökning
  
• Fetma
  

Anamnes

Status

Vanliga kontroller som görs vid misstänkt eller manifest njursvikt

• Vikt, längd, BMI
  Normalvikt eftersträvas. Patienter med avancerad njursvikt löper ökad risk för viktnedgång och malnutrition. Snabb viktuppgång kan tyda på vätskeansamling.
  
• Blodprover
  Vanligen kontrolleras kreatinin, urea, Hb, kalium, kalcium, fosfat, PTH, koldioxid/standardbikarbonat.
  
• Urinprover
  Vanligen kontrolleras albumin/kreatinin-kvot, U-testremsa.
  
• Blodtryckskontroller
  Njursvikt medför ofta problem med hypertoni. Högt blodtryck bidrar till ytterligare försämring av njurfunktionen. Patienter som behandlas med dialys kan ha svängande blodtryck.

OBS! Hos patient med AV-fistel får blodtrycksmätning inte ske i den arm där fisteln sitter, se "Vård av AV-fistel" och "Råd till dig som fått en AV-fistel eller graft".

Bedömning

Gör en bedömning av:

• Risken för ytterligare försämrad njurfunktion
  
• Risken för utveckling av komplikationer
  
• Patientens livsföring, behov av livsstilsförändring: vikt, kost, fysisk aktivitet, tobak samt synen på sjukdomen
  
• Patientens egenvårdsförmåga
  
• Patientens kunskaper och eventuellt behov av utbildning kring sjukdomen
  

Undersökning

Provtagning

Det är viktigt att skona blodkärlen och undvika stick i den icke-dominanta armen, eftersom patienter med njursvikt i framtiden kan komma att behöva dialysbehandling via en arteriovenös (AV) fistel.

OBS! Blir armarnas blodkärl påverkade/ärrade av tidigare provtagningar och injektioner, försämras möjligheterna till en lyckad kärloperation och skapande av en välfungerande AV-fistel. Tänk på att använda den dominanta armen för provtagning/injektioner, använd helst handryggens blodkärl och tunna nålar, till exempel Butterfly-nålar.

Hemodialys i Vårdhandboken

Patientinformation Venpunktion vid avancerad njursvikt - allmänna råd vid provtagning och intravenösa injektioner (pdf).

Omvårdnadsmål

Övergripande behandlings- och omvårdnadsmål vid njursvikt är:

• Bibehållen eller ökad livskvalitet
  
• Ge patienten god kunskap om sjukdomen och stöd för optimal egenvård/delaktighet och hälsofrämjande livsstilsförändringar
  
• Hjälpa patienten att upprätthålla gott nutritionsstatus, med kost anpassad till den enskilda patientens aktuella behov samt hålla normalvikt
  
• Förhindra eller förlångsamma fortsatt försämring av njurfunktionen

Dessutom innefattar vården av njursjuka behandlings- och omvårdnadsmålen att:

• I god tid utreda och förbereda för njurtransplantation, där detta är möjligt
  
• Ombesörja adekvat dialysbehandling med ökad eller bibehållen livskvalitet och välbefinnande
  
• Upprätthålla komplikationsfri access (tillgång till blodbanan eller bukhålan)
  
• Ge god medicinsk eller palliativ vård till patienter där dialys inte bedöms som lämpligt. De njurmedicinska klinikerna har riktlinjer för denna vård, kontakta den klinik där patienten senast vårdats.
  

Förebyggande åtgärder

Faktorer som kan ha betydelse för att bromsa/fördröja sjukdomsutvecklingen:

• God kontroll på aktuella mediciner (ordinationer).
  
• Undvika NSAID-preparat. Dessa kan försämra njurfunktionen ytterligare.
  
• Åtgärder mot hypertoni och proteinuri är hörnstenar i behandlingen för att minska progress av njurfunktionsnedsättning, se vårdprogram Njursvikt och albuminuri
  
• God blodtryckskontroll. Målet är vanligen BT 130-135/80-85 mmHg, vid albuminuri eventuellt lägre. Hos äldre individuellt mål.
  
• Minskad proteinuri, om möjligt.
  
• God metabol kontroll vid diabetes (generellt målvärde: HbA1C <52 mmol/mol, målvärdet behöver oftast individualiseras).
  
• Motion: ökad fysisk aktivitet (minst 30 min/dag, minskat stillasittande i vardagen).
  
• Undvikande av anemi (Hb >100 g/L).
  
• Minskad stress.
  
• Undvikande av tobaksbruk, se Tobaksberoende.
  
• Goda kostvanor/balanserad kost.
  
• Måttlig alkoholkonsumtion.
  
• Minskat saltintag.
  
• Normalvikt (BMI = 20-25).
  
• Midjemått <94 cm (män) eller <80 cm (kvinnor).

Vaccinationer

Alla patienter med kronisk njursvikt har ökad infektionsrisk och rekommenderas fri vaccinering mot influensa och pneumokockinfektioner enligt Stockholms läns landstings program för patienter med kroniska sjukdomar. Görs vanligen i primärvården. Vaccin med levande försvagat virus (till exempel vaccin mot bältros och vattkoppor) får inte ges till patienter med immunhämmande behandling (njurtransplanterade, inflammatoriska njursjukdomar).

Egenvård

Anemibehandling i hemmet

Patienter som ordineras behandling med erytropoesstimulerande läkemedel för subkutan injektion kan behöva hjälp av distrikts-/sjuksköterska med undervisning och instruktion för att lära sig sköta dessa injektioner själv.

Levnadsvanor

FaR vid Njursvikt

Indikation

Kroniskt njursjuka behöver träna regelbundet för att motverka nedgången i aerob förmåga, muskelstyrka och uthållighet, som annars inträffar på grund av njursviktens katabola inverkan.

Kontraindikation

Akut infektion, fotsår (där man vill undvika belastning), okontrollerad hypertoni, instabil angina, svåra hjärtarytmier, okontrollerad diabetes, hyperkalemi.
Relativa kontraindikationer är övervätskning med ödem eller uttalad anemi och samtidig arterosklerotisk hjärtsjukdom.

Ordination

Muskulär styrke- och uthållighetsträning på 50% av maxstyrka, samt funktionell träning av balans- och koordination 3 ggr/vecka. Kompletteras med en ökad andel konditionsträning av måttlig till hög intensitet, upp till 60 minuter 3 ggr/vecka. Lämpliga aktiviteter är styrketräning, promenader, träning på löpband och cykling.

Ofta bör initial bedömning och träning ske under ledning av sjukgymnast.

Fyss

FaR-metoden: Samlad information om FaR

Omvårdnad

Vård av AV-fistel eller AV-graft

Arteriovenös fistel är en kirurgiskt skapad sammankoppling av en artär och en ven, vanligen mellan A. Radialis och V. Cephalica på underarmen strax ovanför handleden. AV-graft är ett kirurgiskt inopererat konstgjort blodkärl mellan en artär och en ven som läggs under huden. En välfungerande AV-fistel eller AV-graft är nödvändig för patientens livsuppehållande hemodialysbehandling.

För att inte skada AV-fisteln eller AV-graftet får inte blodtrycksmätning eller provtagning utföras eller injektioner ges i den arm där AV-fisteln eller AV-graftet är belägen. AV-fisteln eller AV-graftet kan upphöra att fungera om den utsätts för stas.

Vård av CDK

Patienter i hemodialysbehandling kan ha en central dialyskateter (CDK). Denna läggs om och instilleras med antikoagulantia regelbundet av sjuksköterskor på dialysmottagning.

Se Hemodialys i Vårdhandboken.

Vård av PD-kateter

En peritonealdialys-kateter (PD-kateter) är en kirurgiskt placerad kateter som ger access till bukhålan och möjliggör PD-behandling. Genom denna fyller man på och tappar ut dialysvätska minst 3-5 gånger per dygn. Det är av största vikt att PD-katetern läggs om och bandageras på ett sätt som minskar risken för infektioner. Viktiga aspekter vad gäller vård av PD-kateter är omläggning av PD-kateter enligt gällande PM (vanligen 2 gångr per vecka), ren och hygienisk miljö runt patienten, även i hemmet samt att undvika obstipation.

Se Peritonealdialys i Vårdhandboken.

Ibland kan dessa patienter behöva hjälp med PD-behandling av en distriktssköterska, hemsjukvård eller ASIH. Detta sker efter kontakt/remiss från aktuell PD-mottagning som då ansvarar utbildning, utbildningsmaterial och stöd till behandlande distriktssköterska.

Uremiska symtom

Symtom uppträder i regel inte förrän större delen av njurfunktionen gått förlorad, det vill säga när njurfunktionen är mindre än 30 procent (GFR <30 ml/min).

Vanliga uremiska symtom är:

• Tilltagande trötthet/kraftlöshet
  
• Koncentrationssvårigheter
  
• Sömnrubbningar
  
• Aptitlöshet, viktminskning
  
• Illamående/kräkningar
  
• Muntorrhet, smakförändringar
  
• Diarréer, ”bubblig” mage
  
• Klåda
  
• Ödem
  
• Sendrag, benkramper
  
• Restless legs (”myrkrypningar”)
  
• Giktbesvär

Åtgärder

Om patienten visar förvärrade symtom bör läkare kontaktas för ställningstagande till behandling och remiss till njursjukvård, alternativt kontakta den njurmedicinska mottagning som patienten tillhör.

Hypertoni/proteinuri

Åtgärder mot hypertoni och proteinuri är viktiga hörnstenar i behandlingen för att minska progress av njurfunktionsnedsättning.

Svängande blodtryck

Patienter i dialysbehandling kan ha svängande blodtryck och problem med vätskebalansen. Det är inte ovanligt att man under de närmaste timmarna efter avslutad HD-behandling upplever trötthet och yrsel. Blodtrycksfall (och någon gång svimning) kan förekomma, oftast relaterat till stor vätskedragning under dialysbehandlingen.

Åtgärder

Blodtryckskontroll. Sedvanliga åtgärder mot blodtrycksfall.

Undernäring

Patienter med kronisk njursvikt kan löpa risk för undernäring bland annat relaterat till nedsatt aptit och symtom från mag-tarmkanalen.

Patienter i dialysbehandling riskerar även undernäring.

Åtgärder

En del patienter får specialkost och/eller näringstillskott som en del av sin behandling. Denna kost ordineras alltid av njurmedicinsk specialistläkare i samarbete med dietist med specialkunskap.

Förstoppning

Patienter med njursvikt i PD-dialysbehandling - obstipation kan leda till försämrat flöde i PD-kateter och i svåra fall reoperation av PD-kateter.

Åtgärder

Sedvanlig råd för att förebygga och behandla obstipation som motion, fiberrik kost och laxantia (i första hand Laktulos eller Movicol). Försiktighet med andra bulkmedel eftersom dessa kan medföra ett alltför högt vätskeintag.

Inaktivitet

Patienter med njursvikt upplever trötthet och orkeslöshet och riskerar att bli inaktiva. Risk för avståndstagande, apati och nedstämdhet relaterat till den oro och ångest som kan uppstå vid vetskapen om kronisk sjukdom och beroendet av livslång behandling.

Åtgärder

Uppmuntra till ökad fysisk aktivitet efter individuella förutsättningar. Rapportera tecken på depression till patientens njurmottagning/njurläkare.

Smärtor

Exempelvis vid gikt.

Åtgärder

Smärtbehandling. Personer med njursvikt ska undvika att ta NSAID-preparat eftersom dessa kan bidra till ytterligare försämring av njurfunktionen. Konsultera läkare för alternativ behandling.

Rubbning i vätskebalansen: Intorkning

Såväl övervätskning som intorkning bör undvikas hos personer med njursvikt.

Intorkning exempelvis i samband med kräkningar, diarréer eller vid varmt väder i kombination med för litet vätskeintag.

Åtgärder

• Öka vätskeintaget
  
• Kontrollera urinmängden.
  
• Konsultera läkare för eventuell tillfällig utsättning av ACE-hämmare, angiotensinhämmare och diuretika
  
• Kontrollera blodtryck

Uppföljning

Patienter i dialysbehandling löper extra stor risk för rubbad vätskebalans och intorkning. Kontakta aktuell dialysmottagning för diskussion om åtgärder.

Njurtransplanterade patienter som inte får i sig sina immunhämmande läkemedel på grund av kräkningar måste oftast läggas in (på infektionsklinik i första hand) för behandling. Kontakta njurmottagning för råd.

Rubbning i vätskebalansen: Övervätskning

Övervätskning visar sig som till exempel svullnad/ödem, hastig viktuppgång, hosta i horisontalläge, andnöd.
HD-dialyspatienter har ofta vätskerestriktion beroende av hur stor urinproduktion man har. Om patienten inte har någon egen urinproduktion är vätskeintaget begränsat till max cirka 1.000 ml per dygn.

Kontrollera:

• Blodtryck
  
• Urinmängd
  
• Eventuella ödem
  
• Viktutveckling

Åtgärder

Råd till försiktighet vad gäller vätskeintag och salt mat.

Patient som ännu inte har regelbunden dialysbehandling: Vätskedrivande läkemedel (furosemid). Eventuellt njurmedicinsk konsultation.

Patient med regelbunden dialysbehandling: Kontakta aktuell dialysmottagning för diskussion om åtgärder.

Blödningsrisk

Under HD-behandling tillförs antikoagulantia intravenöst. Blödningar i gastrointestinalkanalen är relativt vanliga hos dessa patienter.

Åtgärder

Blödningsbenägenheten bör beaktas vid operativa ingrepp, tandläkarbesök och vid intramuskulära injektioner. Ingrepp bör inte utföras samma dag som dialysbehandling sker.

Problem med AV-fistel eller AV-graft

• Misstanke om att AV-fistel upphört att fungera, det vill säga man kan inte palpera eller auskultera svirrande pulsar över denna
  
• Nedsatt cirkulation i handen på den arm som försetts med AV-fistel (kall hand, missfärgning och/eller känselbortfall)
  
• Blödning i/vid AV-fistel
  
• Misstanke om infektion

Åtgärder

Njurmedicinska kliniken ska kontaktas akut.

Problem med CDK

Förband vid CDK har lossnat.

Åtgärder

Förstärk förbandet eller lägg på ny steril kompress samt plastförband typ Tegaderm över. Kontakta aktuell dialysmottagning.

Blödning i/vid CDK

Åtgärder

Kontakta aktuell dialysmottagning.

Problem med PD-kateter

Misstanke om infektion vid/eller funktionsproblem med PD-kateter.
Infektion kan leda till peritonit, tunnelinfektion och i svåra fall till PD-kateterns borttagande.

Förebyggande åtgärder

• Omläggning av PD-kateter enligt gällande PM (vanligen 2 gånger per vecka)
  
• Ren och hygienisk miljö runt patienten, även i hemmet
  
• Undvika obstipation

Åtgärder

Kontakta omedelbart PD-mottagning/Njurmedicinsk klinik.

För skötsel och omläggning av PD-kateter, se Peritonealdialys - omläggning i Vårdhandboken.

Transplanterad patient med magsjuka eller infektion

Vid magsjuka eller infektion hos njurtransplanterad patient ska njurmedicinsk mottagning/infektionsakut kontaktas skyndsamt.

Nutrition

Kostbehandling

Genomförs alltid på ordination av njurmedicinsk specialist och i samarbete med dietist.

Vid avancerad njursvikt

Många patienter med avancerad njursvikt är ordinerade energirik, proteinfattig kost för att lindra symtom och om möjligt ytterligare skjuta fram tidpunkten för dialysstart.

Vid dialysbehandling

Patienter i dialysbehandling är ordinerade proteinrik kost.

Vid PD- och HD-behandling

Patienterna bör ofta vara försiktiga med intag av fosfat- och kaliumrik föda samt vätska.

Njurtransplanterade patienter

Normalkost

Läkemedelsbehandling

Läkemedelsbehandling vid avancerad njursvikt

Patienter med avancerad njursvikt är ofta multisjuka och kan ha viss kognitiv påverkan till följd av uremi. DSK/hemsjukvård/hemtjänst kan komma att engageras med kunskaper om och administrering av läkemedel vid behov. Se också vårdprogram Njursvikt och albuminuri .

Dessa patienter är ofta ordinerade många olika preparat. Det är mycket viktigt att ordinationen följs, eftersom det har betydelse dels för att korrigera de rubbningar som uppstått till följd av njursvikten, dels för att bromsa fortsatt försämring av njurfunktionen.

Följande läkemedelsgrupper ordineras vanligen vid avancerad njursvikt

• Läkemedel mot hypertoni och/eller proteinuri (exempelvis ACE-hämmare eller angiotensin II-antagonister)
  
• Urindrivande läkemedel (i första hand furosemid)
  
• Läkemedel mot anemi:
  
  • Järn peroralt eller intravenöst (begränsad kur).
    
  • Erytropoesstimulerande medel ges i form av subkutana injektioner (livslång behandling). Inom njursjukvården uppmuntras patienten till att själv administrera dessa injektioner.
    
• Läkemedel mot rubbningar i kalk-/fosfatbalansen:
  
  • Viktigt att fosfatbindare tas tillsammans med fosfatrika måltider (det vill säga proteininnehållande mat) - oavsett tid på dygnet.
    
  • D-vitamin (kolekalciferol är rekommenderat på Kloka listan).
    
• Blodfettssänkande läkemedel
  
• Läkemedel mot acidos
  
• Läkemedel mot hyperkalemi

Läkemedel ordinerade till njurtransplanterade patienter

För att förhindra avstötning erhåller alla transplanterade patienter immunhämmande läkemedel. Det är mycket viktigt att denna medicin intas dagligen. Läkemedelskoncentrationer följs regelbundet av dessa läkemedel. Läkemedelsinteraktioner är vanliga och det är viktigt att alltid läsa om interaktioner vid nyinsättning av läkemedel till transplanterade patienter.

Läkemedelsbehandling vid HD-behandling

Läkemedelsordinationerna förändras ofta när patienten börjar med HD-behandling.

En del läkemedel är olämpliga att ta omedelbart före en HD-behandling ska startas, till exempel vissa typer av blodtryckssänkande medel och antibiotika. Det är därför viktigt att konsultera aktuell dialysmottagningen om vilka läkemedel som kan ges innan patienten kommer till behandling.

Njurmedicinsk specialistvård erbjuder alla patienter med avancerad njursvikt undervisning, individuellt eller i grupp.
Patientutbildningen ska ge sjukdomsrelaterad kunskap, med bla diskussion kring riskfaktorer, hälsofrämjande faktorer, egenvård och hur medicineringen fungerar. Kompletteras med motiverande samtal.

Patienter som planeras för hem- eller självdialys genomgår särskilt träningsprogram.

Njursjukvården registrerar kontinuerligt kvalitetsindikatorer i Svenskt Njurregister (SNR).

Författare: Agneta Pagels, leg sjuksköterska, fil mag, vårdpedagogik, med lic, Njurmedicinkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Annelie Magnusson, chefsjuksköterska, Karolinska Universitetssjukhuset, Irene Paul, leg sjuksköterska, PD-enheten, Njurmedicinkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Carina Beijar, leg sjuksköterska, Dialysmottagningen, Diaverum, Solna

Granskare: Peter Bárány, överläkare, Njurmedicinkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Olof Heimbürger, överläkare, Njurmedicinkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Sara Lind af Hageby, specialistläkare, Njurmedicinkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Maarit Korkeila, verksamhetschef, Njurmedicinkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Lena Svedberg, chefsjuksköterska och programansvarig för öppenvården vid Njurmedicinkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Monica Rådström, leg sjuksköterska, vårdsakkunnig sjuksköterska (Vårdsak) inom Njurmedicinsk omvårdnad, Njurmedicinkliniken, Danderyds Sjukhus AB

Uppdaterat enligt Kloka listan: Januari 2022