ADHD

Medicinskt område:
Psykisk hälsa

Vårdnivå och remissrutiner

Husläkarmottagning

  • Barn: Hänvisa till rätt vårdinstans vid misstanke om ADHD, autismspektrumtillstånd och intellektuell funktionsnedsättning som väcks inom första linjens psykiatri
    Förskolebarn: Bedömning via BVC
    Skolbarn: Bedömning via elevhälsan
  • Vuxna över 18 år: Primär bedömning och initial utredning

Remiss till specialiserad öppenvårdsmottagning

  • Barn: Remiss för ställningstagande till utredning kan skickas av barnläkare, skolläkare eller barnpsykiatriker till BUMM, NU/KNUT-teamen eller BUP
    Se Riktlinjer för remittenter och vårdgivare som har avtal med Region Stockholm(Vårdgivarguiden)
  • Vuxna över 18 år: Remiss till psykiatrisk öppenvårdsmottagning för vuxna:
    • Vid misstanke om ADHD med funktionspåverkan som bedöms ha behov av behandling eller stöd
    • Vid misstanke om komplicerande samsjuklighet t.ex. med annat utvecklingsrelaterat tillstånd

Vid samtidigt missbruk ska remiss skickas till lokal beroendemottagning.

Remissinnehåll

Remiss till lokal beroendemottagning

Vid samtidigt missbruk/beroende.

Remissinnehåll

  • Som till psykiatrisk öppenvårdsmottagning ovan

Återremiss till husläkarmottagning

När patienten inte är i behov av specialistpsykiatrins behandlingsresurser och/eller då kontakten med psykiatrisk öppenvård upphört.

För patienter som inte har behov av behandling inom psykiatrin kan ibland kognitivt stöd och hjälpmedel inom primärvårdsrehabiliteringen bli aktuellt.

För behandling eller monitorering av andra somatiska eller psykiatriska sjukdomar hos patienter, där ADHD utgör en del av patientens problematik/symtom.

Delat ansvar primärvård-psykiatri kan i vissa fall då vara lämpligt när patientens tillstånd endast kräver specialistpsykiatrins insats för exempelvis psykostimulantiaförskrivning.

Remissinnehåll

  • Utredningsresultat, bedömning och information om eventuell läkemedelsbehandling.

Bakgrund

Epidemiologi

Att incidensen synes öka kan bero på de krav som ställs på förmåga och prestation i skola och arbetsliv och på den generellt ökade medvetenheten om tillståndet, framförallt inom vård och skola (hos förskole-/skolpersonal, BVC- och övrig vårdpersonal).

Prevalens

Uppgift om förekomst varierar något beroende på vilka diagnoskriterier som används. Ungefärlig förekomst hos skolbarn är 5-7 procent, i den vuxna befolkningen 2-4 procent.

ADHD är vanligare hos pojkar och män men troligen finns ett stort mörkertal hos flickor och kvinnor.

Etiologi

Bakgrunden till ADHD är multifaktoriell. Tillståndet är en utvecklingsrelaterad kognitiv funktionsnedsättning som troligen alltid har funnits.

Riskfaktorer

  • Genetiska faktorer (heritabilitet 75 procent)
  • Exponering för nikotin, alkohol, narkotika under graviditeten
  • Pre- och postnatala skador
  • Psykosociala faktorer, som kan slå åt båda hållen - en skyddande omgivning kan påverka funktionsnedsättningens uttryck i positiv riktning, medan sämre levnadsvillkor (till exempel psykisk ohälsa hos föräldrar) utgör en riskfaktor för sekundära problem såsom missbruk, sociala problem

Utredning

Symtom

F90.0 med tillägg A, B eller C alternativt F90.80X

Hyperaktivitetssyndrom med uppmärksamhetsstörning, ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) innebär koncentrations-/uppmärksamhetsstörning och/eller hyperaktivitet/impulsivitet som medför en funktionsnedsättning i skola/studier/arbete, i hemmet eller socialt.

  • Uppträder i barndomen. Symtomen är varaktiga och består oftast i vuxen ålder
  • Kan samvariera med språksvårigheter, till exempel dyslexi, inlärningssvårigheter, nedsatt motorisk förmåga, övervikt och sömnstörningar
  • Könet spelar viss roll för hur symtomen kommer till uttryck. Pojkar och män är ofta mer utagerande med tydligare hyperaktivitet/impulsivitet, medan flickor och kvinnor har samtidig ångest och depression i högre grad
  • Symtomen kan förändras med ökande ålder så att hyperaktivitet/impulsivitet minskar, medan uppmärksamhetsstörningen blir mer märkbar
  • Kan förekomma isolerat eller som delsymtom vid neurologiska sjukdomar/funktionsnedsättningar (till exempel fetalt alkoholsyndrom, fragil X-syndrom, CP-skada, autismspektrumtillstånd och svagbegåvning/utvecklingsstörning)
  • Psykiatrisk samsjuklighet, beteendeproblem och social problematik är vanlig hos både barn och vuxna, med bland annat svårigheter på arbetsmarknaden, ökad risk för fysisk och psykisk ohälsa inklusive missbruk. (Intagna inom kriminalvård har hög förekomst av ADHD, oftast tillsammans med missbruk/beroende)
  • Ofta finns flera i familjen med liknande funktionsnedsättning

Anamnes

  • Aktuella symtom/problem
  • Symtomdebut, ålder
  • Funktionsnedsättning inom olika områden (förskola/skola/arbete, fritid, hem, relationer)
  • Hereditet, andra i familjen med liknande problem
  • Tidigare och nuvarande sjukdomar
  • Tidigare utredning, diagnos, behandling, stödinsatser
  • Pågående vårdkontakter
  • Läkemedel
  • Eventuellt missbruk

Status

Om individens problem eller symtom kan bero på eller kompliceras av kroppsligt tillstånd görs en somatisk undersökning. Vad som ska ingå i den beror på vad som kommit fram under besöket.

Undersökningen kan omfatta:

  • Allmäntillstånd
  • Hjärta/lungor
  • Blodtryck och puls
  • BMI
  • Psykiskt status
  • Vid behov utvidgat somatiskt och neurologiskt status

Följande provtagning kan övervägas:

  • Blodstatus och eventuellt CRP eller SR
  • Ferritin
  • fP-glukos
  • TSH och eventuellt fritt-T4
  • D-vitamin, B12 och folat (särskilt vid särkost)
  • Kreatinin eller cystatin C och natrium, kalium och kalcium
  • ALAT/ASAT och eventuellt GT
  • CDT /PEth

Handläggning vid utredning

Inom primärvård

Framkommer skäl att misstänka ADHD (uppmärksamhetsproblem och/eller hyperaktivitet, impulsivitet) - via den vuxna patienten själv, eller via föräldrarna till omyndiga barn - och problemen är av en sådan art att det föranleder behov av behandling och/eller stödinsatser, görs primär utredning enlig nedan som underlag för remiss till specialiserad vård. Se även under Vårdnivå och remissrutiner.

För vuxna patienter görs screening med ASRS - ADHD hos vuxna, självskattningsskala (pdf) Pdf, 24 kB.

För missbruksscreening använd AUDIT (pdf) (Beroendecentrum) och DUDIT (pdf) (Beroendecentrum). Vid anamnes på depressiva symtom även MADRS-S (pdf) Pdf, 51 kB.. Använd gärna befintliga webbskattningar i TakeCare.

Inom specialiserad vård

Utredningens syfte och frågeställning ska vara tydlig och formuleras tillsammans med barnet och föräldrarna respektive den vuxna patienten.

Den neuropsykiatriska utredningen innefattar: Anamnes inklusive anhörigintervju med uppgifter om graviditet och förlossning, eventuella komplikationer, spädbarnsår, kognitiv-, social-, motorisk- och språklig utveckling, koncentration och inlärning, temperament och eventuell bristande impulskontroll, fungerande under förskole- och skolåldern, eftergymnasial utbildning, förvärvsarbete och sociala relationer.

Andra somatiska och psykiska störningar som bättre kan förklara symtom och funktionsnedsättning ska uteslutas.

Psykiatrisk och somatisk status, neuropsykologiska test (allmän begåvning, exekutiva funktioner med mera), frågeformulär och skattningsskalor som komplement till anamnesen samt eventuell funktionsbedömning i vardaglig aktivitet bör ingå i utredningen.

För vuxna med misstanke om ADHD kan utredningen ibland bli något mindre omfattande.

Utredningsteamet gör sedan en sammanfattande bedömning, med återföring av resultatet till patienten/familjen. Tillsammans med patienten/familjen planeras för fortsatt stöd, uppföljning och eventuell läkemedelsbehandling.

Differentialdiagnoser

  • Autismspektrumtillstånd
  • Anknytningsstörningar
  • Trots/uppförandestörning
  • Lindrig utvecklingsstörning/svagbegåvning
  • Endokrina tillstånd
  • Missbruk/beroende
  • Utmattningssyndrom
  • Ångesttillstånd
  • PTSD
  • Personlighetsstörningar
  • Bipolär sjukdom
  • Tidigt psykosinsjuknande

Behandling

Tidig upptäckt, behandling och stödinsatser kan minska risken för misslyckande i skola, arbete och relationer, och sannolikt också minska risken för allvarliga konsekvenser som missbruk och kriminalitet i socioekonomiskt utsatta livsomständigheter.

I enlighet med internationella riktlinjer rekommenderas en multimodal behandling, det vill säga olika former av behandling och stöd som kompletterar varandra efter patientens behov.

Barn och ungdomar behöver:

  • utbildning och rådgivning till barnet och dess närmaste omgivning
  • anpassning av krav och bemötande hos föräldrarna och andra närstående, liksom personal runt barnet
  • anpassning av miljö och pedagogik, eventuellt särskilt stöd i förskola/skola
  • hjälp till struktur och rutiner, eventuellt kognitivt stöd inklusive hjälpmedel i hem och skola utprovat av arbetsterapeut
  • ADHD-center för barn och unga 3-25 år erbjuder kurser för barn/unga och deras närstående
  • interaktiva datorprogram för att träna arbetsminnet håller på att utvärderas

Vuxna patienter behöver:

  • utbildning och information om funktionsnedsättningen
  • råd, stöd och hjälp att hitta kompensatoriska strategier för att förebygga negativa konsekvenser
  • beteendeterapi speciellt anpassad för vuxna med ADHD
  • kognitivt stöd inklusive hjälpmedel för studier/arbete liksom för hem och fritid
  • eventuellt behövs kommunalt stöd i form av till exempel personligt ombud och/eller boendestödjare via Socialtjänstlagen (SoL)

Levnadsvanor

Motion kan minska rastlöshet och hyperaktivitet. Har också effekt mot samtidig ångest och depressiva besvär. Förmåga till avslappning, kroppskännedom kan behöva tränas.

Läkemedelsbehandling

Centralstimulantia, i första hand metylfenidat (narkotikaklassat) ökar koncentrationerna av signalsubstanserna dopamin och noradrenalin vilket ger förbättrad uppmärksamhet, ökad koncentration och inlärningsförmåga samt minskad hyperaktivitet och impulsivitet hos cirka 70 procent. I vissa fall används atomoxetin eller guanfacin, som ej är narkotikaklassade.

Behandlingen förutsätter god följsamhet och tillgänglighet, beaktande av eventuellt psykiatrisk samsjuklighet och missbruksrisk.

Läkare med specialistkompetens inom psykiatrisk specialitet har förskrivningsrätt och ansvarar för att insättning, dostitrering och uppföljning sker med utvärdering och registrering av effekt och biverkningar, kontroll av puls, blodtryck och vikt. Biverkningar kan vara till exempel hjärtklappning, blodtrycksökning, huvudvärk, rastlöshet, aptitlöshet.

Behandlingen ska omprövas årligen.

Kontraindikationer: Vissa hjärtsjukdomar, oreglerad hypertoni, okontrollerat missbruk, psykos, svår depression, suicidalitet, graviditet, med mera (se FASS).

Sjukskrivning

Att tänka på vid sjukskrivning

Uppmuntra till förvärvsarbete.

Att tänka på vid bedömning av arbetsförmåga

Görs framför allt via eller i samråd med psykiatrin. Kognitivt stöd, inkl. hjälpmedel kan behövas i arbetet (via psykiatrin/primärvårdsrehab), likaså insatser från Arbetsförmedlingen.

Att tänka på vid utfärdande av sjukintyg

Görs framförallt via eller i samråd med psykiatrin.

Rekommenderad tid för sjukskrivning, se Försäkringsmedicinskt beslutsstöd

Uppföljning

Läkemedelsbehandling som insatts av psykiatrin ska handläggas och uppföljas av ansvarig läkare inom psykiatrin. Patienter som genomgått behandling inom psykiatrin och som inte längre är i behov av psykiatrins behandlingsresurser eller där delat ansvar är motiverat, kan vid behov följas inom primärvården. Remissförfarande enligt återremiss till allmänläkare.

Komplikationer

Legal förskrivning av centralstimulantia kan leda till risk för eget missbruk, liksom risk för spridning till missbrukare eller till patientkategorier som inte har indikation för denna behandling.

Kvalitetsindikatorer

  • Antal screenade patienter (ASRS)
  • Antal patienter med diagnos
  • Genusperspektiv vid bedömningen
  • Uppföljning och kontroll vid receptförskrivning (inom psykiatrin)

Sidfot

Viss är ett medicinskt och administrativt kunskapsstöd som riktar sig till sjukvårdspersonal i primärvården i Region Stockholm.

Webbplatsens syfte är att bidra till en god och jämlik vård och erbjuda bästa möjliga kunskap i patientmötet.