Akut kranskärlssjukdom

Denna rekommendation gäller handläggning av misstänkt akut kranskärlssjukdom. För handläggning av kronisk kranskärlssjukdom, se vårdprogram Kronisk kranskärlssjukdom.

Definition

Akut kranskärlssjukdom (AKS)

• Instabil angina pectoris
• Icke ST-höjningsinfarkt (NSTEMI)
• ST-höjningsinfarkt (STEMI)

Epidemiologi

AKS är den vanligaste dödsorsaken i Sverige.

Etiologi

Ateroskleros i kranskärlen som medför ischemi i hjärtmuskeln. Oftast är den direkt utlösande faktorn plaqueruptur eller plaqueerosion men kan också bero på en obalans mellan tillgång och efterfrågan på syrgas vid t.ex. snabbt förmaksflimmer eller sepsis.

Riskfaktorer

• Hög ålder
• Manligt kön
• Ärftlighet
  
• Ohälsosamma levnadsvanor såsom rökning och fysisk inaktivitet
• Hypertoni
• Diabetes mellitus
• Fetma
  
• Lipidrubbning
• Nedsatt njurfunktion
• Känd hjärt-kärlsjukdom

Även socioekonomiska faktorer, psykisk ohälsa och andra somatiska sjukdomar bör beaktas.

Utlösande faktorer

Saknas oftast men det finns en association till bland annat:

• Fysisk eller psykisk ansträngning
• Dygnsvariation med högre incidens på morgontimmarna

Samsjuklighet

Generell ateroskleros med diagnoser som t.ex. stroke, benartärsjukdom och kronisk njursjukdom.

Symtom

Akut hjärtinfarkt

Symtom som kan förekomma vid akut hjärtinfarkt är:

• Ihållande central bröstsmärta, obehag eller tryck i bröstet mer än 5–10 minuter med smärtutstrålning till nacke, käke, skuldra eller arm
• Allmänsymtom med illamående, yrsel, kallsvett, rädsla eller ångest
• Andnöd
• Oregelbunden, snabb eller långsam hjärtrytm
  

Andra symtom som kan förekomma är:

• Smärta i rygg eller buk
• Sjukdomskänsla
• Svimning eller svimningskänsla
• Illamående eller kräkning
  

Vid diabetes mellitus eller högre ålder kan symtomen vara mer diffusa med stark trötthet och mindre eller ingen bröstsmärta.

Instabil angina pectoris

• Symtom som vid hjärtinfarkt men är ej ihållande och lindras i vila.
• Känd angina pectoris som inom senaste 4 veckorna påtagligt ändrat karaktär: blivit daglig, mer lättutlöst, mer långdragen, svarar sämre på nitroglycerin eller uppträder i vila.
• Nydebuterad angina med progredierande symtom inom de senaste 4 veckorna.
• Lättutlöst angina pectoris under de första 4 veckorna efter akut hjärtinfarkt.
  

Anamnes

• Smärtdebut, duration och karaktär
• Utlösande faktorer
• Känd angina pectoris eller tidigare hjärtinfarkt
• Magsår eller annan blödning nyligen
• Andra sjukdomar – särskilt nyligen behandlat lungödem, hjärtarytmi, hjärtstopp
• Riskfaktorer
• Aktuella läkemedel

Status

• Allmäntillstånd – inklusive smärtbedömning (VAS-skala)
• Hjärta – rytm, frekvens, toner, biljud eller blåsljud
• Lungor – andningsfrekvens, biljud
• Saturation
• Blodtryck
• Palpation av buk och thorax
• 12-avlednings-EKG
  

EKG-fynd

EKG-fynd som, tillsammans med symtom, kan tala för akut kranskärlssjukdom:

• Kvinnor – ST-höjning i V2–V3 ≥1,5 mm utan samtidig VKH eller LBBB.
• Män – ST-höjning i V2–V3 ≥2 mm (≥2,5 mm om <40 år) utan samtidig VKH eller LBBB.
• ST-höjning ≥1 mm i minst 2 angränsande avledningar utom V2–V3.
• ST-sänkningar av nedåtsluttande typ.
• Nytillkommen T-vågsnegativitet.
• Nytillkommen Q-våg i 2 angränsande avledningar.
• Nytillkommet vänstergrenblock.

(VKH = vänsterkammarhypertrofi, LBBB = vänstergrenblock).

Handläggning vid utredning

• Symtom i kombination med EKG-fynd stärker misstanken om akut kranskärlssjukdom.
• Vid misstänkt akut kranskärlssjukdom rekommenderas akut handläggning inom specialiserad vård.
• Vid misstanke om STEMI larma 112 för direkt transport.
• Akutbehandling ges i väntan på transport.
• Intravenös grov infart sättes om möjligt.
• Vid tidigare stabil angina pectoris med lätt ökade symtom rekommenderas kontakt med kardiolog, se vårdprogram Kronisk kranskärlssjukdom.
  

Differentialdiagnoser

• Aortastenos, kardiomyopati, hjärtsvikt, perikardit eller myokardit
• Aortadissektion
• Lungemboli, pleurit, spontanpneumothorax
• Thorakal eller cervikal rhizopati
• Gastroesofageal reflux (GERD)
• Stress, ångest
• Sekundär hjärtpåverkan vid exempelvis tyreotoxikos, anemi
  

Handläggning vid behandling

Akutbehandling

Följ vitalparametrar som andningsfrekvens, saturation, puls och blodtryck. Koppla vid behov defibrillator för övervakning.

• Vid andnöd – lägg patienten i hjärtläge med höjt ryggstöd och stöd under knäna.
• Vid hypotoni eller chock – höj fotändan och överväg vätska intravenöst.
• Vid hypoxi med saturation <90% – ge syrgas med 10 l på mask men beakta risk för retention vid eventuell KOL då 2 l på grimma kan vara mer lämpligt.

Se även Akut omhändertagande av kritiskt sjuk patient - ABCDE.

Läkemedelsbehandling

Nitroglycerin

Sublingualspray Glytrin eller Nitrolingual (0,4 mg/dos) vid bröstsmärta – 1-2 puffar under tungan, upprepa var 5:e minut vid behov.

Acetylsalicylsyra (ASA)

Ge ASA som engångsdos, även vid pågående behandling med ASA eller antikoagulantia. Bamyl Brustablett 500 mg – 1 tablett, alternativt tuggas 4 stycken tabletter Trombyl (300 mg) för snabb effekt. (Kontraindikation – ASA-överkänslighet, aktivt magsår, sista trimestern vid graviditet).

Morfin

Gör en smärtskattning (VAS-skala) och ge morfin intravenöst vid smärta. Injektion Morfin (10 mg/ml, späd 1 ml med 9 ml NaCl) – 1–5 ml spädd lösning långsamt intravenöst, upprepa vid behov.

För klok läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre (MSÄ), se Janusinfo: Ischemisk hjärtsjukdom

Ombesörjs av akutsjukhusen.

• Trots avancerad hjärtsjukvård är 30 dagars mortaliteten på cirka 10% efter hjärtinfarkt på sjukhus.
• De äldsta patienterna och de med kardiogen chock har sämst prognos.
• Hjärtruptur är numera en mycket ovanlig diagnos och oftast dör patienten i multiorgansvikt.

Hjärt- och kärlsjukdomar (Kunskapsstöd för vårdgivare)

Akut kranskärlssjukdom (1177 för vårdpersonal)