Analfissur

Definition

• Analfissur innebär en hudspricka i analöppningen
• Benämns kronisk om duration > 6 veckor

Epidemiologi

• Vanligt förekommande i alla åldrar, främst i 30-50 års åldern
  
• Ingen könsskillnad

Etiologi

• Traumatiskt - hård avföring vid defekation vanligast, men även penetration av föremål eller vid analsex
  
• Lokal irritation t.ex. diarré
  
• Anorektal kirurgi
  

Riskfaktorer

• Obstipation

Symtom

• Smärta i ändtarmen:
  
  • Intensiv, vass eller skärande
    
  • Förvärras vid defekation
    
  • Ihållande upp till ett par timmar efter defekation, men avtar och är inte konstant
    
• Ibland sveda och klåda lokalt.
  
• Ofta färsk blödning i samband med defekation, på avföringen eller toalettpappret.
  
• Vanligt med samtidig reflektorisk sfinkterspasm som ger molande smärta av krampkaraktär. Kan försämra blodflödet till såret och försvåra spontanläkningen.
  
• Hos barn kan det leda till rädsla för defekation – risk för ond cirkel med (ökad) obstipation och ökad smärta vid defekation.

Anamnes

• Aktuella symtom; debut, duration, förlopp. Relation till defekation. Återkommande?
  
• Avföringsvanor. Ovilja till tarmtömning?
  
• Effekt av eventuell behandling
  
• Eventuella symtom på Differentialdiagnoser
  
• Man som har sex med man?
  
• Tidigare och nuvarande sjukdomar, hiv? HPV-relaterad genital neoplasi? cervix- eller vulvacancer?
  
• Aktuella läkemedel särskilt immunosuppression
  
• Ärftlighet för magtarm eller hudsjukdom
  
• Rökning

Status

• Palpation av ljumskar
  
• Bukpalpation
  
• Rektal undersökning
  Inspektion: Fissur från övergången hud och slemhinna, oftast lokaliserad i medellinjen kl 6, men kl 12 är också relativt vanligt, främst hos kvinnor. Multipla fissurer eller atypisk placering bör föranleda misstanke om annan genes. Kronisk fissur har uppdrivna kanter, ofta en hudflik på utsidan (portvaktstagg) och en hypertrofisk analpapill i linea dentata.
  Palpation (använd rikligt med topikal lokalanestesi t.ex. lidokainsalva 5 %): ett avbrott i slemhinnan ca 1-2 cm innanför analöppningen.
  
• Procto-/rektoskopi om möjligt, särskilt vid misstanke om bakomliggande sjukdom, se Differentialdiagnoser. Behöver oftast vänta till lugnare skede eller göras i narkos.
  

Handläggning vid utredning

• Klinisk diagnos baserat på anamnes och status
• Utredning enligt Analcancer SVF vid
  
  • stark malignitetsmisstanke vid klinisk undersökning
    
  • nytillkomna eller förändrade anala symtom utan annan uppenbar förklaring hos följande riskgrupper:
    • män som har sex med män
      
    • personer som är hivpositiva eller immunsupprimerade
      
    • personer som har eller har haft HPV-relaterad genital in situ eller invasiv neoplasi
      

Laboratorieprover

Endast vid differentialdiagnostiska överväganden.

Blodstatus, CRP, SR och STI kan övervägas.

Differentialdiagnoser

• Hemorrojder
  
• Analcancer
  
• Ändtarmcancer
• Veneriskt sår – syfilis, hiv, herpes simplex
  
• IBD – Crohns sjukdom, ulcerös proctit
  
• Hudsjukdom – t.ex. perianal eksem, psoriasis, lichen sclerosus
  
• Proctalgia fugax: Intensiv krampartad smärttillstånd kring ändtarmen, ofta nattetid, kortvarig ett par minuter upp till en halvtimme

Handläggning vid behandling

• Spontanläkning
  
• Konservativ behandling - Syfte: Symtomlindring, att bryta kramptillståndet i slutmuskeln och förhindra strikturbildning.
  
• Vid utebliven effekt av konservativ behandling efter 2-3 månader remiss för fortsatt omhändertagande t.ex. ställningstagande till annan behandling såsom botoxinjektion.
  

Förebyggande åtgärder

• Regelbundna avföringsvanor

Egenvård

• Varma sittbad
  
• Ökat fiber- och vattenintag för bättre avföringskonsistens och för att undvika förstoppning
  
• God men ej excessiv analhygien, undvik tvål, mjukgörande vid behov

Läkemedelsbehandling

Konservativ behandling:

1. Mjuk avföring dagligen
   
   • Bulkmedel
     
2. Smärtlindring – vid mindre besvär med kortare duration
   
   • Lidokain salva eller gel, eventuellt i kombination med hydrokortison, särskilt vid klåda. Smörjes lokal 1 x 1-3, helst innan defekation, i 4 veckor.
     
3. Spasmlösande – vid uttalade eller långvariga besvär
   
   • Diltiazem/rectogesic rektalsalva 1 x 2-3 i 6-8 veckor.
     Aktiv substans glycerylnitrat som kan ge huvudvärk som biverkan, dosberoende och avtar ofta med tiden, kan förhindras med hjälp av paracetamol 30 min innan användning.

Kirurgisk behandling

I mycket svåra fall kan det bli aktuellt med sfinkterotomi via specialistvården, men risk för inkontinens.

• Läkningstid 3-6 veckor
  
• Återbesök vid misstanke om underliggande sjukdom eller vid utebliven förbättring
  
• Patienten ska informeras att återkomma om oförändrade symtom efter fyra veckor. Initialt förmodad godartad anal eller perianal förändring som kvarstår oförändrad efter fyra veckor trots riktad behandling ska utredas enligt Analcancer SVF.

Patientinformation

• Analfissur (1177)