Benartärsjukdom - kritisk ischemi och claudicatio
Vårdnivå och remissrutiner
Husläkarmottagning
Claudicatio intermittens
- Bedömning och behandling i de flesta fall
Kritisk ischemi
- Säng- eller rullstolsburen patient som inte använder sina ben
eller - Lindrig vilovärk utan sår hos patient med uttalad komorbiditet eller demenssjukdom
Remiss till specialistläkare
Claudicatio intermittens
- Claudicatio med uttalad funktionsnedsättning som inte förbättras av gångträning:
- Rökare ska ha varit rökfria i minst 6 månader
- Riskfaktorer ska vara bedömda och optimalt behandlade, se rubrik Behandling
Kritisk ischemi
- Vilovärk
- Sår
- Gangrän
- Komplikation till kärlkirurgiskt ingrepp
Vid uttalad kritisk ischemi med snabb progress av sår (dvs sår proximalt om enbart tår) ska ingen utredning ske i primärvården på grund av risk för fördröjd behandling, se rubrik Remiss till akutmottagning eller akut kontakt med kärlkirurg.
Remissinnehåll
Claudicatio intermittens
- Anamnes och status, se rubrik Utredning
- Resultat av genomförda undersökningar
Kritisk ischemi
- Anamnes och status, se rubrik Utredning
- Tidsförlopp och eventuell utbredning av sår/gangrän. Fotodokumentation ska i möjligaste mån komplettera remissen.
- Tecken på infektion ska anges
- Aktuella läkemedel, eventuell förekomst av antikoagulantia
- Aktuell funktionsnivå
Remiss till akutmottagning eller akut kontakt med kärlkirurg
Kontakta kärlkirurgisk konsult för rådgivning för hela Region Stockholm (08-123 760 91) eller remittera till akutmottagning vid:
- Tecken på akut ischemi:
- plötslig smärta
- perifer kyla och blekhet
- Svår smärta (kan saknas hos patienter med diabetes och neuropati)
- Mycket snabb progress av sår eller gangrän
- Akut djup infektion i kombination med ischemi
Remissinnehåll
- Anamnes och status med fokus på ovanstående
- Aktuella läkemedel, eventuell förekomst av antikoagulantia
Återremiss till specialist i allmänmedicin
- Då interventionell behandling inte är aktuell
- Efter genomgången behandling för extremitetsischemi
Remissinnehåll
- Bedömning, behandling och åtgärder som har genomförts, till exempel genomförd operation, ökad preventiv behandling, palliation och sårvård
- Rekommendation avseende framtida blodförtunnande behandling
Bakgrund
- Benartärsjukdom är vanligt förekommande, främst hos den äldre befolkningen med diabetes och nedsatt njurfunktion
- Benartärsjukdom är tecken på generaliserad ateroskleros
- Patienter med benartärsjukdom har stor risk att drabbas av sjukdom och död i annan aterosklerotisk sjukdom som till exempel stroke eller hjärtinfarkt
Definition
Perifer benartärsjukdom innebär en förträngning av nedre extremitetens artärer, oftast orsakat av ateroskleros.
Symtom uppstår när blodtillförseln perifert om förträngningen blir otillräcklig.
Vid benartärsjukdom föreligger oftast sänkta ankeltryck och ett sänkt ankel-/armtrycksindex (ABI) <0,9.
Claudicatio intermittens
Claudicatio intermittens eller fönstertittarsjuka, innebär ansträngningsutlösta smärtor i vadmuskler eller lår/höft. Smärtorna upphör i vila.
Kritisk ischemi
Kritisk ischemi är den allvarligaste formen av benartärsjukdom och definieras som:
- Sår eller gangrän i foten, alternativt vilovärk i foten >2 veckor, orsakat av ischemi
- Ofta ankeltryck <50–70 mmHg och tåtryck <30–50 mmHg
Observera att gränsen inte är absolut. Vissa patienter med komplicerande faktorer som diabetes och infektion kan behöva åtgärd för kritisk ischemi även vid mätvärden i det övre intervallet.
Epidemiologi
Ungefär var femte person över 60 år har asymtomatisk eller symtomatisk benartärsjukdom i Sverige.
Kritisk ischemi förekommer i Sverige hos cirka 1% av alla mellan 60 och 80 år.
Etiologi
Ateroskleros.
Riskfaktorer
- Rökning
- Hypertoni
- Diabetes
- Hyperlipidemi
- Njursvikt
- Hög ålder
Samsjuklighet
Benartärsjukdom är ett delfenomen i aterosklerotisk sjukdom. Patienten har ofta andra kärlmanifestationer i hjärta, hjärna och njurar.
Utredning
Symtom
- Mindre förträngningar ger sällan symtom
- Vid diabetes med neuropati kan smärta saknas
Claudicatio intermittens
- Smärta eller uttalad trötthet vid gång som släpper efter några minuters vila.
- Smärtan förläggs oftast till vaderna men smärta i låren/höfterna kan förekomma. Smärtan är associerad med nivån av kärlförträningen.
- Gångsträckan är ofta relativt konstant innan smärtan tillstöter.
Kritisk ischemi
- Vilovärk, särskilt nattetid. Hänger med benet utanför sängkanten för symtomlindring.
- Svårläkta sår (>2 veckor) eller gangrän, ofta distalt på foten, till exempel tå, framfot eller häl.
- Infektioner sekundärt till sår och gangrän.
Anamnes
- Smärtanamnes:
- duration och förlopp
- lokalisation
- karaktär och svårighetsgrad
- maximal gångsträcka
- nattlig värk, högläge.
- Tidigare förekomst av sår, gangrän eller infektion.
- Förekomst av hjärtkärlsjukdom, diabetes eller nedsatt njurfunktion.
- Tobaksanamnes och övriga riskfaktorer.
Status
- Allmäntillstånd, ange gärna gångsträcka
- Hjärta
- Hud:
- förekomst av sår eller gangrän
- färg, temperatur, svullnad, hårväxt
- Blodtryck. Mät i bägge armar. Blodtrycksskillnad >10 mmHg är ofta tecken på ateroskleros.
- Auskultera karotider
- Perifera pulsar i ljumskar och fötter
- Ankeltryck, ankel-/armtrycksindex (ABI)
- Sensibilitet och motorisk funktion i nedre extremitet
Handläggning vid utredning
Handläggning styrs av patientens symtom, allvarlighetsgrad, förutsättningar och funktionskrav.
Vid akut eller uttalad kritisk ischemi får utredning ej fördröja handläggning, se rubrik Vårdnivå och remissrutiner.
Eftersom benartärsjukdom är en delmanifestation i en generaliserad aterosklerotisk sjukdom så ska även kartläggning av övriga hjärtkärlsjukdomar och riskfaktorer genomföras
Laboratorieprover
- Blodstatus
- Glukos, eventuellt HbA1c
- Kreatinin/eGFR
- Natrium
- Kalium
- Urat
- Totalkolesterol med LDL, HDL, TG.
- U-albumin/kreatininkvot
Undersökningar
- Ankeltrycksmätning och ankel-/armtrycksindex:
- se Ankeltrycksmätning - ankel-/armtrycksindex
- se Instruktionsfilm Att ta ankeltryck (Janusinfo)
- se Ankeltrycksmätning - ankel-/armtrycksindex
Hos patienter med diabetes kan falskt för högt ankeltryck förekomma på grund av stela kärl. I dessa fall kan gångprov vid misstänkt claudicatio eller mätning av tåtryck vid misstänkt kritisk ischemi vara ett alternativ.
- EKG
Övriga undersökningar
- Remiss till fysiologisk klinik för mätning av tåtryck kan övervägas vid svårigheter att bedöma pulsfynd och ankel-/armtryckindex (ABI) vid misstänkt kritisk ischemi.
- Gångprov kan övervägas vid osäker diagnos vid misstänkt claudicatio.
- EKG, ingår i utredning av samsjuklighet.
- Duplex kan ge god kartläggning. Ska vanligtvis dock inte genomföras innan man gjort bedömning att patienten kan vara aktuell för intervention.
Differentialdiagnoser
- Lumbago och/eller ischias
- Spinal stenos
- Artros
- Perifer neuropati
- Venösa sår
- Gikt
Behandling
Det centrala vid behandling av benartärsjukdom är att reducera total risk för död i hjärt-kärlsjukdomar. Behandla kardiovaskulära riskfaktorer och optimera den preventiva läkemedelsbehandlingen.
Vi kritisk ischemi syftar behandlingen primärt till att förhindra smärta, sår och amputation.
Gångträning vid claudicatio kan leda till stor symtomförbättring.
Vid kritisk ischemi syftar behandling till att förhindra smärta, sår och amputation.
Handläggning vid behandling
- Kartlägg riskfaktorer.
- Tobakstopp/rökstopp. Gångträning. Optimera levnadsvanor.
- Optimera läkemedelsbehandling av samsjuklighet och riskfaktorer.
- Överväg smärtlindring.
- Behandlingen av sår och gangrän förutsätter multidisciplinär handläggning och ofta täta kontroller och omläggningar av såren även efter utskrivning från sjukhus.
- Behandla eventuellt bensår, vid behov i samarbete med sårteam. Överväg remiss till Sårcentrum, Södersjukhuset vid sår av blandgenes eller rent venösa sår.
- Handläggning i överensstämmelse med Personcentrerat och
sammanhållet vårdförlopp Kritisk benischemi.
Levnadsvanor
- Rökstopp. Skicka/remittera till rökavvänjningprogram vid behov.
- Gångträning, helst 30 minuter dagligen men minst 3 gånger/vecka och till smärtgräns. Helst handledd.
- Fysisk aktivitet har positiv effekt på riskfaktorer.
- Undvik övervikt och ohälsosamma matvanor.
Läkemedelsbehandling
Optimera behandling av övriga riskfaktorer, hjärt-kärlsjukdomar och diabetes.
Antitrombotisk behandling.
- Acetylsalicylsyra 75 mg
eller - Clopidogrel 75 mg
Tidsbegränsad kombinationsbehandling i form av dubbel trombocythämning eller trombocythämmare i kombination med rivaroxaban i lågdos kan ibland sättas in av kärlkirurg eller hjärtspecialist efter intervention/bedömning. Instruktion om behandlingslängd och lämplig uppföljning bör framgå.
Hypertonibehandling
Se Viss Hypertoni.
Snabb och kraftig blodtryckssänkning kan ge ökade symtom och är olämpligt vid kritisk ischemi.
Lipidsänkande behandling
Se Viss Hyperlipidemi.
Behandlas i enlighet med mycket hög kardiovaskulär risk.
Behandling vid samtidig diabetes mellitus typ 2
Se Viss Diabetes mellitus typ 2
SGLT2-hämmare och GLP-1-agonister förebygger hjärt-kärlhändelser och mortalitet hos patienter med aterosklerotisk sjukdom och bör erbjudas även vid god metabol kontroll.
För klok läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre (MSÄ), se Janusinfo: Lipidsänkande behandling vid aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom
Kirurgisk behandling
Endovaskulära operationer med ballongvidgning (PTA) och stent är vanligast, men öppen kirurgi utförs hos cirka 30–40% av patienter med kritisk ischemi.
Val av behandlingsmetod avgörs genom en sammanvägning av tillståndets omfattning, anatomiska förhållanden och patientens samsjuklighet.
Vid claudicatio förbättras eller förblir symtomen oförändrade hos 90–95% om övervakad gångträning initieras. Interventionell behandling kan övervägas vid uttalad påverkan på livskvaliteten när optimal behandling av riskfaktorer, gångträning och preventiv behandling inte givit tillräcklig symtomförbättring.
Rökare ska ha varit rökfria i minst 6 månader innan kirurgisk åtgärd. Gäller ej vid kritisk ischemi.
Uppföljning
Uppföljning rekommenderas minst årligen. Tätare kontroller krävs ifall optimal preventiv behandling inte uppnåtts, vid förekomst av sår eller uttalade symtom.
- Aktuella symtom, smärta, gångsträcka
- Status, inklusive ankel-/armtrycksindex, blodtryck, inspektion av hud
- Utvärdering av behandling – levnadsvanor (i synnerhet rökstopp, gångträning) och läkemedel
- God metabol kontroll vid diabetes
- Uppnått LDL-mål
- Uppnått målblodtryck
Komplikationer
Ungefär 20% av alla patienter med kritisk benischemi dör i hjärt-kärlhändelse inom ett år och nästan lika många riskerar amputation av extremitet. Siffrorna är lägre för patienter som genomgår kärlkirurgisk behandling.
Kvalitetsindikatorer
En rad kvalitetsindikatorer för kritisk ischemi kommer införas inom ramen för Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp Kritisk benischemi.