Bensår

Epidemiologi

• Cirka 50 procent av svårläkta bensår är renodlat venösa. 40 procent av dessa har en isolerad ytlig och/eller perforantinsufficiens. Isolerad djup venös insufficiens mycket ovanlig.
  
• Cirka 20 procent av svårläkta bensår är arteriella.

Blandformer är vanliga.

Riskfaktorer

• Hög ålder, speciellt i kombination med annan sjukdom (diabetes, reumatisk sjukdom)
  
• Nedsatt rörlighet
  
• Malnutrition
  
• Rökning

Symtom

Svårläkta bensår

Sår nedanför knät som inte läker inom 6 veckor. Behandlingen styrs av etiologin.

Venöst sår

Etiologi

Inkompetenta venklaffar, skadade antingen av åderbråckssjukdom eller genomgången djup ventrombos eller hög ålder.

Klinik

Tyngdkänsla i benen kvällstid. Pittingödem. Pigmenteringar runt ankeln. Eksem. Ofta enbart ett eller två sår belägna i malleolhöjd. Ganska stora, fibrinbelagda sår men aldrig svarta nekroser. Ofta smärtsamt, framförallt om det finns atrophie blanche-förändringar. Mindre smärta vid högläge.

Arteriellt sår

Etiologi

Ateroskleros.

Klinik

Ofta multipla, djupa sår på fötter. Går ibland ner till senor. Gula eller svarta nekroser. Perifer blekhet och kyla, torr hud men sällan eksem. Kan göra mycket ont framförallt nattetid och i högläge.

Kombinerade sår

Etiologi

Venös och arteriell insufficiens

Klinik

Ofta svårbehandlade, lång läkningstid. Brukar tolerera måttlig kompression.

Fotsår vid diabetes

Etiologi

• Ischemiskt sår
• Neuropatiskt sår
• Neuroischemiskt sår

Klinik

Ofta mer perifert belägna sår. Inte så mycket smärtor.

OBS! Även personer med diabetes kan ha venösa sår.

Övriga sår

Inflammatoriska

Vaskulit, trauma, pyoderma gangränosum.

Icke inflammatoriska

Angiodermitis nekrotikans (hypertensivt sår).

Tumörer

De två vanligaste typerna är basaliom och skivepitelcancer. Vid misstanke om hudtumör remiss till hudklinik.

Handläggning vid utredning

Ska syfta till etiologisk diagnos genom att göra en bedömning av patienten, benet och såret.

Patientanamnes

Speciell hänsyn till hjärt- kärlsjukdomar (hypertoni, hjärtsvikt, claudicatio, genomgången djup ventrombos, graviditet, åderbråcksopererad?), reumatisk sjukdom, diabetes. Rökning.

Såranamnes

När kom det första såret och hur länge har aktuellt sår funnits. Har det varit läkt under någon period? Värk?

Status

Allmäntillstånd. Rörlighet. Nutrition. Sårets utseende, lokalisation och yta (mäts med hjälp av 2 vinkelräta linjer där såret är som störst). Omgivande hud.

Undersökningar

Vid alla typer av sår ska ankel-/armindex mätas.

En noggrannare kartläggning av cirkulationen görs vid behov på fysiologisk klinik.

Laboratorieprover

• MRSA-odling om fortsatt omläggning/omhändertagande planeras. MRSA-odling ska alltid tas om antibiotikabehandling planeras
  
• SR, blodstatus, B-glukos ska tas på alla bensårspatienter

Vid misstanke om tumör, se ovan.

Differentialdiagnos

Om såret trots adekvat behandling och eliminering av läkningshämmande faktorer inte visar läkningstendens omprövas etiologin till såret.

Aspekter som bör tas extra stor hänsyn till för att behandlingen ska bli framgångsrik:

1. Sårbehandling - begränsa gärna antalet typer av lokalbehandlingar som du använder.
   
2. Konsekvens - välj en behandlingsstrategi och följ den konsekvent under minst flera veckor, gärna längre.
   
3. Ödem - svullna ben läker inte. Vid venös insufficiens krävs adekvat kompressionsbehandling och även vid lindrig arteriell insufficiens fungerar kompressionsbehandling oftast bra. I princip ska även andra sår med ödematösa kanter lindas.
   
4. Tid - läkningsförloppet för bensår är långsamt och man får ha ett perspektiv därefter - månader. Dokumentera utseende och storlek för att kunna följa förlopp (ta foto, rita).
   
5. Smärta - smärtande sår läker långsammare. Analgetika i adekvata doser och preparatval krävs.
   
6. Behandla läkningshämmande faktorer som finns i såret till exempel fibrin, nekros, ökat exsudat, infektion.
   
7. Lokalbehandling: Ett sår läker ofta bättre i fuktig miljö. Detta kan uppnås med hydrokolloida förband, polyuretanskumförband eller sårbäddskydd.

Obs!

• Aldrig koksaltomslag (kompresserna torkar och fastnar i såret. Dessutom dyrt).
  
• Torra svarta nekroser på fötter ska hållas torra.
  
• Använd inte hydrokolloida förband på fotsår hos personer med diabetes eller arteriell insufficiens.

Behandling beroende av etiologin

Venöst sår

Venösa bensår bör undersökas med venös duplex för bedömning av möjlighet till venös kirurgi – se vårdprogram Venös insufficiens/varicer.

Många gånger blir kompressionsbehandlingen avgörande för hur såret kommer att läka.

Arteriellt sår

Eliminering av försämrande faktorer (rökning, dåligt reglerad diabetes, hyperlipidemi).

Remiss till Fysiologiska kliniken och därefter ev remiss till kärlkirurg.

Försiktig kompression dagtid kan ibland prövas om det finns ödem, till exempel kompressionsstrumpa klass 1, (”stödstrumpor”).

Kombinerat

Venöst och arteriellt sår. Oftast dominerar ett av tillstånden och behandlingen riktas i första hand mot detta. Vanligast är att en patient med ett venöst sår även får en arteriell insufficiens. Kompressionsbehandlingen kan då behöva modifieras, eventuell remiss till kärlkirurg.

Diabetessår

Sköts vanligen i samarbete mellan diabetesläkare, fotterapeut och ortoped, se Diabetsfoten.

Läkningshämmande faktorer

Se också omvårdnadsprogram Bensår.

Ödem

Är den viktigaste läkningshämmande faktorn ffa vid venösa och hydrostatiska sår men även vid övriga sårtyper kan det finnas ödem som kräver lämplig kompressionsbehandling. Diuretika hjälper inte såvida ödemen inte är kardiellt betingade, de är då alltid bilaterala.

Fibrinbeläggning

Tunn fibrinbeläggning ganska vanlig i många sår, försvinner ofta med fuktighetsbevarande behandling.

Nekroser

Mekaniskt hinder för sårläkning, avlägsnas med fuktighetsbevarande behandling, med sårrengöringsdyna eller med sax och pincett (dock ej hos personer med diabetes eller mycket nedsatt arteriell cirkulation).

Som smärtlindring kan Xylocain-gel appliceras 10 minuter före åtgärd.

OBS! Torra svarta nekroser på fötter behandlas med mjuka torra kompresser. Viktigt med infektionskontroll.

Venöst eksem

Vanligt, behandlas med lokala steroidpreparat, initialt Grupp 3 eller 2 och sedan nedtrappning under några veckor.

Kontaktallergiskt eksem

Vanligaste agens: neomycin, lanolin, gummi. Verifieras genom epikutantestning på hudklinik.

Infektion

1. Bakterier finns i alla sår.
   
2. MRSA-odling ska tas vid första besöket.
   
3. Generellt för alla ben- och fotsår gäller att såren ska rengöras noga med kroppstempererat kranvatten och tvättkräm. Detta är extra viktigt om såret är infekterat.
   
4. Försök också att, efter 10 minuter med lokalbedövningsmedel i kräm-/gel-/sprayform, mekaniskt få bort nekroser/fibrinbeläggning i såret med kyrett eller monofilament/rengöringsdyna.
   
5. Odling tas endast vid klinisk misstanke på infektion, såsom försämring, ökad/ändrad värk, vätskning och/eller rodnad och vid eventuell antibiotikabehandling då även MRSA-odling ska tas, se vårdprogram Sårinfektion.
6. Stafylokocker i sår utan klinisk misstanke om infektion ska inte behandlas.
7. Infekterade sår som vätskar mycket behandlas med tätare omläggningar med antiseptiska förband. Dessa förband ska också kunna hantera den ökade vätskningen.
8. Vid lokal infektion med pseudomonas aeruginosa behandlas såret med tätare omläggningar med antiseptiska förband/produkter. Kan kombineras med omslag i cirka 20 minuter (ättiksyra kutan lösning 5 mg/ml) eller i form av salva (ättiksyra salva 0,15 procent i makrogolbas).
9. Om misstanke på infektion i omgivande vävnad: behandla såret med antiseptiska förband/produkter och antibiotika.
10. Djupare infektion i form av erysipelas/cellulit systembehandlas.

Maceration av omgivande hud

Vanligt vid riklig sekretion, oftast beroende på för dålig kompression eller felaktigt förband. Hudskyddsmedel runt sårkanter.

Tryck

Om såret sitter över en benprominens kan kompressionsbehandling medföra lokal traumatisering. Kan avhjälpas med polstervadd.

Smärta

Kan ge en sympatikusmedierad kärlkonstriktion och försämrar läkningen, se omvårdnadsprogram Smärta.

Psykosociala faktorer

Ensamhet med depression och malnutrition vanligt. En del patienter har mycket bestämda åsikter om hur såren ska behandlas och använder ibland egna huskurer (till exempel vitlök).

Hudtransplantation

Hudtransplantation ska i tidigt skede övervägas på stora eller långsamläkande sår där etiologin är fastställd och behandlingen i och för sig fungerar men där läkningstiden beräknas bli lång. Pinch graft innebär att små hudbitar tas från låret och läggs i såret där de växer fast. Alternativt remitteras patienten till hudklinik för bedömning och eventuell pinch graft där eller vidareremittering till plastikkirurg. (Se även Referenslitteratur: Hudtransplantation i primärvården).

Stor risk för recidiv när det gäller venösa sår och patienten ska fortsätta med kompressionsbehandlingen resten av livet. Därför bör alla patienter kontrolleras efter läkning för att se att kompressionsbehandlingen fungerar efter cirka en månad. Kan med fördel skötas av distriktssköterska.

• Erysipelas/cellulit, kan ibland vara svårt att skilja från ilsket hypostatiskt eksem
  
• Överkänslighet mot lokalbehandlingsmedel
  
• Tillkomst av arteriell insufficiens
  
• Osteit kan ge sänka-/CRP-stegring, värk och förändringar på röntgen
  
• Observera att omvandling till skivepitelcancer kan ske. Misstänks vid hypergranulering som inte svarar på adekvat behandling och svulstiga sår. Ska biopseras!

Adekvata MRSA-odlingar.

Bästa sättet att följa läkningsförloppet är att en gång per månad mäta ytan (2 vinkelräta linjer där såret är som störst) på såret.

Läkningstiden är ett mått på omhändertagandets kvalitet. Även patientens subjektiva besvär mått på kvaliteten: upplevd smärta (skattad med visuell analog skala, VAS) bör vara nära noll.