Bröstcancer inklusive SVF
Vårdnivå och remissrutiner
Husläkarmottagning
- Primär bedömning och eventuell initiering av SVF
- Uppföljning efter slutenvård
- Palliativ vård av patienter med avancerad bröstcancer där avancerad sjukvård i hemmet inte krävs
Standardiserat vårdförlopp vid välgrundad misstanke, SVF
Välgrundad misstanke föreligger vid ett eller flera av följande fynd vid klinisk undersökning. Välgrundad misstanke föreligger också efter samtal mellan patienten och läkare eller sjuksköterska med kompetens inom bröstcancervården:
- Malignitetssuspekt knöl* i bröstet
- Malignitetssuspekt knöl* i armhålan hos kvinnor
- Ändrad kontur på bröstet, utan annan uppenbar orsak
- Nytillkommet indragen bröstvårta
- Rodnad eller svullnad på huden över bröstet utan annan förklaring
- Blodig sekretion från enstaka mjölkgång
- Ensidigt eksem på bröstvårtan
- Sårbildning på bröstvårtan eller i anslutning till bröstkörtlarna
- Nytillkommen apelsinskalsliknande hud
- Bilddiagnostiskt fynd talande för bröstcancer
- Histopatologiskt fynd talande för bröstcancer
*Ett palpationsfynd (knöl) som inte uppenbart har en annan naturlig orsak ska betraktas som malignitetssuspekt. Med tanke på den låga incidensen av bröstcancer hos kvinnor under 30 års ålder bör man i denna bedömning särskilt väga in differentialdiagnoser.
Om välgrundad misstanke föreligger ska patienten omedelbart remitteras till utredning enligt standardiserat vårdförlopp till respektive bröstcentrum efter områdesindelning, se längre ned.
Hos kvinnor under 26 år görs i första hand ultraljud i stället för mammografi för att minska stråldosen och öka den diagnostiska träffsäkerheten då dessa kvinnor ofta har hög brösttäthet.
Remissinnehåll
- Symtom, fynd och utredning som föranleder remissen
- Lokalstatus bröst: palpationsfyndets storlek, konsistens och läge
- Allmäntillstånd och samsjuklighet
- Hereditet, till exempel känt mutationsbäraskap eller bröstcancer eller äggstockscancer hos nära släktingar
- Tidigare sjukdomar och behandlingar
- Läkemedel (särskilt trombocythämmare eller antikoagulantia) samt överkänslighet
- Social situation, rökning, eventuella språkhinder och funktionsnedsättningar
- Kontaktuppgifter för patienten inklusive aktuella telefonnummer
- Uppgifter för direktkontakt med inremitterande (direktnummer)
Remissförfarande
SVF-röntgenremiss Mammografi till respektive bröstcentrum:
Bröstcentrum Södersjukhuset: (Take Care): Välj Nytt > Beställning-Röntgen > Södersjukhuset Bröstradiologi > Mammografi > Mammografi SVF > Används då patienten uppfyller ett eller flera kriterier för VGM (välgrundad misstanke).
Bröstcentrum Capio S:t Görans sjukhus (Take Care): Välj Nytt > Röntgen > Capio St Göran röntgen > CStG, klin mammografi > Mammografi > mammografi SVF >
Används då patienten uppfyller ett eller flera kriterier för VGM (välgrundad misstanke).
Bröstcentrum Karolinska (Take Care): Välj Nytt > Beställning - Röntgen > Karolinska Bröstradiologi > Mammografi > Mammografi SVF.
Varje bröstcentrum har ett helhetsansvar för patienten, vilket innefattar screeningverksamhet, klinisk mammografi, övrig diagnostik, behandling och rehabilitering. För att säkerställa en sammanhållen vårdprocess bör remissen till klinisk mammografi följa den områdesindelning som finns för screening och som bygger på patientens hemort utgående från kommun, stadsdel och distrikt. I föregående länk går det att söka på patients gatuadress för att hitta vilket distrikt patienten tillhör. Se också tabell nedan.
Försök att hålla områdesindelningen även vid remittering enligt SVF. Om patient har eget önskemål om annat bröstcentrum gäller fritt vårdval.
Skicka remiss
Patienter som bor i nedanstående område... | ...remitteras till nedanstående mammografi |
|---|---|
Kommun: Ekerö, Järfälla, Stockholm (se distrikt nedan), Sundbyberg och Upplands Bro Distrikt: Stockholms domkyrkodistrikt, Adolf Fredrik, Bromma, Brännkyrka, Essingen, Gustav Vasa, Hedvig Eleonora, Hägersten, Hässelby, Kista, Kungsholmen, Matteus, Oscars, Skärholmen, Spånga, S:t Göran, Vällingby och Västerled | Capio S:t Görans Sjukhus Mammografimottagningen Sankt Göransplan 1 112 81 Stockholm
Elektronisk remiss: Mammografi S:t Görans sjukhus |
Kommun: Danderyd, Lidingö, Norrtälje, Stockholm (se distrikt nedan), Sigtuna, Sollentuna, Solna, Täby, Upplands Väsby, Vallentuna, Vaxholm och Österåker
Engelbrekt och Johannes | Karolinska Universitetssjukhuset Solna Mammografiavdelningen Radiumhemmet 171 76 Stockholm
Mammografi KS |
Kommun: Botkyrka, Huddinge, Nykvarn, Salem, Södertälje, Stockholm (se distrikt nedan), Haninge, Nacka, Nynäshamn, Tyresö och Värmdö Distrikt: Högalid, Katarina, Maria Magdalena, Sofia, Enskede, Farsta, Skarpnäck och Vantör | Södersjukhuset Bröstcentrum mammografi Fatburs Brunnsgata 7 118 28 Stockholm
Mammografi SöS |
Inför remiss till utredning, informera patienten om:
- att det finns anledning att göra fler undersökningar för att ta reda på om patienten har eller inte har cancer
- vad ett standardiserat vårdförlopp innebär och vad som händer i den inledande fasen
- att patienten kan komma att kallas till utredning snabbt och därför bör vara tillgänglig på telefon
- att sjukvården ofta ringer från dolt nummer
- samt dela ut skriftlig information till patienten: Patientinformation på svenska och flera andra språk för utskrift
Ge informationen vid ett fysiskt möte om ni inte har kommit överens om annat. Försäkra dig om att patienten har förstått innehållet i och betydelsen av informationen. Patienten ska vid behov erbjudas professionell tolk.
Till Cancerrådgivningen kan även vårdgivare vända sig med frågor som rör biverkningar från olika typer av cancerbehandlingar samt frågor gällande symtom som skulle kunna vara ett återfall.
Källa: Regionalt Cancercentrum
Återremiss till husläkarmottagning
Efter avslutad behandling återgår patienten till screeningprogrammet. Skriftlig och muntlig information till patienten om avskriven uppföljning och återgång i screeningprogrammet. Önskvärt är att remiss skickas till vårdcentralen för kännedom om behandlingen samt att patienten är avslutad inom bröstcancervården. Om patienten har fortsatta biverkningar och rehabiliteringsbehov bör remiss skickas till vårdcentralen. Remissen bör innehålla information om vilka behandlingar patienten fått samt vilka biverkningar patienten har, vilka senkomplikationer som kan komma att drabba patienten samt prognos för dessa.
Bakgrund
Epidemiologi
- Bröstcancer är den vanligaste maligna tumören hos kvinnor
- I Sverige får fler än var tionde kvinna diagnosen under sitt liv
- Incidensen ökar mest i åldrarna 50–69 år
Prognos
- Överlevnaden blir allt bättre
- 5-årsöverlevnaden är cirka 90 % och 10-årsöverlevnaden är drygt 80 %
Riskfaktorer
- Kvinnligt kön
- Hög ålder
- Mutationer i BRCa1 och BRCa2 ökar risken kraftigt
- Reproduktiva faktorer (föda få barn, hög ålder vid första barnets födelse, sen menopaus)
- Hormonsubstitution i klimakteriet (HRT)
- Övervikt (ökad risk för postmenopausal bröstcancer)
- Alkohol
- Hög brösttäthet och tidigare bröstsjukdomar
Amning och fysisk aktivitet ger ett visst skydd.
Inget säkert samband finns mellan bröstcancer och stress, kost, rökning eller mammografi.
Utredning
Anamnes
- Aktuella symtom
- Hereditet för tumörsjukdomar och riskfaktorer
- Menstruationsstatus, paritet och amning
- Tidigare sjukdomar (särskilt bröst- eller äggstockscancer)
- Läkemedel (särskilt hormonbehandling)
Status
- Allmäntillstånd
- Lokalstatus bröst
- Palpation av lymfkörtlar
Handläggning vid utredning
Handläggning vid välgrundad misstanke
- Vid välgrundad misstanke, skicka omgående SVF-remiss ”Mammografi SVF”.
- Ge informationen vid ett fysiskt möte om inget annat har avtalats.
- Säkerställ att patienten har förstått innehållet och betydelsen av informationen.
- Skicka radiologiremiss till mammografienheten på det bröstcentrum patienten tillhör, se den rosa rutan för områdesindelning. Där utreder man med mammografi, ultraljud och eventuell punktion med lämplig metod enligt bröstradiologens bedömning.
- Vid maligna/malignitetssuspekta fynd kontaktas patienten för tid till bröstcentrum för diagnosbesked och fortsatt handläggning. Meddelande om detta ges i svaret till inremitterande.
Standardiserat vårdförlopp ska inkludera patienter som diagnostiseras med bröstcancer för första gången, samt de som återinsjuknar med ny malignitetssuspekt knöl efter att ha avslutat uppföljnings- eller kontrollprogram. SVF ska även inkludera malignitetssuspekt knöl i det andra bröstet eller dess lymfkörtlar. Patienter som får återfall under pågående uppföljning ska inte inkluderas i SVF.
En mjuk, ruckbar och välavgränsad knöl talar mer för en benign knöl jämfört med en hård och icke-mobil knöl som talar mer för en malign knöl. En snabb tillväxt oberoende av menscykeln kan även tala för malign knöl. I sällsynta fall kan smärta förekomma vid bröstcancer, men smärta och ömhet är oftast associerat med godartade knölar, hormonella förändringar i brösten eller med ömhet i bröstmuskulaturen. Dessa patienter ska också remitteras för en radiologisk bröstdiagnostisk utredning, men inte inom standardiserat vårdförlopp.
Om SVF-symtom inte föreligger, använd remiss Mammografi till respektive bröstcentrum.
Screening
- Samtliga kvinnor med svenskt medborgarskap i åldern 40-74 år kallas till mammografi med 24 månaders intervall. Deltagandet i screening är i Stockholms län mycket lågt, endast 70 procent. Uppmana patienter att hörsamma screening. Undersökningen är gratis.
- Efter 74 års ålder rekommenderas inte kvinnorna erbjudas screening, då Socialstyrelsen inte kunnat fastställa att de positiva effekterna överväger de negativa.
- Patienter med bröstimplantat kan riskfritt genomgå mammografi och således ingå i mammografiscreeningprogrammet.
Bilddiagnostik
Ansvarar för att meddela patienten:
- Vid godartat fynd på mammografi (kod 1-2), som inte föranleder någon uppföljning, går svar till remittenten på vårdcentralen som informerar patienten.
- Vid godartat fynd på mammografi (kod 1-2) där punktion (cytologi eller biopsi) utförs kan svaret meddelas patienten via mammografienheten. Mammografienheten kan även svara indirekt till remitterande på vårdcentral, via ett kompletterande remissvar på mammografiremissen. (Endast vid benignt fynd). I remissvaret ska det finnas en tolkning av punktionssvaret samt information om eventuell uppföljning och det ska tydligt framgå att patienten inte är informerad.
- Vid maligna/malignitetssuspekta fynd (kod 4-5) och fall i behov av utredning (kod 3) kontaktas patienten för tid till bröstcentrum för diagnosbesked och fortsatt handläggning. Meddelande om detta ges i svaret till inremitterande.
Kodning på mammografi: Kod 1-5 sätts av röntgenläkare. Kod 3 ska utredas vidare. Kod 4 malignitetsmisstänkt. Kod 5 röntgenologiskt klar malignitet.
I oklara fall kan kontakt tas med respektive bröstcentrums specialistmottagning för diskussion och vidare handläggning.
Differentialdiagnoser
- Fibroadenom
- Cysta
- Mjölkretention
- Mastit
- Lipom
- Fettnekros
Behandling
Handläggning vid behandling
Behandling av bröstcancer sköts inom specialiserad bröstcancervård. En multidisciplinär konferens genomförs pre- och postoperativt där kirurg, onkolog, patolog och röntgenolog närvarar och där beslutas om adekvat behandling.
Egenvård
Fysisk aktivitet kan vara värdefull både under cancerbehandling och i rehabiliteringsfasen för att förbättra hälsa, fysisk prestationsförmåga, funktion och livskvalitet samt minska fatigue.
Läkemedelsbehandling
Nya behandlingar utvärderas ständigt och behandlingsrekommendationerna kan därför ändras.
Neoadjuvant/adjuvant kemoterapi
Ges före eller efter operation och före strålbehandling för att minska dödligheten med upp till 30 procent på 10 år.
Adjuvant hormonterapi
Vid östrogenreceptorpositiv tumör ges under 5 år och till patienter med högre risk för recidiv rekommenderas 10 års behandling. Tamoxifen används både till pre- och postmenopausala patienter.
Merparten av postmenopausala patienter rekommenderas behandling med aromatashämmare. För premenopausala kvinnor med högre risk används GnRH-agonisten goserelin i kombination med tamoxifen eller aromatashämmare. Hos postmenopausala kvinnor minskar den antihormonella behandlingen dödligheten med 30 procent.
Adjuvant antikroppsbehandling
Antikroppsbehandlingen ges intravenöst var tredje vecka, totalt 17 behandlingar, under ett års tid.
Behandling av lokalrecidiv
Metastasutredning. Reoperation oftast med mastektomi. Ny adjuvant cytostatikabehandling och till patienter med hormonkänslig tumör även endokrin behandling under minst 5 år.
Neoadjuvant behandling
Indikationer är lokalt avancerad eller primärt lymfkörtelmetastaserad bröstcancer. Neoadjuvant behandling ger en möjlighet att se hur tumören svarar på behandling. Om tumören ej svarat på given behandling ges postoperativt fortsatt kemoterapi av annat slag.
Kirurgisk behandling
Bröstbevarande operation (partiell mastektomi) är den vanligaste operationen
Mastektomi görs vid större tumörer, multifokalitet, då strålbehandling inte kan ges eller på patentens önskemål.
Kirurgi av lymfkörtlar i axillen görs för stadieindelning av bröstcancer och 80 procent av alla fall opereras med enbart portvaktskörtelundersökning. I vissa fall måste dock kompletterande axillarutrymning utföras.
Adjuvant radioterapi
Strålbehandling är rekommenderat efter bröstbevarande operation och ges under 5 eller 15 dagar.
Patienter som mastektomeras är ibland aktuella för strålbehandling mot bröstkorgsväggen. Lokoregional strålbehandling (mot både bröst/bröstkorgsvägg och lymfkörtelstationer) ges till patienter med lymfkörtelmetastas.
Sjukskrivning
Att tänka på vid sjukskrivning
Patientens behov av sjukskrivning varierar i tid beroende på sjukdomsfas och typ av behandling. Undvik medicinskt omotiverad sjukskrivning. Sjukskrivningsbedömning och intygsutfärdande ska i huvudsak ske av den vårdenhet som ansvarar för medicinsk bedömning och behandling. Under onkologisk (neo) adjuvant behandling är patienten oftast sjukskriven av onkolog med stegvis återgång till arbete. Patienter som har kontakt med öppenvården för sjukskrivning och rehabilitering av annan diagnos bör uppmuntras att ha kvar sin kontakt. Sjukskrivning av patienter med metastaserad sjukdom sker i första hand via bröstcentrum.
Att tänka på vid bedömning av arbetsförmåga
Bejaka det friska och psykologiska faktorers betydelse. Flertalet patienter med adjuvanta behandlingar kan oftast arbeta mellan behandlingarna.
Att tänka på vid utfärdande av sjukintyg
Tidig kontakt med arbetsplats och rehabilitering kan påverka patientens välbefinnande i positiv riktning. Rekommenderad tid för sjukskrivning, se Arbetsverktyg för sjukskrivning, Socialstyrelsen: Bröstcancer
Uppföljning
Patienter med bröstcancer erbjuds årlig uppföljning inklusive bröstradiologi i minst 5 år. Det görs en individuell bedömning därefter. Patienterna hänvisas sedan åter till screeningprogrammet. För kvinnor < 40 år: mammografi via bröstcentrum tills uppnådd screeningålder. För kvinnor > 74 år: individuell bedömning.
Patienter som har eller har haft en cancersjukdom kan behöva basal rehabilitering till följd av sjukdomen eller behandlingen. Sena effekter och rehabilitering efter cancerbehandling
Komplikationer
Patienter som har eller har haft en cancersjukdom kan drabbas av lymfstas i opererad arm eller bröstkorg, strålpneumonit och frozen shoulder. Cytostatika och immunterapi kan ge akuta och långvariga biverkningar, se även Nationellt vårdprogram akut onkologi (Regionala cancercentrum i samverkan) och Sena effekter och rehabilitering efter cancerbehandling.
Behandling av lokalrecidiv
Metastasutredning. Reoperation oftast med mastektomi. Ny adjuvant cytostatikabehandling och till patienter med hormonkänslig tumör även endokrin behandling under minst 5 år.
Relaterad information
- Bröstcancer(1177 för vårdpersonal)
- Nationellt vårdprogram bröstcancer (Regionala cancercentrum i samverkan)
- Webbutbildning i bedömning och prioritering vid misstanke om bröstcancer (Regionala cancercentrum i samverkan)