Vårdnivå och remissrutiner

Husläkarmottagning

Utredning och behandling av merparten patienter.

Remiss till öppenvårdsmottagning kirurgi, urologi, infektion

Vid recidiverande cystiter kan det ibland finnas indikation för remiss till urolog för cystoskopi. Hos kvinnor är det dock sällan någon urologisk patologi föreligger. Se under rubrik Uppföljning för indikationer för remittering till urolog.

Remiss till infektionsmottagning (Danderyds sjukhus eller Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge) och/eller telefonkontakt med infektionskonsult vid svårbehandlade bakterier/resistensproblematik eller vid frågeställning kring antibiotikaprofylax.

Innan remiss skickas på grund av recidiverande cystit bör man ta ställning till utredning för STI (eventuellt remiss till SESAM-mottagning).

Remissinnehåll

  • Beskrivning av symtom, antal tidigare infektioner, odlingssvar inklusive resistensbestämning, eventuell provtagning för STI, behandling, eventuell profylax, inkontinens, eventuell KAD, övrig medicinering
  • Män: eventuell tidsmiktionlista/residualurin

Återremiss till husläkarmottagning

Remissinnehåll

Journalkopia med behandlingsresultat

Bakgrund

Riskfaktorer

Generellt

Kvinnor

  • Graviditet
  • Urogenitalt östogenbristsyndrom (atrofiska slemhinnor post menopausalt)

Män

Utredning

Kvinnor

Friska kvinnor i fertil ålder kan behandlas utan vidare diagnostik om symtom enligt nedan och inga flytningar eller vaginala symtom.

Symtom

Täta trängningar, sveda, frekventa miktioner och avsaknad av feber >38 grader. Vaginala symtom och flanksmärta saknas.

Feber indikerar hög UVI som involverar njurbäcken, vilket kräver andra kliniska överväganden och annan behandling. Se vårdprogram Febril urinvägsinfektion (pyelonefrit).

Laboratorieprover

Kvinnor

Urinodling ska alltid göras vid graviditet, recidiv, terapisvikt, vid misstanke om övre urinvägsinfektion (pyelonefrit) samt om patienten vårdats på sjukhus eller varit utomlands eller har känd resistens- och/eller urologisk problematik.

Liberal provtagning för STD då epidemiologi föreligger. Urinsticka om kvinna över 50 år och mindre tydliga symtom.

Män

  • Urinodling
  • Residualurin

Dessutom hos riskpatienter

  • CRP
  • S-Kreatinin

Undersökningar

Män

  • Eventuell cystoskopi

Differentialdiagnoser

Generellt

Kvinnor

  • Salpingit
  • Vulvovaginit
  • Lokal (urogenital) östrogenbrist

Män

Behandling

Läkemedelsbehandling

Antibiotikabehandling

Inledes på basis av symtom. Doseringarna hänför sig till normalviktig patient med normal njur- och leverfunktion. Vid urinkateter bör man vara återhållsam med urinodling och antibiotikabehandling.

Behandla då endast vid feber och allmänpåverkan med samtidig misstanke om urinvägsfokus. I normalfallet ska asymtomatisk bakteriuri inte behandlas med antibiotika. Ta urinodling endast vid symtom.

Kvinnor - ej gravida

Vid lindriga besvär kan man expektera och rekommendera smärtlindrande receptfria läkemedel samt ökat vätskeintag.

Måttliga besvär med minst 2 symtom (täta trängningar/frekventa miktioner, sveda vid miktion) kan handläggas enligt ovan men med antibiotikarecept i reserv.

Svåra besvär, se nedan.

Det är önskvärt att växla mellan olika behandlingsregimer för att erhålla ett jämnare ekologiskt tryck och minska risken för resistensutveckling.


Förstahandsval


Nitrofurantoin

50 mg, 1 x 3 i 5 dygn (ej vid GFR <40 ml/min)

Pivmecillinam


<50 år och sporadisk UVI: 400 mg, 1 x 2 i 3 dygn eller 200 mg, 1 x 3 i 5 dygn

>50 år eller recidiverande UVI: 200 mg, 1 x 3 i 5 dygn

Andrahandsval — endast vid odlingsverifierat känslig stam

Trimetoprim

160 mg x 2 i 3 dygn (resistens mot E. coli cirka 20 procent)

OBS! Nitrofurantoin ska inte ges till ammande kvinnor förrän barnet är en månad gammalt (risk för hemolytisk anemi hos barnet).

Gravida kvinnor

Odla alltid gravid kvinna vid misstanke om UVI! Asymtomatisk gravid kvinna ska odlas på MVC om tidigare genomgången pyelonefrit, känd njursjukdom, urinvägsmissbildning, diabetes inkluderande graviditetsdiabetes samt recidiverande cystiter senaste året.

OBS! Alltid urinodling innan antibiotikabehandling påbörjas samt 1-2 veckor efter avslutad behandling.

Behandling av cystit hos gravida

  • Nitrofurantoin 50 mg x 3 i 5 dygn (ej vid GFR <40 ml/min), inte i anslutning till förlossning, vid amning eller känd brist på enzymet glukos-6-fosfatdehydrogenas (G-6-PD)
  • Pivmecillinam 200 mg x 3 i 5 dygn, kan ges under hela graviditeten under förutsättning att behandlingstiden är kort, högst 7 dygn
  • Cefadroxil 500 mg x 2 i 5 dygn (restriktiv användning för att minska risken för selektion av ESBL-producerande bakterier)

Fynd av grupp-B-streptokocker (GBS) under graviditet speglar kolonisation i underlivet. Endast symtomgivande infektion med (GBS) behandlas med:

  • Fenoximetylpenicillin 1 g x 3 i 5 dygn

Gravida där man under graviditeten funnit GBS i urinodling ska i samband med förlossningen ha antibiotikaprofylax och MVC ska informeras.

Övre urinvägsinfektion hos gravida ska alltid behandlas på sjukhus.

ABU: Fynd av ≥10 5 CFU/ml i två urinprov med några dagars intervall. Rekommenderas samma terapi som vid akut cystit till gravida, med kontrollodling 1-2 veckor efter avslutad antibiotikakur.

Uppföljning hos gravida

Kontrollodla efter bakteriuri och nedre urinvägsinfektion (förutom vid GBS). Vid kvarstående bakteriuri ≥105 CFU/ml i två urinprov med några dagars intervall ges profylax med:

  • Nitrofurantoin 50 mg till natten eller
  • Cefadroxil 500 mg till natten

Cefalosporiner ges med fördel till och med en vecka efter partus medan nitrofurantoin inte bör ges till ammande kvinnor. Vid recidiverande cystit ges profylax återstoden av graviditeten. Vid recidiverande ABU kan profylax övervägas till patienter med riskfaktorer (tidigare pyelonefrit, akut cystit senaste året, diabetes, njursjukdom eller urinvägsmissbildning).

Män

Behandling av urinvägsinfektioner utan feber hos män

Vid urinvägsinfektion utan feber hos män eftersträvas hög antibakteriell aktivitet i urinen för att uppnå symtomfrihet.

Förhållandena i prostata medför att bakterier är svåra att eliminera med antibiotika, varför man med behandling eftersträvar symtomlindring i första hand. Behandling med kinoloner och trimetoprim kan undvaras. Odla alltid före antibiotikabehandling.

  • Nitrofurantoin 50 mg x 3 i 7 dygn (ej vid GFR <40ml/min)
  • Pivmecillinam 200 mg x 3 i 7 dygn

Avvakta om möjligt odlingssvaret med resistensbestämning innan antibiotika ordineras.

Behandling av urinvägsinfektioner med feber hos män, se vårdprogram Febril urinvägsinfektion (pyelonefrit).

Urinvägsinfektioner orsakade av ESBL (Extended Spectrum Beta-Laktamases)-producerande bakterier, främst E. coli, har ökat i omfattning. Infektionerna behandlas med antibiotika enligt resistensbestämningen.

Ofta finns känslighet för mecillinam men erfarenhetsmässigt behövs den högre doseringen (400 mg x 3) för klinisk effekt. Även nitrofurantoin är ofta ett behandlingsalternativ och behandling kan ske i normaldos. Om bakterierna är multiresistenta eller om det saknas lämpliga perorala behandlingsalternativ bör man begära utvidgad resistensbestämning även mot amoxi-clavulansyra och fosfomycin.

Fosfomycin (Monuril granulat) är ett urinvägsantibiotikum som finns tillgängligt som licensläkemedel. Doseringen är 3 g i engångsdos alternativt 3 g varannan dag i 3 doser. Var frikostig med kontakt med infektionskonsult telefonledes vid behandling av infektioner orsakade av bakterier med nedsatt antibiotikakänslighet.

ESBL och ESBL carba, se vidare information på Smittskydd Stockholm.

Asymtomatisk bakteriuri (ABU) behandlas endast hos gravida och före urologiska ingrepp. Tag inte urinodling vid frånvaro av symtom från urinvägarna.

ABU har ökad prevalens med ökad ålder vilket kan leda till överdiagnostik. ABU förekommer i 3-9 procent hos kvinnor över 50 års ålder och hos cirka 20 procent hos kvinnor >80 år. Hos unga män är ABU ovanligt >1 procent men ökar från 60 års ålder och har prevalens 5-10 procent hos män >80 år. Bland äldre institutionsboende är ABU-prevalensen hos kvinnor 25-50 procent och hos män 15-40 procent.

Patienter med KAD har alltid bakteriuri. UVI hos kateterbärare är sannolik vid feber och nytillkomna symtom från urinvägarna samt akut stopp för urinavflödet. Kateterbyte är ofta tillräcklig åtgärd vid symtom enbart från nedre urinvägarna. Vid UVI med feber hos kateterbärare rekommenderas Ciprofloxacin per os i sju dagar, korrigering vid behov efter odlingssvar. Katetern ska bytas i samband med insättning av antibiotika.

Uppföljning

Kvinnor

  • Vid enstaka insjuknande och frånvaro av risktillhörighet - uppföljning ej nödvändig
  • Makroskopisk hematuri på personer >50 år eller yngre om rökning >20 år bör följas upp, se också standardiserat vårdförlopp Cancer i urinblåsan och övre urinvägarna
  • Vid infektioner orsakade av stenbildande bakterier (Proteus mirabilis, Pseudomonas, Morganella morganii, Providencia och Klebsiella sp) bör man kontrollodla 1-3 veckor efter avslutad behandling
  • Vid täta recidiv (= >2/6 månader eller = >3/12 månader) överväg:
    • Mätning av residualurin vid misstanke om blåstömningsbesvär, framförallt hos postmenopausala kvinnor. Kan mätas med tappningskateter eller bladderscan.
    • Gynekologisk undersökning bör utföras vid misstanke framfall eller annan gynekologisk orsak.
    • Ultraljud eller CT njurar vid pyelonefrit i tidigare anamnes eller cystit som barn och som inte har blivit utredd eller mycket täta recidiv med samma bakteriestam.
    •  Remiss till urolog för cystoskopi vid upprepade infektioner med sekundärpatogener, det vill säga andra bakterier än E. coli S. saprophyticus , vid misstanke om konkrement i urinblåsa eller urinvägsobstruktion samt ökad residualurin eller blåsdysfunktion.  

Återfallsprofylax

  • Riklig dryck - regelbunden blåstömning. Undvik pessar/kondom eller spermiedödande medel
  • Postmenopausala kvinnor - lokalt verkande östrogener
  • Överväg postexpositionsprofylax, till exempel Nitrofurantoin (T Furadantin) 50 mg x 1 eller Trimetoprim 100 mg x 1 efter samlag alternativt recept i reserv
  • Profylax med Nitrofurantoin (T Furadantin) 50 mg x 1 eller Trimetoprim 100 mg, 1 x 1 kontinuerligt i 6 månader och därefter utvärdering
  • Recept på pivmecillinam eller nitrofurantoin för självbehandling kan vara alternativ

OBS! Metanaminhippurat (Hiprex) har bristfällig dokumentation som långtidsprofylax.

Män

Klinisk kontroll 2 veckor efter avslutad behandling. Om infektionen orsakats av ureas-positiva bakterier (till exempel Proteus, Morganella morganii, Providencia) ska urinodling tas.

Vid persisterande bakteriuri eller två cystiter inom ett år rekommenderas:

  • Mätning av IPSS, tidsmiktion och residualurin
  • Ultraljud eller CT njurar
  • Remiss till urolog för eventuell cystoskopi

Se prostatahyperplasi.

Vid recidiverande urinvägsinfektion hos män och urinvägsutredning är invändningsfri kan profylax i 6 månader enligt ovan prövas och utvärderas.

Om innehållet

Författare: Chistina Jorup, Infektionsenheten, Södersjukhuset i samarbete med Mats Hedlund, Urologiska kliniken, Södersjukhuset och Per Hedman, Infektionskliniken, Södersjukhuset

Reviderat: Ann-Christine Sjöblom, specialist i allmänmedicin, Liljeholmens vårdcentral, Kerstin Karkkonen, infektionsläkare, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, 2018

Granskare: Teresia Eriksson, specialist i allmänmedicin, Liljeholmens vårdcentral, Fedra Amorim, specialist i allmänmedicin, S:t Eriks vårdcentral

Stockholm-Gotlands medicinska råd, specialitetsrådet för infektionssjukdomar: Olle Reichard, ordf, maj 2018

Region Stockholms läkemedelskommitté, expertgruppen för infektionssjukdomar: Kristina Nilsson, ordf, maj 2018

Uppdaterat enligt Kloka listan: Januari 2021

Publicerat:

Uppdaterat: