Depression hos vuxna

Definition

Depression är ett tillstånd med sänkt stämningsläge (nedstämdhet), ofta subjektivt minskad energi och koncentrationsförmåga, sömn- och aptitstörning, försämrad självkänsla, livsleda som tydligt försämrar patientens förmåga att hantera sina dagliga aktiviteter (ADL).

Sjukdomen är episodisk och i många fall återkommande. En episod varar minst 2 veckor och vanligen 3–12 månader. Återkommande (recidiverande) depression innebär ett eller flera återinsjuknanden efter en första depression. Episoderna blir ofta djupare, mer långvariga och tätare ju fler depressioner en individ går igenom.

Depression kan klassificeras som lindrig, medelsvår och svår

• Vid lindrig depression är symtomen lindriga och funktionsförmågan bibehållen.
  
• Vid medelsvår depression är funktionsförmågan påverkad och symtomen mer uttalade. Suicidtankar kan förekomma och suicidrisken kan vara förhöjd.
  
• Vid svår depression har man mycket svår nedsättning av funktionsförmågan. Kroppsliga symtom som viktnedgång eller uppgång och sömnproblem är vanligt förekommande. Psykotiska symtom, melankoliska symtom samt hög suicidrisk kan förekomma.

Epidemiologi

• Andelen personer i den vuxna befolkningen som vid ett bestämt tillfälle har en pågående depression uppskattas till mellan fem och åtta procent.
  
• Ungefär 20–30 procent av alla depressioner har ett ihållande förlopp, det vill säga varaktighet på minst två år.
  
• Livstidsprevalensen för depression är omkring 35 procent för kvinnor och 25 procent för män.
  
• Depression efter förlossningen, så kallad postpartumdepression, drabbar upp till 15 procent av alla nyblivna mödrar i Sverige.
  
• Förekomsten av depression i befolkningen är högre hos äldre och samvarierar med somatisk sjuklighet och funktionsnedsättning.
  

Etiologi

Orsaken till insjuknandet i depression är inte helt känd men sannolikt multifaktoriell. Oftast bidrar en kombination av faktorer till insjuknandet, till exempel biologisk sårbarhet, psykosocial situation, livskriser, livsomställningar, andra sjukdomar och stress.

Riskfaktorer

• Ärftlighet
  
• Kvinnligt kön
  
• Långvarig stress
  
• Samsjuklighet med psykisk eller somatisk sjukdom
  
• Läkemedel – exempelvis betablockerare, kalciumantagonist, bensodiazepin, systemisk kortisonbehandling eller interferon
  
• Skadligt substansbruk – exempelvis alkohol eller cannabis
  
• Sömnstörning

Samsjuklighet

Samsjuklighet med somatiska sjukdomar inklusive kognitiva funktionsnedsättningar, och andra psykiska sjukdomar är vanligt, liksom skadligt substansbruk.

Symtom

Vanligt förekommande symtom på depression

• Ihållande nedstämdhet
  
• Minskad energi
  
• Nedsatt funktionsnivå – socialt, i arbete eller annat område
  
• Kognitiv störning – koncentrationssvårigheter, minnesstörning, ökad uttröttbarhet, nedsatt exekutiv förmåga/obeslutsamhet
  
• Psykomotorisk hämning – långsammare rörelser eller tal, nedsatt reaktionsförmåga, svårigheter att klä på sig eller ta sig ur sängen
  

Andra vanliga symtom

• Känsla av värdelöshet och förlust av självtillit
  
• Känsla av skuld och skam
  
• Sömnstörning
  
• Stark oro eller upprördhet
  
• Livsleda och självmordstankar
  
• Nedsatt eller ökad aptit
  
• Anhedoni (förlorad förmåga att njuta av eller se fram emot glädjeämnen)
  

Symtom hos äldre

Vanliga symtom hos personer > 65 år är:

• Ospecifika kroppsliga symtom t.ex. trötthet och värk
  
• Minskade aktiviteter och intressen
  
• Nedsatt livsglädje och livsleda
  
• Ökad ångest
  
• Oföretagsamhet
  
• Sömnstörning
  
• Pseudodemens
  

Anamnes

• Aktuella symtom
  
• Psykiatrisk historik:
  
  • tidigare depressiva episoder och antal
    
  • debutålder
    
  • förlopp
    
  • effekt av tidigare behandlingsinsatser.
    
• Ärftlighet
  
• Funktionspåverkan
  
• Psykosocial situation:
  
  • boende, familjesituation, anhöriga
    
  • utbildning, sysselsättning och fritid
    
  • sjukdom eller missbruk i familjen, problem på arbetsplatsen, mobbning, ekonomiska problem eller omvälvande livshändelser
    
  • Våld i nära relationer
    
  • barn (vid oro att barn far illa) gör en anmälan till socialtjänsten.
    
• Levnadsvanor
  
• Graviditet/postpartum/amning
  
• Substansbruk (alkohol, droger)
  
• Aktuella läkemedel (särskilt fokus på beroendeframkallande preparat som bensodiazepiner och opiater)
  
• Somatisk sjukdom inkl. smärta

Suicidriskbedömning

• Samtala om hopplöshet, livsleda, dödsönskan och suicidplaner.
  
• Har patienten gjort tidigare suicidförsök?
  
• Kartlägg risk- och skyddsfaktorer.
  
• Värdera suicidrisken (minimal, viss, hög eller mycket hög) och dokumentera i patientjournalen Suicidnära patienter.
  

Suicidstegen

Strukturerade bedömningsinstrument

• MINI-intervju är ett strukturerat intervjuverktyg som används för psykiatrisk diagnostik. Licens krävs.
  
• PHQ-9 Pdf, 61 kB. kan användas som ett stöd vid bedömning och diagnostisering av depression. Instrumentet screenar för förekomst av depression samt depressionsdjup och kan användas för att följa symtom över tid.
  
• MADRS-S Pdf, 51 kB. är skattningsskalor för att bedöma svårighetsgrad av depression och kan användas för att följa symtom över tid. MADRS-S är mer känslig för förändring än PHQ-9 då den mäter symtom de sista 3 dagarna jmf med 2 veckor för PHQ-9.
  
• AUDIT/ Pdf, 94 kB.DUDIT Pdf, 133 kB. används för kartläggning av skadligt bruk och beroende av alkohol och droger.
  
• EPDS-hos nyblivna föräldrar Pdf, 17 kB. används som ett underlag för BHV-sjuksköterskans samtal med nyblivna föräldrar och indikerar när bedömning av läkare eller psykolog bör ske.
  
• GDS-15-för äldre Pdf, 102 kB. används för identifiering av depression hos äldre patienter.
  
• Kulturformuleringsintervjun Pdf, 2 MB. kan användas för att förstå symtom i en kulturell kontext.
  

Status

Somatiskt status

• Allmäntillstånd
  
• Hjärta, puls och blodtryck
  
• Överväg också:
  
  • Neurologstatus vid behov
    
  • Vikt, längd och BMI
    
  • EKG
    

Psykiskt status

• Yttre observationer
  
• Grundstämning
  
• Formell och emotionell kontakt
  
• Kognitiv funktion samt minne
  
• Tecken till psykotiska symtom - hallucinationer, tankestörning eller vanföreställningar
  
• Psykomotorik
  
• Affekter
  
• Suicidalitet
  

Handläggning vid utredning

Gör en initial psykiatrisk kartläggning genom ett öppet samtal med individen och genomför en psykiatrisk anamnes. Suicidriskbedömning ska vara en del av kartläggningen. Strukturerade bedömningsinstrument kan användas för ökad precision.

Tänk på att diagnostiska intervjuer och skattningsinstrument aldrig kan ersätta den kliniska bedömningen utan ska användas som hjälpmedel i arbetet att samla underlag för diagnostik.

Det är ofta en fördel att ha med närstående i samtalet eftersom en patient med depression kan ha svårigheter att redogöra för symtom och historia

• Psykiskt status inklusive suicidriskbedömning
  
• Somatisk undersökning och överväg provtagning
  
• Diagnostisering och differentiering av depression
  
• Försäkringsmedicinsk bedömning och initiering av rehabiliteringsprocess genom kontakt med REKO
  
• Bedöm behov av samordning med socialtjänst och övriga aktörer
  

Laboratorieprover

Provtagning är avsedd att identifiera somatiska differentialdiagnoser och skadligt bruk och substansbrukssyndrom.

• Blodstatus, natrium/kalium/krea, albumin, kalcium, TSH, P-glukos, PEth/CDT
  
• Vid behov B12/kobalamin
  
• Vid behov drogscreening (genom remiss till beroendemottagning).
  

Diagnoskriterier

I psykiatrin används ofta den diagnostiska manualen DSM-5. För att registrera diagnos används i Sverige diagnoskoder och klassifikation enligt ICD-10.

Diagnoskriterier enligt ICD-10

1. För diagnosen egentlig depression krävs att minst två av följande symtom ska ha dominerat under de senaste två veckorna:
   
   • Nedstämdhet
     
   • Energifattigdom
     
   • Minskad aktivitet
     
2. Att detta inte kan förklaras av annan kroppslig eller psykisk störning.
   
3. Att minst ett av följande symtom också förekommer, eller totalt minst fyra symtom från A och C:
   
   • Förlust av självförtroende och självuppskattning
     
   • Överdriven eller obefogad självkritik och nedvärdering av sig själv
     
   • Återkommande tankar på död eller självmord
     
   • All slags självskadande beteende
     
   • Upplevd nedsättning av förmåga till tankeverksamhet och koncentration
     
   • Vankelmod och beslutsångest
     
   • Förändrad psykomotorisk aktivitet med minskad rörlighet eller agitation
     
   • Alla slags sömnproblem
     
   • Ökad eller minskad matlust med medföljande effekt på vikten
     

Differentialdiagnoser

Flera av dessa sjukdomar är viktiga att beakta både som differentialdiagnoser och som del av eventuell samsjuklighet.

Somatiska sjukdomar

• Demens (kan debutera med depressionssymtom)
  
• Somatiska sjukdomar som ger energibrist och trötthet, t.ex. diabetes, celiaki, OSAS, hypothyreos, allvarliga infektioner, malignitet, blodsjukdom och anemi
  

Psykiatriska sjukdomar

• Bipolär sjukdom
  
• Personlighetssyndrom och neuropsykiatriska tillstånd, särskilt vid ihållande depressiva symtom under flera års tid
  
• Ångestsyndrom med sekundär depressivitet
  
• Anpassningsstörning och utmattningssyndrom
  

Beroendeproblematik

• Skadligt bruk och beroende av alkohol
  
• Skadligt bruk och beroende av andra substanser

Handläggning vid behandling

Behandlingsmål är symtomfrihet och normaliserad funktionsförmåga. Tidiga insatser ökar förutsättningar för framgångsrik behandling och minskar risken för försämring.

• Erbjud behandling inom 14 dagar.
  
• Eftersträva ett nära samarbete mellan professionerna på enheten för att uppnå hög kontinuitet.
• Erbjud behandlingsintensitet och innehåll utifrån symtombild, besvärsnivå, patientens behov, förutsättningar och preferens för att uppnå en personcentrerad vård.
  
• För ett effektivt resursnyttjande, använd principen om lägsta effektiva insatsnivå (så kallad stegvis vård).
  
• Utvärdera kontinuerligt (vanligen var 4:e vecka till remission) effekten av genomförd insats i samråd med patienten t.ex. med hjälp av PHQ-9 Pdf, 61 kB. eller MADRS-S Pdf, 51 kB. och använd med fördel resultaten som underlag för gemensamt beslutsfattande om vården.
  
• Erbjud insats med högre intensitet eller kompletterande behandling vid otillräcklig effekt.

Vid lindrig till medelsvår depression erbjuds rekommenderad psykologisk behandling: Kognitiv beteendeterapi (KBT) eller Interpersonell terapi (IPT).

Alternativt erbjuds patienten läkemedelsbehandling vid något av följande:

• Utifrån patientens preferens
  
• Vid otillräcklig effekt av psykologisk behandling
  
• Vid recidiverande depression och tidigare god effekt av läkemedelsbehandling
  
• Vid ihållande depression
  

Egenvård

Ge råd om att

• Undvika social isolering
  
• Upprätthålla normal dygnsrytm avseende sömn och måltider
  
• Avstå från alkohol och narkotika
  
• Vara fysiskt aktiv
  

Levnadsvanor

Erbjud patienten stöd genom

• Samtal om levnadsvanor: identifiera eventuella ohälsosamma levnadsvanor och ge stöd till förändring utifrån rekommenderad åtgärd
  
• Samtal om sömnens betydelse och rekommendera insatser vid behov
  
• Att rekommendera och uppmuntra fysisk aktivitet efter individens förutsättningar, eventuellt med stöd av FaR-recept
  
• Anpassad, gärna ledarledd, fysisk aktivitet minst två gånger per vecka med minst måttlig intensitet under ca 12 veckor. Det bidrar till minskning av depressionssymtom, beteendeaktivering och bättre somatisk hälsa. Depression i eFyss

Omvårdnad

Sjuksköterska i teamet för psykisk hälsa på vårdcentral har i uppgift att arbeta med triagering och stödjande kontakter vid mild psykisk ohälsa, t.ex. kris, stress, sorgebearbetning, belastning av livshändelser och lättare anpassningsstörning.

Vid depression kan sjuksköterskan ge stöd till livsstilsförändring när det bedöms vara relevant för patientens problematik. Om patienten ges farmakologisk behandling (SSRI) kan sjuksköterskan följa upp detta.

Rehabilitering

Rehabiliteringskoordinator

Rehabiliteringskoordinatorn (REKO) stödjer sjukskrivna patienter i rehabiliteringsprocessen och ska underlätta för patienten att återgå i arbete eller inträda i arbetslivet.

Om patienten har behov av sjukskrivning, sträva efter deltidssjukskrivning, då detta underlättar återgång till arbete och upprätthåller vardagsrutiner.

REKO har tre arbetsområden:

• Stöd till patienten
  
• Intern samordning av rehabilitering och sjukskrivning
  
• Samverkan med externa aktörer, till exempel Försäkringskassan och arbetsgivare

Annat stöd för patient och närstående

• Närstående har ofta en unik kunskap om individen. Samarbete med närstående är ofta gynnsamt för individens återhämtning.
  
• Närstående till individer med psykisk sjukdom behöver samtidigt ofta stöd för egen del.
  
• Barn som har en närstående med psykisk sjukdom kan behöva uppmärksammas särskilt för att de inte ska fara illa.
  
• Kommunen är enligt socialtjänstlagen skyldig att erbjuda olika former av stöd till närstående.
  
• Socialtjänstens och övriga aktörers insatser för patienter med depression är många gånger viktiga och sker i samordning med vården.
  
• All personal i vården har skyldighet att anmäla till socialtjänsten om kännedom eller misstanke om barn som far illa (s.k. orosanmälan).

Övriga aktörer för samverkan

• Vid varje universitet och högskola ska det finnas samordnare som kan hjälpa till att anpassa studier.
  
• Studenthälsa ska finnas tillgänglig för alla som studerar på statligt universitet eller högskola.
  
• Gymnasieskolan tillhandahåller elevhälsa för att ge elever stöd att nå utbildningens mål.
  
• Civilsamhället erbjuder stödinsatser via ideella-/brukarorganisationer och/eller stödverksamheter.

Psykologisk behandling

Den mest effektiva behandlingen psykologiska behandlingen vid lindrig-medelsvår depression är kognitiv beteende terapi (KBT) följt av interpersonell terapi (IPT).

Självhjälp baserad på KBT-komponenter kan reducera symtomen signifikant hos de med lindriga till medelsvåra besvär.

Bedöm lämplig nivå av behandlingssteg utifrån patientens behov, preferens och besvärsnivå.

I stegvis vård erbjuds patienten:

• Psykoedukation d.v.s. grundlig information om tillståndet och dess behandling. Muntlig information bör alltid kompletteras med skriftlig. Material finns i SOB - Stöd och behandlingsplattformen PLUS - Stöd för psykisk hälsa(Region Stockholm)
• Lågintensiva evidensbaserade behandlingar: Guidad självhjälp med bok. Internetförmedlad behandling (iKBT)
• Gruppbehandling
• Individuell psykologisk behandling med högre intensitet förmedlat i fysisk eller i digital kontakt (videosamtal).

Läkemedelsbehandling

Insättning

• Välj preparat enligt Kloka listan.
  
• Om tidigare behandling varit framgångsrik rekommenderas återinsättning av samma preparat.
  
• Informera om att effekt ses först efter 2–4 veckor.
  
• Informera patienten om preparatets vanligaste biverkningar (trötthet, yrsel, huvudvärk, insomnia, illamående, sexuell dysfunktion, diarré) och att dessa i många fall är övergående inom 1-2 veckor.
  
• Överväg en gradvis insättning för mindre biverkningar.
  
• Benzodiazepiner rekommenderas inte vid insättning av antidepressiva läkemedel.
  
• Ge råd och stöd kring munhälsa då läkemedelsbehandling kan ge muntorrhet. Vid kraftig muntorrhet kan intyg för tandvårdsbidrag skrivas.
  
• Beakta anpassad läkemedelsbehandling hos särskilda grupper (gravida, ammande och äldre).
  
• Uppmärksamma och behandla eventuell samsjuklighet till exempel insomni eller beroendeproblematik.

För klok läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre (MSÄ), se Janusinfo: Depression

Farmakologisk behandling vid graviditet

Depressiva tillstånd förekommer vid 10-20 procent av alla graviditeter och förekommer hos 10-20 procent av nyförlösta kvinnor. De allvarliga följderna av en obehandlad egentlig depression hos en gravid kvinna måste ställas mot eventuella negativa läkemedelseffekter på fostret och behandlingen måste alltid ske i samråd med kvinnan.

Som riktlinje kan följande användas:

• Lågriskpatient
  (Kvinna med psykiatrisk anamnes som varit stabil under lång tid och som inte tidigare uppvisat snabba eller allvarliga återinsjuknanden). Försök till långsam utsättning inför planerad graviditet. Uppföljning och vid eventuellt återinsjuknande nytt ställningstagande till farmakologisk behandling.
  
• Medelriskpatient
  Överväg utsättande av farmakologisk behandling före graviditet och återinsättande efter första trimestern.
  
• Högriskpatient
  (Kvinna med instabil psykisk sjukdom, anamnes på svåra skov samt snabba återinsjuknanden vid tidigare utsättningsförsök). Rekommenderas fortsätta med farmakologisk behandling under hela graviditeten.

Farmakologisk behandling vid amning

Amning är i sig inte ett skäl att avbryta den antidepressiva behandlingen. De positiva effekterna av amning bedöms oftast vara större än de eventuella risker som en antidepressiv behandling av mamman medför för barnet. Riskbedömning ska ske i samråd med kvinnan. Sertralin och paroxetin har lägst penetrans till bröstmjölk. Amning i Janusmed

• Bedöm arbetsförmågan som en del av den försäkringsmedicinska bedömningen.
• Om patienten har behov av sjukskrivning, sträva efter deltidssjukskrivning, då detta underlättar återgång till arbete och upprätthåller vardagsrutiner.
• Lindriga och medelsvåra tillstånd innebär ofta att patienten kan vara hjälpt av att bibehålla aktivitet och arbete, eventuellt med anpassning, eftersom bristen på egen motivation annars kan leda till passivitet och försämring.
• Involvera REKO för kontakt med arbetsgivare och arbetsförmedling för att planera arbetsanpassning och återgång i arbete. Det är väsentligt redan på ett tidigt stadium.

Mer information om sjukskrivning

Se Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, Socialstyrelsen: Depressiv episod (nyinsjuknande) och Recidiverande depressioner

Kontinuerlig utvärdering

Planera för tidig (förslagsvis 2 veckor efter påbörjad behandling) och kontinuerlig uppföljning för att utvärdera behandlingen på ett strukturerat sätt. Använd ett bedömningsinstrument (MADRS-S Pdf, 51 kB. eller PHQ-9 Pdf, 61 kB.) för att komplettera den kliniska bedömningen.

Utvärdera

• Förändring avseende symtom, svårighetsgrad och funktionsnivå, suicidrisk (vid kraftig försämring behöver man överväga om patienten utvecklat en svår depression och behöver ett akut omhändertagande och insatser inom specialiserad psykiatrisk vård)
  
• Behandlingseffekt
  
• Andra faktorer (som t.ex. smärta, psykosocial situation, samsjuklighet, riskbruk alkohol)
  
• Fysisk aktivitet och levnadsvanor
  
• Eventuella biverkningar av läkemedelsbehandling

Vid utebliven behandlingseffekt, överväg

• Eventuella hinder för psykologisk behandling och vidta åtgärder vid behov
  
• Att höja eventuella läkemedel till fulldos och utvärdera efter 4-6 veckor
  
• Tilläggsbehandling alternativt byte till läkemedel med annan verkningsmekanism om fulldos enligt ovan inte fungerar
  
• Om sociala och ekonomiska faktorer inverkar hindrande
  
• Kombinationsbehandling med läkemedels- och psykologisk behandling
  
• Differentialdiagnoser och psykiatrisk/somatisk samsjuklighet exempelvis beroendesjukdom, personlighetssyndrom, neuropsykiatri eller bipolär sjukdom
  
• Demensutveckling
  
• Konsultation med specialiserad psykiatrisk vård.

Sexmånadersuppföljning vid läkemedelsbehandling

Erbjud patienten ett uppföljande besök fysiskt eller digitalt 6 månader efter att patienten är återställd.

Vid uppföljningsbesöket

• Gör en klinisk bedömning av funktion och om patienten fortsatt är återställd
  
• Bedöm symtom med MADRS-S Pdf, 51 kB. eller PHQ-9 Pdf, 61 kB.
  
• Följ upp läkemedelsbehandling avseende indikation, effekt och biverkningar (inklusive sexuella biverkningar)
  
• Gör en suicidriskbedömning
  
• Följ upp levnadsvanor (fysisk aktivitet, alkohol, matvanor, tobak, sömn inklusive dygnsrytm och dagliga aktiviteter)
  
• Repetera eventuell vidmakthållandeplan och återfallspreventiva strategier
  
• Bedöm och för en dialog om fortsatt läkemedelsbehandling eller avslut. Se även över andra läkemedel som kan vara aktuellt att sätta ut.

Beakta följande vid bedömning om fortsatt läkemedelsbehandling eller avslut:

• Vid förstagångsinsjuknande i depression rekommenderas i normalfallet utsättningsförsök 6 månader efter full remission
  
• Vid recidiverande depression rekommenderas oftast behandling tills vidare

Vid fortsatt läkemedelsbehandling:

• Erbjud årlig uppföljning

Utsättning av läkemedelsbehandling

Vid avslut av läkemedelsbehandling:

• Erbjud återkommande kontakt vid nedtrappning och utsättning
  
• ge information om utsättningssymtom, biverkningar och eventuella symtom på försämring

I normalfallet är utsättning okomplicerat men hos vissa patienter kan utsättningssymtom förekomma och då bör läkemedlet trappas ut långsamt.

Återfallsprevention

När patienten är återställd kan man med fördel utforma en vidmakthållandeplan tillsammans med patienten som sammanfattar lärdomar och strategier för att förebygga återfall samt beskriver en handlingsplan vid försämring. Se Nationella vård- och insatsprogram

Denna kan bland annat innehålla:

• Hjälpsamma beteenden och framgångsrika strategier
  
• Riskfaktorer för bakslag
  
• Värdet av goda levnadsvanor inklusive alkohol, tobak, fysisk aktivitet, kost och sömn
  
• Ökad risk för återfall vid avbruten läkemedelsbehandling
  
• Symtom som tyder på försämring
  
• Rekommendation att kontakta vårdcentralen vid försämring (helst tidigare etablerad vårdgivare).

Erbjud återfallsförebyggande behandling till patienter med recidiverande depression som uppnått remission, med:

• Läkemedel
  
• KBT
  
• Mindfulnessbaserad kognitiv terapi
  
• Fysisk aktivitet

Läs mer om kvalitetsindikatorer

• Primärvårdskvalitet (PVQ)
• Vårdförlopp Depression hos vuxna(1177 för vårdgivare)

• Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för psykisk hälsa (Janusinfo)
  För ytterligare information om läkemedelsbehandling.
  

• STEP-UP stödjer arbetet med psykisk ohälsa på vårdcentralen
  Här finns digitala utbildningar och stödmaterial för arbete med psykisk ohälsa på vårdcentral.

• Vårdförlopp Depression hos vuxna
  Nationellt styrdokument som beskriver primärvårdens insatser vid depression hos vuxna.