Dysfagi
Vårdnivå och remissrutiner
Husläkarmottagning
- Anamnes
- Status
- Remiss för EGD-skopi (esofago-gastro-duodeno-skopi)
- Röntgen hypofarynx/esofagus i vissa fall
- Uppföljning av patienter med PEG
Se även Huvud- och halscancer inklusive SVF.
Remiss för EGD-skopi
- Alla patienter med dysfagi bör remitteras för EGD-skopi
- Nytillkomna sväljsvårigheter ska föranleda cancermisstanke och remissen ska SVF-märkas, se vårdprogram Matstrups- och magsäckscancer
Remiss till specialist i gastroenterologi inom öppenvården
- Vid tydliga esofageala symtom (till exempel kräkning direkt efter sväljning, illamående, stoppkänsla bakom bröstbenet, dryck går bra att svälja men fastare föda går inte), där EGD-skopi inte påvisat någon uppenbar genes
Remiss till specialist i kirurgi
- Vid diagnostiserad esofagus-ventrikelcancer, i allmänhet av endoskopisten
- Vid misstanke om esofagus-ventrikelcancer med oklara PAD-fynd
- Svårbehandlad reflux och dysfagi
- Om EGD-skopi påvisat genes som behöver kirurgisk bedömning
- Patienter med indikation för PEG
Remiss till öppenvårdsmottagning öron-näsa-hals eller foniatri
- Vid nytillkommen dysfagi samt noterad resistens inom halsens lymfkörtelstationer, parallellt med remiss för EGD-skopi samt punktionscytologi
- Vid oklarhet om diagnos
- Vid heshet, smärta i svalget, smärta vid sväljning eller att tuggan fastnar efter en i övrigt normal sväljning
Remiss för röntgenundersökning
- Hypofarynx/esofagus
Remiss till logoped
- För funktionell undersökning av patienter som har en diagnos som kan förklara sväljningssvårigheter
- För behandling av orofaryngeala sväljsvårigheter
- För utredning och behandling av samtidig dysartri (otydligt tal)
Remiss till dietist
- För bedömning av nutritionstillståndet (status) samt behov av energi och näring
- För rådgivning och behandling med konsistensanpassad kost
- För förskrivning av specialprodukter (kosttillägg, förtjockningsmedel, berikning)
- Vid viktförändring - även hos patienter med PEG-sond - för att ordinera adekvat mängd näring (enteral och oral)
Remiss till tandläkare
- Smärtor i munnen
- Uppenbart trasiga och lösa tänder
- Bedömning av salivation
- Dåligt sittande tandproteser
Remiss till tandhygienist
- Problem med rengöring av munhålan
- Beläggningar, gingivit, infektioner
- Muntorrhet
Remissinnehåll
- Subjektiva besvär (typ och grad)
- Debut av symtom/besvär, förändring över tid
- Viktförändring över tid
- BMI
- Eventuella röntgenresultat
- Kliniska fynd
- Övriga sjukdomar
- Förekomst av reflux
- Medicinering
- Lunginflammationer, lungsjukdom
- Typ av boende/social situation
- Övriga relevanta anamnes- och statusfynd
Remiss till akutmottagning
Barn till och med 14 år till Astrid Lindgren Barnsjukhus, Karolinska Solna.
Barn över 15 år och vuxna till ÖNH-akuten, Karolinska Huddinge.
- Vid sväljstopp
- Uttalad viktnedgång senaste 6 månaderna och omedelbar kräkning efter sväljförsök
- Vid misstanke om sväljningssvårigheter orsakade av akut stroke (till exempel sväljningssvårigheter i kombination med yrsel, heshet)
Bakgrund
Epidemiologi
Cirka 8 procent av befolkningen beräknas ha någon grad av dysfagi och 1,3 procent har medelsvår-svår manifest dysfagi. Inom kommunal äldreomsorg beräknas upp till cirka 80 procent av de boende ha dysfagi i någon grad.
Efter akut stroke får upp till 50 procent av patienterna dysfagi, det vill säga cirka 2.500-3.000 patienter i Region Stockholm varje år. Kvarstående dysfagi efter stroke beräknas till 7 procent av alla som drabbas av stroke.
Vid neurologisk sjukdom (ALS, MS, Parkinsons sjukdom) får mellan 40-90 procent dysfagi. I framskridna skeden av ALS och Parkinsons sjukdom har de flesta av patienterna oftast betydande sväljsvårigheter.
Patienter med tumörsjukdomar i munhåla och svalg (cirka 300/år i Region Stockholm) får ofta bestående dysfagi efter kirurgi och/eller strålbehandling). Bestrålade patienter kan få dysfagi flera år efter avslutad strålbehandling.
Dysfagi är det vanligaste symtomet vid cancer i esofagus. Även viktnedgång, odynofagi (smärta vid sväljning) och andra mer ospecifika symtom är vanligt. Alla patienter med dysfagi bör därför remitteras för gastroskopi.
Etiologi
- Neurologisk påverkan eller sjukdom, förvärvad hjärnskada, stroke, Parkinsons sjukdom, MS, ALS mm
- Demensjukdomar
- Medfödda eller tidigt förvärvade skador/sjukdomar med neurologisk påverkan, till exempel cerebral pares, asfyxi, Downs syndrom eller andra syndrom
- Inflammation eller tumörer i munhåla/svalg samt som restsymtom efter tumörkirurgi/strålbehandling
- Förträngning i matstrupen (tumör, striktur, web, sår, ärr)
- Motorikstörning i matstrupen (tertiära kontraktioner, retroperistaltik, nutcracker esofagus, achalasi)
- Esofagit
- Störning i passagen mellan svalget och matstrupen (cricofaryngéusspasm)
- Divertiklar i svalg (Zenkers divertikel) och matstrupe
- Kronisk reflux
- Reumatologiska sjukdomar (till exempel Sjögrens syndrom)
- Muntorrhet
- Nedsatt tandstatus och käkledsproblematik
- Multisjuka
- Mediciner som ger extrapyramidala symtom som biverkan (till exempel litium och annan antipsykotisk medicin)
- Respiratorisk insufficiens (till exempel vid lungsjukdom som KOL eller neuromuskulära sjukdomar)
- Sänkt vakenhetsgrad
- Många mediciner
- Whiplashskada
- Gastrointestostinala sjukdomar
- Medfödda hjärtfel hos barn
- Infektion, exempelvis candida, hiv, vattkoppor
- Hernierad ventrikel
Utredning
Symtom
- Ofrivillig viktnedgång
- Svårt att tugga
- Svårt att svälja
- Frekventa felsväljningar
- Odynofagi (smärta vid sväljning)
- Hosta vid måltid
- Upprepade pneumonier av oklar genes
- Andningspåverkan efter måltid
- Lång tidsåtgång vid måltid
- Kräkning efter måltid, ej relaterat till akut infektion
- Upplevelse av stopp i halsen
- Sväljer upprepade gånger för varje tugga
- Läckage ut genom mun eller näsa vid måltid
- Lång latens från det att maten kommer i munnen tills man har svalt
- Förändrad kost på grund av svårigheter att äta och dricka
Hos barn
- Failure to thrive, uppfödningssvårigheter
- Amningssvårigheter
- Svårt att övergå till andra konsistenser
Bilddiagnostik
- Röntgen hypofarynx/esofagus - vid indikation. Undersökningen kan avslöja felsväljning, aspiration och strikturer
- Videoradiografisk sväljröntgen med flera olika konsistenser. Samarbete logoped/röntgenläkare
Undersökningar
Sker ofta polikliniskt, men kan även utföras då patienten är inneliggande av någon anledning.
Neurologiska sjukdomar dominerar som genes till reell dysfagi men även tumörer eller strikturer i esofagus kan vara en orsak. Den primära handläggningen bör därför syfta till att utesluta just dessa.
- Anamnes
- Palpation av halsens mjukdelar, tyroidea och lymfkörtlelstationer
- Inspektion av mun och svalg
- Larynxspegling
- Neurologisk status med fokus på kranialnervsstatus
- EGD-skop i lokalanestesi - eller vid misstanke om hypofarynx-/ esofagusförträngning - hypofaryngoskopi/esofagoskopi med stelt endoskop
Obs! EGD-skopi bör övervägas hos alla med dysfagi.
Totalstopp av matbit kan vara första tecknet på malign stenosering: EGD-skopi görs efter det att matbiten avlägsnats.
- FUS (fiberskopisk undersökning av sväljningen). Utförs av foniater eller specialutbildad logoped
- Bedsidebedömning/icke-instrumentell sväljundersökning av logoped
- Kost-/vätskeregistrering
Differentialdiagnoser
- Nedsatt aptit av annan anledning (till exempel sjukdom, medicinering)
- Frivillig viktnedgång
- Ätstörning
- Svårigheter att äta på grund av nedsatt ork/nedsatt allmäntillstånd
Behandling
Egenvård
Dietist
- Bedömning av energibehov
- Tillgodose att intaget av energi- och näringsämnen blir optimalt, samt åtgärda viktförlust
- Råd om konsistensanpassning
- Se till att patient/anhörig/närstående får hjälp med konsistensanpassning samt tillgång till specialprodukter via landstingsbidrag
Logoped
- Sväljträning, instruktion i sväljteknik
- Utprovning av konsistens på mat och dryck
- Information och instruktioner kring sväljning och ätande till patient/anhörig/vårdpersonal
Nutrition
- I förekommande fall: Införande av alternativ nutrition (nasogastrisk sond, PEG, parenteral nutrition)
Läkemedelsbehandling
- Refluxbehandling vid behov
Kirurgisk behandling
- I förekommande fall: Kirurgi - m cricofaryngéus, esophagus, hiatus
Uppföljning
Patient med PEG följs upp av allmänläkare:
- Efter 3 månader kan man byta ut slangen mot en knapp - remiss till gastromottagningen
- Kontrollera att patienten är viktstabil
- Initiera ny utredning innan PEG dras
Komplikationer
- Luftvägsbesvär (rosslig/gurglig, tungandad)
- Besvär med slem i munhåla, svalg och luftrör
- Aspirationspneumoni
- Viktnedgång
- Malnutrition
- Dehydrering
- Svårigheter att ta sin medicin
- Nedsatt förmåga för kroppen att ta upp medicinen
- Sociala konsekvenser (isolering, nedsatt matlust)