Erektil dysfunktion
Vårdnivå och remissrutiner
Husläkarmottagning
- Primär utredning
- Medicinsk behandling och uppföljning, merparten sköts inom primärvården
- Initiering och uppföljning av livsstilsintervention
- Diagnostisering/optimering av behandling av de vanligaste bakomliggande sjukdomar (diabetes, hjärt-kärlsjukdomar)
Remiss till öppenvårdsmottagning urologi
- Om peroral eller uretral behandling inte fungerar, för eventuellt vidare utredning eller andra behandlingsalternativ
Remiss till sexualterapeutisk enhet
- Psykogent betingad erektil dysfunktion (ED) och ibland kopplade relationsstörningar mellan makarna dominerar bilden
- Ejakulationsstörningar som ejaculatio praecox, ejaculatio tarda
Denna resurs finns att tillgå hos:
- ANOVA, Centrum för andrologi och sexualmedicin, Karolinska Universitetssjkuhuset Huddinge
- Karolinska Universitetssjkuhuset Solna (SESAM-mottagningen)
- Karolinska Universitetssjkuhuset Huddinge (psyk klin)
- Danderyds sjukhus (hudmottagningen)
- Södersjukhuset (hudmottagningen)
- Stockholms mansmottagning (Järva och Skärholmen)
- RFSU-kliniken (Riksförbundet för sexuell upplysning)
Det finns också privatpraktiserande sexologer.
Remiss till ANOVA, Centrum för andrologi och sexualmedicin
Specialenhet med möjlighet att utreda och behandla avancerade fall av ED, främst primär erektionssvikt, det vill säga unga män som aldrig kunnat ha en fullgod erektion.
- Patienter där misstanke om hypofyssjukdom eller Klinefelters syndrom finns
- Män, där misstanke om pågående alternativt tidigare dopingmissbruk föreligger
- Äldre män med dålig klinisk effekt av testosteron
Remissinnehåll
- Anamnes
- Status
- Eventuella laboratorieundersökningar
Remiss till akutmottagning
Vid tecken till priapism eller penisfraktur: Kräver akut handläggning för att inte ge bestående skada.
Återremiss till husläkarmottagning
För fortsatt förskrivning av stabil hormonell behandling.
Remissinnehåll
- Tydlig information om dosfrekvens och faktorer som man behöver ta hänsyn till samt frekvens av kontroller över tid
Bakgrund
Definition
Erektil dysfunktion definieras som oförmåga att erhålla och/eller bibehålla en erektion tillräcklig för att kunna genomföra samlag på ett för bägge parter tillfredsställande sätt.
Epidemiologi
Erektil dysfunktion
Förekomst av måttlig grad till grav ED förekommer hos mellan 5 och 20 procent av alla män.
- Cirka 5 procent bland 40-åringar
- Cirka 10 procent bland 50-åringar
- Över 20 procent bland dem över 65 år
- Hos diabetiker är förekomst av ED betydligt vanligare
Man beräknar att cirka 500.000 män i Sverige har en viss grad av erektil dysfunktion, varav cirka 50.000 använder någon form av behandling för detta.
Bland 70-åringar i Sverige har cirka 50 procent alltjämt ett regelbundet samliv, ytterligare 10-20 procent har samlag sporadiskt några gånger per år.
Etiologi
De somatiska orsakerna
Vaskulära orsaker:
- Vanligast är arterioskleros med nedsatt blodflöde till penis. Många av dessa patienter är diabetiker, rökare, har kardiovaskulära sjukdomar.
- Trauma mot lilla bäckenet kan ge upphov till kärlskador med ED som följd.
- Primära erektionssvikten: Patient som aldrig haft fullgod erektion (ofta medfött venöst läckage i svällkroppar). Ska remitteras till specialenhet.
Endokrina sjukdomar, hormonell insufficiens:
- Lågt testosteronvärde är sällan den enda orsaken till erektionssvikt men kan ge nedsatt lust (libido), se vårdprogram Testosteronbrist hos män
- Hypogonadism, hyperprolaktinemi (ovanligt) och hypotyreos
Neurogen orsaker:
- Vid diabetes
- ED efter större kirurgiska ingrepp i lilla bäckenet
- Patienter med neurodegenerativa sjukdomar (till exempel MS)
- Patienter med ryggmärgsskador
- Vid kronisk alkoholism
Psykogena orsaker
Psykogena/psykosociala faktorer kan bidra eller utgör en dominerande faktor:
- Depression (och dess behandling)
- Prestationsångest hos yngre
Misstanke om psykogen impotens stärks av att patienten är ung och uppger varierande sexuell förmåga och har bibehållen natt-/morgonerektion. Dessa patienter kan normalt skötas av allmänläkare där remiss till sexolog rekommenderas.
Läkemedelutlöst ED
- Psykofarmaka: Bensodiazepiner, SSRI, tricykliska antidepressiva, neuroleptika, antiepileptika
- Antihypertensiva: Diuretika, betablockerare, klonidinklorid med flera centralt verkande preparat
- Antiandrogener
- BPH-behandling med 5 alfa-reduktashämmare
- Doping: Anabola steroider
Riskfaktorer
Samma som för hjärt-kärlsjukdomar:
- För lite fysisk aktivitet
- Obesitas
- Rökning/snusning
- Hyperkolesterolemi
- Metabola syndromet
- Narkotika
- Alkohol (långvarigt risk-/missbruk)
ED kan vara ett tidigt tecken på generell vaskulär insufficiens och indikation till vidare hjärt-kärlutredning kan föreligga i vissa fall.
Strålbehandling mot prostatan eller genomgången prostatektomi.
Utredning
Symtom
Symtom som talar för somatisk orsak:
- Förlust av nattlig erektion eller morgonerektion
- Gynekomasti
- Blodvallningar och nattliga svettningar
- Minskad kropps- och ansiktsbehåring
- Små, mjuka testiklar
- Utebliven pubertetsutveckling
- Nedsatt libido
- Minskad förekomst av morgonerektion
Symtom som talar för psykogen orsak:
- Förlust av sexuell lust
- Kortvarig erektion
- Tidig eller utebliven utlösning
- Bibehållen nattlig eller morgonerektion
- Varierande sexuell förmåga över tid/partner/onani
Anamnes
Anamnesen är den viktigaste informationskällan vid utredning av erektil dysfunktion:
- Rökning, snusning, alkoholvanor, droger
- Föreligger tecken till kardiovaskulär påverkan: Känd diabetes? Känd kardiovaskulär sjukdom?
- Vilka är de aktuella sexuella besvären?
- Hur var sexuallivet innan de aktuella besvären började?
- När/hur startade de? Hur har de utvecklats?
- Förekommer natt-/morgonerektion?
- Hur är den sexuella lusten?
- Ejakulation (även utan erektion)
- Hur fungerar erektion vid självstimulering?
- Har paret gjort försök att förbättra sexuallivet?
- Familjeförhållanden
- Tidigare/pågående sjukdomar av vikt
- Aktuell medicinering
- Opioider, narkotika eller dopingpreparat
- Psykogena faktorer som viktiga livshändelser, stress, trötthet, psykiska besvär
- Miktionsbesvär
- Överväg skattningsskala:
Status
En relativt enkel men viktig del i utredningen:
- Allmäntillstånd
- Övervikt eller bukfetma?
- Gynekomasti?
- Hjärtauskultation, blodtryck
- Inspektion och undersökning av genitalia: Testisstorlek? Fimosis? Induration i penissvällkropp? Sensibilitet i perineum/genitala?
- Prostatapalpation, särskilt om patienten uppger miktionsbesvär eller vid planerad hormonbehandling
- Perianal sensibilitet?
Laboratorieprover
- Blodsocker-HbA1c, kolesterol
- Vid objektiv misstanke på endokrin rubbning kan S-Testosteron totalt tas fastande klockan 8.00-10.00, se vårdprogram Testosteronbrist hos män
- PSA särskilt hos patient >45åå
- Eventuellt: TSH, kreatinin, ASAT, PeTH osv.
Undersökningar
- Indikation för hjärt-kärlutredning kan föreligga hos patienter med ED
Observera: ED kan fungera som ett första tecken på begynnande hjärt-kärlsjukdom - diametern på små artärer i penisen når snabbare kritisk reduktion jämfört med större artärer.
Behandling
Handläggning vid behandling
- Behandla i första hand den eventuella bakomliggande orsaken till ED.
- Bedöm behov av insatser för psykosocialt stöd. Överväg att även inkludera eventuell partner.
- Sexualrådgivning och parterapi kan också vara betydelsefulla delar av behandlingen.
- Livsstilsåtgärder såsom viktnedgång, nikotinavvänjning och metabol kontroll är viktiga.
Den kardiologiska ansträngningen vid sexuell aktivitet kan likställas med en promenad på 1,6 km på 20 minuter alternativt trappgång två våningar på 10 sekunder. Patienter med hjärt-kärlsjukdomar bör bedömas kardiologiskt innan behandling av ED kan startas.
Egenvård
Pubisring med eller utan vacuumpump.
Levnadsvanor
- Rekommendera rökstopp/snusstopp och erbjud stödjande insatser. Läs om nikotinberoende i Kloka listan.
- Vid riskbruk av alkohol, erbjud rådgivande samtal. Även lägre konsumtionsnivåer kan påverka många sjukdomstillstånd hos vissa individer.
- Viktnedgång vid övervikt. Erbjud kvalificerat rådgivande samtal. Råd om hälsosamma matvanor ska följa Nordiska näringsrekommendationer (NNR2012) och Livsmedelsverkets råd.
- Regelbunden fysisk aktivitet för att främja blodcirkulationen. Rekommendation enligt FYSS.
Psykologisk behandling
Aktuellt vid psykogent betingad ED vid relationsproblematik som dominerande eller bidragande moment.
Läkemedelsbehandling - peroralt symtomlindrande
Fosfodiesterashämmare=PDE5-hämmare* utgör första behandlingsalternativet vid ED.
Preparaten förstärker penis erektila förmåga efter sexuell stimulering. De godkända substanserna i Sverige är sildenafil, tadalafil, vardenafil och avanafil, där de två första rekommenderas på Kloka listan. Vanligen används preparaten vid behov i samband med önskad sexuell aktivitet. De kan också användas tidigt efter radikal prostatektomi för att öka chansen för erektil återhämtning (Källa: Janusinfo).
- sildenafil (Idilico, Sildenafil, Viagra)
- tadalafil (Cialis)
*Läkemedlen är utbytbara enligt Läkemedelsverket men ingår inte i läkemedelsförmånen, vilket gör att de inte får bytas på apotek. Fri prissättning gör att priset kan variera mycket mellan olika apotek.
Sildenafil:
- Dosstart 50 mg, kan höjas till 100 mg
- Tabletterna tas i allmänhet en halv till en timme före planerad sexuell aktivitet
- Ska tas på fastande mage för bästa effekt
- Tar cirka 1 timme att uppnå maximal effekt, full effekt under 4-6 timmar
Tadalafil:
- Dosstart 10 mg, kan höjas till 20 mg
- Man ska räkna med längre tid innan full effekt uppnås (2-3 timmar)
- Verkningstiden är 36 timmar eller mer
- Tadalafil finns också i styrkan 5 mg och är tänkt för daglig dosering. Daglig användning kan rekommenderas hos patienter med samtidig LUTS/BPH och erektil dysfunktion
Några faktorer kan påverka vilket preparat som är lämpligast: frekvens av sexuell aktivitet (hög frekvens talar för tadalafil på grund av lång verkningstid), samtidig förekomst av hjärt-kärlsjukdom eller pågående antihypertensiv behandling (fördel för sildenafil på grund av kort verkningstid).
Biverkningar
- Mycket vanlig biverkan är huvudvärk
- Andra vanliga biverkningar är ansiktsrodnad, nästäppa, illamående, dyspepsi, yrsel, synförändring
- Vid tadalafil-behandling kan ryggvärk förekomma
- Biverkningarna kan avta med tiden
- Om biverkningarna blir för svåra kan man prova att reducera dosen genom att välja en lägre styrka på tabletten där det finns
Kontraindikation
Den enda absoluta kontraindikationen är samtidig medicinering med nitroglycerinpreparat, eftersom detta kan leda till kraftigt blodtrycksfall och ischemi samt cirkulatoriska besvär kan uppträda. Patienten måste noggrant informeras om detta. Kortvarig nitrobehandling kan tas tidigast 1 dygn efter intag av sildenafil och 5 dygn efter tadalafil.
Jämförande effektstudier saknas mellan de olika PDE5-hämmarna.
Några behandlingsförsök bör göras innan alternativt läkemedel övervägs.
Kontraindikationer efter genomgången stroke, hjärtinfarkt eller livshotande arytmi de senaste 6 månaderna
Patienter som har etablerad hjärt-kärlsjukdom ska vara stabila i sin sjukdom (dvs. utan försämring gällande hjärtsvikt, angina, blodtryck) innan de förskrivs dessa läkemedel.
Patienter med vissa synnervssjukdomar (NAION) bör undvika behandling med PDE5-hämmare.
Kontraindikationer hos patienter med:
- Ortostatism
- Obehandlad hypertoni
- Instabil angina
- Hjärtsvikt klass IV NYHA
Patienten bör ur hjärt-/kärlsynpunkt vara i skick för att klara sexuell aktivitet. Test: Gå två trappor utan att stanna.
Bör ej kombineras: Sildenafil, tadalafil metaboliseras av CYP3A4 och ska ej användas samtidigt med starka CYP3A4-hämmare såsom hiv-proteashämmare och ketokonazole eftersom exponeringen av sildenafil, tadalafil kan öka.
Försiktighet rekommenderas: Vid samtidig behandling med alfa-1-receptorblockerare, till exempel doxazosin, på grund av risk för hypotension/ortostatism.
Lokal behandling med alprostadil (PGE1-analog)
Vid bristande effekt eller kontraindikation med fosfodiesterashämmare kan intrauretral administrering av alprostadil, prostaglandin E 1 testas.
Alprostadil uretralstift injektion (Bondil):
- Finns i 2 styrkor
- Man bör starta med 500 µg och öka till 1000 µg vid otillräcklig effekt
Bondil ger hos cirka 30-40 procent av patienterna en erektion som är tillräcklig för att kunna genomföra samlag, detta nästan oavsett etiologi. Bondil ger erektion även om patienten inte har intakta nervbanor.
Instruktion: Läkemedlet införes med hjälp av en liten plastpipett i urinröret.
Det är viktigt att patienten har kastat vatten före införandet av pipetten så att urinröret är fuktat alternativt sköljs pipetten i vatten. Då är det lättare att föra in pipetten och läkemedel absorberas bättre.
Man ska sedan noga masserar över ollonet och distala penis i 15-20 sekunder för att ytterligare öka absorptionen. Erektion uppstår inom 10-15 minuter.
Biverkningar: Penisvärk är en relativt vanlig biverkan (cirka 30 procent av administreringarna) och är som regel ej dosberoende. Denna smärta kan lindras om man masserar penis ytterligare.
PGE1 metaboliseras snabbt i lungan och preparatet ger därför inga systemeffekter på övriga kroppen. Vid förlängd erektion - över 4 timmar - se nedan under rubrik Komplikationer.
Kräm Vitaros
Preparatet ingår ej i läkemedelsförsäkringen.
Administreras genom urinrörsmynningen. Effekten har varit tveksam. Kan dock provas som tilläggsbehandling för patienter där fosfodiesterashämmare (=PDE5-I) i monoterapi ej varit tillräckligt, eller till patienter där PDE5-I är kontraindicerade.
I bipacksedeln står det att pipetten ej får stickas in i urinröret, men detta försvårar administreringen väsentligt. Rekommendationen är att föra in pipetten någon millimeter in i urinröret innan endosbehållaren töms.
Lokalbehandling med stift eller kräm har svagare effekt men kan vara lämpligt för patienter som föredrar mindre invasiv behandling. En vanlig biverkan av alprostadil är smärta i penis.
Tabell: Läkemedelsbehandling vid erektil dysfunktion
Specialiserad vård - injektionsbehandling
Prostaglandin E1-injektion.
Testosteron
Se vårdprogram Testosteronbrist hos män
Om erektil dysfunktion beror på bristande sexuallust och hypogonadism med låga testosteronvärden kan sexuallusten och därmed erektionsförmågan förbättras genom testosteronsubstitution. Vid normala testosteronvärden är det dock osannolikt att testosteronsubstitution påverkar erektionen.
Kirurgisk behandling
När ingen annan behandling fungerar eller är lämplig kan patienten bedömas för implantation av penisprotes.
Uppföljning
- Följ upp behandlingsresultatet. Om patienten ej svarar på PO behandling bör remiss till urolog övervägas.
- Följ upp livsstilsinterventionsresultat i samråd med patienten.
Priapism
Vid erektion 2-3 timmar: För att avhjälpa kan patienten försöka med fysisk aktivitet för att stimulera det sympatiska nervsystemet (till exempel jogging, springa i trappor eller snabb promenad).
Vid prolongerad erektion mellan 4-6 timmar eller vid priapism (≥6 timmar) ska patienten uppsöka akutmottagningen snarast.