Gastroesofageal reflux

Definition

GERD (Gastro Esophageal Reflux Disease) är samlingsbenämning på all syrarelaterad matstrupssjukdom.

Refluxsymtom utan synlig esofagit - benämns även NERD (Non Erosive Reflux Disease).

Esofagit - endoskopisk diagnos med synlig inflammation i matstrupen. Graderas i A-D, se under rubrik Komplikationer.

Epidemiologi

15-20 procent av befolkningen har refluxbesvär. Många söker dock aldrig för sina symtom. Hiatusbråck är mycket vanligt förekommande och har i vissa endoskopimaterial påvisats upp till cirka 25 procent av friska försökspersoner.

Komplikationerna Barretts esofagus, respektive striktur, förekommer i vardera 1-2 procent vid erosiv esofagit.

Av de med Barretts esofagus är den årliga risken att utveckla adenocarcinom i eosfagus 0,13 procent.

Av alla som gastroskoperas på grund av refluxsymtom har <50 procent esofagit. Ungefär 1 procent av befolkningen har en atypisk åkomma, eosinofil esofagit, som kan förväxlas med den syrarelaterade refluxesofagiten.

Etiologi

Klassisk refluxsjukdom beror på defekt ventil mellan ventrikel och esofagus. De flesta har hiatushernia av glidtyp.

Riskfaktorer

• Övervikt
  
• Graviditet
  
• Alkohol, rökning
  
• Fettrika måltider
  
• Sena måltider
  
• Farmaka med antikolin
  

Symtom

Bröstbränna (halsbränna) eller sura uppstötningar som uppträder regelbundet efter måltid, vid framåtböjning, vid lyft eller i liggande.

Hiatusbråck ger i sig sällan symtom. Många med hiatusbråck har inte refluxbesvär.

Handläggning vid utredning

• Uppmärksamma förekomst av alarmsymtom (dysfagi, kräkning, tecken på gastrointestinal blödning, ofrivillig viktnedgång).
• Diagnos kan ofta ställas utifrån de ofta karakteristiska symtomen.
• Det finns ett noggrant utvärderat frågeformulär - GERDQ (pdf) Pdf, 41 kB. - som kan utgöra hjälp i bedömningen.
• Ytterligare undersökningar som kan behövas är PPI-test, gastroskopi och 24-timmars pH-mätning, se under "Undersökningar".

Undersökningar

PPI-test

Ex juvantibus terapi med protonpumpshämmare i 2-4 veckor: Esofageala symtom som förbättras signifikant är sannolikt refluxutlösta.

Gastroskopi

• De flesta fall av GERD kan diagnostiseras och följas utan gastroskopi.
• Skopi utförs i första hand för att verifiera komplikationer (esofagit, stenos, Barrett) och inte för att ställa diagnos.
• OBS! Syrahämmare kan dölja till exempel erosiv esofagit. Skopin ska göras utan pågående syrahämmande behandling!
• Vid atypiska refluxbesvär kan påvisad esofagit eller hiatusbråck ge stöd för refluxsamband.
• Vid alarmsymtom: sväljningsbesvär, smärta vid sväljning, anemi, kräkningar, viktnedgång.
• Vid tveksam effekt av PPI, trots typiska symtom.
• För att hitta/avskriva differentialdiagnoser som eosinofil esofagit (dysfagi), malignitet eller pylorostenos.
• Vid känd Barretts esofagus om endoskopienhet/specialist har rekommenderat skopikontroll.
• Vid dagliga besvär, särskilt om dessa föranleder regelbunden medicinering.
• Vid atypiska refluxbesvär, till exempel heshet eller hosta.

24-timmars pH-mätning

"Gold standard" för att objektivisera refluxsjukdom. Bör alltid göras innan ställningstagande till operation av refluxsjukdom men ej som rutindiagnostik.

Differentialdiagnoser

• Funktionell dyspepsi med refluxliknande symtom
  
• Esofageal motorikrubbning
  
• Malignitet
  
• Ischemisk hjärtsjukdom
  
• Mb Tietze/bröstryggbesvär
  
• Eosinofil esofagit
  
• Läkemedelsinducerad esofagit - OBS! Bland annat bisfosfonater
  

Målsättningen för behandling är i första hand symtomlindring. Vid mer uttalad esofagit, även att läka ut esofagiten för att förebygga andra komplikationer.

Egenvård

• Höja huvudändan på sängen vid nattliga besvär
  
• Ordnade måltidsvanor och försiktighet med stora, fettrika måltider
  
• Ej äta sent

Levnadsvanor

• Sluta röka
  
• Försiktighet med alkohol
  
• Viktnedgång vid övervikt

Läkemedelsbehandling

Vid ihållande refluxbesvär bör syrahämmande läkemedel erbjudas, denna ska vara symtomstyrd med lägsta möjliga dos.

Syrahämmande behandling bör undvikas minst en vecka innan gastroskopiundersökning.

Se över läkemedelsbehandlingen, främst COX-hämmare och ASA.

Reflux hos ej skoperad patient/hos skoperad patient utan esofagit (NERD)

Symtomlindrande behandling - ofta räcker intermittent terapi. Patienten kan själv göra uppehåll i terapin när symtomen är mindre uttalade. Initialt kan PPI (omeprazol) rekommenderas, med symtomutvärdering efter cirka 2 veckor, varefter lägsta effektiva dos eftersträvas.

Reflux med esofagit

Oftast ett tillstånd med kroniska symtom som ofta kräver kontinuerlig terapi med protonpumpshämmare omeprazol. Övergång till symtomstyrd behandling kan vid esofagit grad A/B prövas efter 6-12 månaders kontinuerlig behandling.

För klok läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre (MSÄ), se Janusinfo: Syrarelaterad sjukdom/symtom i matstrupe och magsäck

Kirurgisk behandling

Reflux med esofagit

Operation med laparoskopisk fundoplicatio kan i utvalda fall övervägas. Långtidsresultat efter operation är inte bättre än en fungerande PPI-behandling.

Att tänka på vid sjukskrivning

Sällan indicerat.

Att tänka på vid bedömning av arbetsförmåga

Bröstsmärtor som stör nattsömnen. Arbetsuppgifter med tunga lyft.

Att tänka på vid utfärdande av sjukintyg

Kontakt med Företagshälsovård eller arbetsgivare om arbetssituation som påverkar besvären.

Rekommenderad tid för sjukskrivning, se Arbetsverktyg för sjukskrivning, Socialstyrelsen: Ulkus, gastrit och dyspepsi

Refluxsjukdom är ofta ett kroniskt tillstånd som kräver kontinuerlig eller intermittent terapi. Endast en mindre del av de med långvariga besvär blir spontant symtomfria på sikt. Tillståndet är ofta stationärt utan tecken på progress.

Risken för progress av esofagitgrad, uppkomst av peptisk striktur eller Barretts esofagus verkar inte öka med tiden. De som drabbas av dessa komplikationer gör det ofta tidigt i sjukdomsförloppet. Patienter med välkontrollerad refluxsjukdom behöver således ej följas med skopiundersökningar.

Vid esofagit grad C och D bör skopi för läkningskontroll göras.

• Esofagit - endoskopisk gradering enligt Los Angeles-klassifikation
  
  • grad A - "lindrig" - en eller flera högst 5 mm långa erosioner som ej sammanflyter
    
  • grad B - "lindrig-måttligt svår" - en eller flera mer än 5 mm långa erosioner som ej sammanflyter
    
  • grad C - "måttligt svår" - sammanflytande erosioner runt högst 75 procent av cirkumferensen
    
  • grad D - "svår" - sammanflytande erosioner runt mer än 75 procent av cirkumferensen
    
• Esofageal striktur – behandlas med endoskopisk ballongvidgning – ofta krävs upprepade behandlingar. Steroider kan injiceras i strikturen.
  
• Barretts esofagus med intestinal metaplasi i esofagusslemhinnan medför en något ökad risk för malignitet, se rubrik Epidemiologi. Om PAD inte påvisar dysplasi, rekommenderas skopikontroll efter ett år. Om då ingen dysplasi, avslutas kontrollerna. Vid fynd av låggradig eller höggradig dysplasi finns kontrollprogram vilket ska skötas av endoskopienheten. (Svenska Gastroenterologisk Förenings Nationellla riktlinjer 2015)