Hypertyreos

Denna rekommendation handlar om behandling av primär hypertyreos och tyreoidit som orsak till tyreotoxikos.

Definition

• Hypertyreos innebär en överproduktion av sköldkörtelhormon som kan orsaka tyreotoxikos.
  
• Tyreotoxikos innebär ökad halt av sköldkörtelhormon (tyroxin) i kroppens vävnader, oavsett orsak.
  
• Endokrin oftalmopati: autoimmun inflammation som påverkar den orbitala och periorbitala vävnaden.
  

Epidemiologi

• Hypertyreos förekommer hos runt 0,7 % av befolkningen och är vanligast hos kvinnor
  
• Incidensen är ungefär 27/100 000 invånare och år i Sverige
  
• Graves sjukdom är vanligaste orsaken och har högst incidens i 40–60 årsåldern
  
• Endokrin oftalmopati förekommer i 25-50% av fallen med Graves sjukdom och i de flesta fall är den mild. Bara 5–6% av patienterna utvecklar en mer allvarlig form.
  

Etiologi

Orsaker till primär hypertyreos

• Graves sjukdom: orsakas av TSH-receptorstimulerande antikroppar (TRAK) och kallas även autoimmun diffus toxisk struma eller Basedows sjukdom
  
• Toxisk multinodös struma (knölstruma): vanligare hos äldre
  
• Toxiskt solitärt adenom: ovanlig orsak
  

Orsaker till tyreotoxikos

• Primär hypertyreos, se ovan
  
• Översubstitution med sköldkörtelhormon (t.ex. levotyroxin eller liotyronin)
  
• Jodtillförsel: kost, hälsokost (exempelvis algkapslar), läkemedel (som amiodaron) eller röntgenkontrastmedel
  
• Subakut (de Quervains) tyreoidit: sannolikt virusorsakad inflammation
  
• Autoimmun (Hashimotos) tyreoidit: vanligaste orsaken till hypotyreos, men kan ha en inledande fas med tyreotoxikos, bildar antikroppar mot tyreoperoxidas
  
• Postpartumtyreoidit: efter graviditet (även abort), ofta efterföljande fas med hypotyreos (runt 70 % har autoimmun genes med ökad risk för kvarstående hypotyreos)
  
• Central hypertyreos: TSH-producerande hypofystumör (mycket sällsynt)
  
• Non thyroidal illness (NTI): andra akuta och kroniska sjukdomar, anorexi, kirurgi och trauma kan orsaka övergående rubbningar i tyreoidea

Lågt TSH ses initialt vid graviditet, vid behandling med kortikosteroider och kvarstår i flera veckor efter behandling av hypertyreos.

Riskfaktorer

• Hereditet: för hypertyreos eller annan autoimmun sjukdom
  
• Kvinnligt kön
  
• Graviditet
  
• Autoimmun sjukdom
  
• Stress: kan även vara en utlösande faktor
  
• Intag av jod: hälsokost, röntgenkontrastmedel
  
• Läkemedel: exempelvis amiodaron, litium
  
• Strålning mot halsen
  
• Rökning: riskfaktor för Graves sjukdom, kan utlösa och förvärra symtom, särskilt endokrin oftalmopati

Samsjuklighet

Vid autoimmun tyreoideasjukdom, t.ex. Graves, föreligger ökad risk för andra autoimmuna sjukdomar som Addisons sjukdom, celiaki, atrofisk gastrit (vitamin B12-brist), vitiligo och diabetes typ 1.

Symtom

Tyreotoxikos

Symtomen är ofta diffusa, särskilt vid högre ålder eller behandling med betablockad. Typiska symtom kan vara:

• svettningar, värmeintolerans
  
• trötthet, sömnstörning
  
• hjärtklappning, symtom på hjärtsvikt
  
• ökad hunger, viktnedgång, diarré
  
• muskelsvaghet, tremor
  
• menstruationsrubbningar
  
• ögonsveda, ljuskänslighet, smärta i ögonen, dubbelseende
  
• nervositet, oro, nedstämdhet, irritabilitet
  
• trycksymtom av struma.
  

Tyreotoxisk kris

Svåra symtom med förvirring, ångest, feber, takykardi, kräkningar, diarré, dehydrering, hjärtsvikt.

Endokrin oftalmopati: kan uppträda innan, men också flera år efter Graves sjukdom.

• Synpåverkan, dubbelseende
  
• Stelhet vid ögonrörelser
  
• Gruskänsla/irritation, ökat tårflöde
  
• Ljuskänslighet
  
• Retrobulbär smärta eller tryckkänsla

Anamnes

• Symtom: debut och duration, intensitet
  
• Riskfaktorer
  
• Andra sjukdomar, inklusive psykisk ohälsa
  
• Nytillkommen röstförändring eller heshet
  

Status

• Allmäntillstånd: oro, rastlöshet, finvågig tremor, feber
  
• Tyreoidea: förstoring (struma), resistens, palpationsömhet
  
• Lymfkörtlar: palpabla på halsen
  
• Hjärta: takykardi, förmaksflimmer
  
• Blodtryck
  
• Ögon: exoftalmus (utstående ögon, stirrande blick), ögonlocksödem, ögonlocksretraktion eller slutningsdefekt, rodnad framförallt lateralt och medialt på bulben, kemos, synpåverkan, inskränkta ögonrörelser framförallt vid elevation. Oftast bilateral, men kan vara ensidig.
  
• Hud: ökad temperatur och fuktighet, handsvett
  
• Vikt: nedgång
  
• Överväg EKG

Handläggning vid utredning

• Vid palpabel resistens i tyreoidea eller vid struma med heshet eller röstförändring: se Knöl i tyreoidea inklusive SVF sköldkörtelcancer
  
• Vid misstänkt tyreotoxisk kris eller uttalade tyreotoxiska symtom med hjärt- och/eller allmänpåverkan – remittera till akutmottagning.
  
• Vid tyreotoxikos som inte ska remitteras till akutmottagning: utred vidare med TSH, fT4 och TRAK och TPO-antikroppar eventuellt CRP, SR, fT3.
  
• Persisterande subklinisk hypertyreos: remittera till endokrinolog

Tolkning av tyreoideaprover

Om inga andra bakomliggande orsaker föreligger kan följande misstänkas:

• Manifest tyreotoxikos: lågt TSH och högt fT4, kan gå med ett normalt fT4, men ha ett högt fT3.
  
• Subklinisk tyreotoxikos: lågt TSH samt normalt fT4 och fT3. Kontroll fT3 för att avgöra om manifest eller subklinisk bild föreligger.

Subklinisk tyreotoxikos

• Klinisk bild: ofta inga eller milda symtom
  
• Uppföljning: ny provtagning efter cirka 4 veckor, om persisterande lågt TSH remiss till endokrinmottagning

Positiv TRAK

Graves sjukdom

• Klinisk bild: ofta tyreotoxiska symtom, struma och milda ögonsymtom (25-50 % får endokrin oftalmopati)
  
• Provsvar: positiv TRAK (95 %), ibland positiva TPO-antikroppar
  
• Handläggning: skyndsam utredning via specialiserad vård, särskilt vid ögonsymtom eller graviditet

Negativ TRAK

Toxisk multinodös struma och toxiskt adenom

• Klinisk bild: ofta milda symtom, struma med eller utan palpabel resistens, avsaknad av ögonsymtom
  
• Provsvar: lågt TSH med normalt fT4
  
• Handläggning utan palpabel resistens: remiss till endokrinmottagningen

Akut bakteriell tyreoidit

• Klinisk bild: hög feber med rodnad och smärta över tyreoidea (mycket ovanligt)
  
• Provsvar: högt CRP, sällan påverkade tyreoideaprover
  
• Handläggning: remiss till akutmottagning

Subakut (de Quervains) tyreoidit

• Klinisk bild: snabbt förlopp, ofta ömhet över tyreoidea, ibland utstrålning mot käke, öron, nacke, ibland allmänpåverkan och feber
  
• Provsvar: förhöjt CRP (ofta 70–80)
  
• Handläggning: se Subakut tyreoidit

Kronisk autoimmun tyreoidit

• Hashimotos tyreoidit: ibland övergående tyreotoxisk fas med positiva TPO-antikroppar före hypotyreos
  
• Postpartumtyreoidit: milda övergående symtom med debut 2–6 månader efter partus, ibland efterföljande hypotyreos (med positiva TPO-antikroppar)
  
• Handläggning: Behandling av eventuell tyreotoxikos behövs sällan. Uppföljning med prover efter 1-4 veckor rekommenderas för att inte missa behandlingskrävande hypotyreos.

Iatrogen tyreotoxikos

• Vissa läkemedel kan ge tyreoidearubbningar t.ex. amiodaron eller vissa immunterapier mot ms eller malignitet
  
• Vid factitia, överkonsumtion av tyroxin, ses ofta en hög kvot fT4/fT3 med endast lätt förhöjda fT3 i förhållande till fT4.

Laboratorieprover

• TSH, fritt-T4, eventuellt fritt-T3
  
• TPO-antikroppar (tyreoperoxidas)
  
• TRAK
  
• Blodstatus
  
• SR/CRP

TSH har den högsta sensitiviteten och specificiteten av tyreoideahormonerna och bör användas som screeningtest. Små förändringar i fT4 resulterar i relativt stora förändringar i TSH.

Notera att tillskott med Biotin (vitamin B7) kan ge felaktiga provsvar avseende tyreoideaprover p.g.a. analytisk interferens.

Differentialdiagnoser

• Psykisk ohälsa: ångesttillstånd, manisk episod (bipolär sjukdom), stress
  
• Klimakteriebesvär
  
• Feokromocytom
  
• Mastocytos
  
• Malignitet
  
• Ögonbesvär av annan genes : extrabulbär tumör, intraorbital inflammation, konjuktivit

Handläggning vid behandling

Symtomlindrande behandling

Symtomatisk behandling rekommenderas vid symtomgivande tyreotoxikos, särskilt vid förhöjd hjärtfrekvens (> 90) eller till äldre patienter.

• I första hand ges icke-selektiva betablockerare, tablett propranolol 10–40 mg x 3-4.
  
• I andra hand kan atenolol (25–100 mg x 1–2) eller metoprolol depot (25–50 mg x 2–3) provas.

Graves sjukdom

Behandling sköts av specialiserad vård med tyreostatika, radiojod eller kirurgi. I väntan på behandling bör patienten rekommenderas att:

• sluta röka (om aktuellt)
  
• undvika hård träning
  
• minska intag av koffein (kaffe, svart/grönt te, energidrycker) samt kosttillskott med jod.

• Hypertyreos med TSH < 0,1 mIE/l: ökad risk för förmaksflimmer, hjärt-kärlsjukdom och osteoporos
  
• Endokrin oftalmopati: ögonmuskelpåverkan, i sällsynta fall permanent synnedsättning
  
• Tyreostatikabehandling: ökad risk för agranulocytos, särskilt första månaderna

Agranulocytos är en sällsynt men allvarlig biverkan till tyreostatikabehandling och kan orsaka infektionstecken med hög feber.

LPK och neutrofiler ska därför alltid genast kontrolleras vid feber hos tyreostatikabehandlade patienter som söker primärvården.

För övrigt ansvarar behandlande endokrinmottagning för provtagning vid misstanke om allvarlig biverkan av läkemedel, ska inte hänvisas till vårdcentral.

• Hypertyreos – överskott av sköldkörtelhormon (1177)
  
• Struma – förstorad sköldkörtel (1177)
  
• Läkemedel vid hypertyreos (1177)