IBS

Definition

IBS definieras som funktionella tarmsymtom utan bakomliggande organisk sjukdom.

• Debuterar ofta tidigt i livet
  
• Upp till vart fjärde fall debuterar efter en akut gastroenterit
  
• Ofta inget distinkt förlopp, utan tillståndet varierar mycket över tiden
  
• Det är vanligt med samtidig funktionell dyspepsi, liksom symtom från andra organsystem, så kallade extraintestinala symtom (till exempel trötthet, sömnsvårigheter, depression, ångest, dysuri och fibromyalgi)

Epidemiologi

6–7 procent av befolkningen har besvär som kan klassas som IBS (enligt Rome IV-kriterierna). Majoriteten söker dock aldrig sjukvård för tillståndet.

Etiologi

Etiologin till IBS är i dagsläget okänd. Störningar i signaleringen mellan det enteriska och det centrala nervsystemet är sannolikt en viktig faktor i många fall.

Riskfaktorer

• Psykosocial problematik
• Familjär anhopning
  

Utlösande faktorer

Inte sällan kan en gastroenterit utlösa IBS - postinfektiös IBS.

Samsjuklighet

• Trötthet/energilöshet
• Ångest/depression
• Huvudvärk
• Muskelvärk
• Ryggont
• Irritationsbesvär från urinvägarna (dysuri)
• Samlagssmärta

Kriteriebaserad diagnos, ej uteslutningsdiagnos. Ofta räcker det med en mycket begränsad utredning om ej alarmsymtom föreligger, viktigt att screena för celiaki med transglutaminas antikroppar. Viktigt med en bra konsultation. Vilken är patientens agenda? Vid första kontakten bör (om typiska symtom) patienten upplysas om att IBS misstänks och att eventuell vidare utredning görs för att utesluta andra tillstånd som kan orsaka symtomen. Utredningen är alltid individuell baserat på den unika patientens sjukdomshistoria och närvaro av alarmsymtom.

Symtom

Anamnes

• Aktuella symtom: Debut, duration, förlopp.
• Alarmsymtom: Viktreduktion, nattliga besvär, feber eller blod i avföringen?
• Extraintestinala symtom?
• Laktoskänslighet. Blodprov DNA-laktosintolerans är ofta onödigt på grund av svårtolkade resultat. Mjölkprodukters roll värderas bäst genom patientstyrd reduktion följt av provokation utan att den specifika orsaksmekanismen vid klinisk förbättring behöver penetreras.
• Tidigare och nuvarande sjukdomar.
• Aktuella läkemedel (särskilt NSAID, antibiotikabehandling, SSRI och blodförtunnande).
• Ärftlighet.
• Riskfaktorer.

Status

• Bukpalpation
• Överväg palpation per rectum, rektoskopi
• Överväg gynekologisk undersökning som led i en utvidgad utredning

Handläggning vid utredning

• Det finns ingen diagnostisk undersökning för att fastställa tillståndet.
  
• Det krävs en kombination av buksmärta/bukobehag och en avföringsrubbning som inte är av tillfällig karaktär för att IBS ska övervägas.
  
• Diagnosen ställs med symtom enligt Rome IV-kriterier och en negativ basutredning och eventuellt utvidgad utredning.
• Utvidgad utredning: Individuell bedömning baserat på närvaro av alarmsymtom eller andra anamnestiska uppgifter, till exempel endoskopisk utredning, bukradiologi, utökad labutredning eller kapselenteroskopi av tunntarm.

Laboratorieprover

Basal utredning

• Blodstatus
• CRP
• Transglutaminasantikroppar
• F-Hb x 3 (om anemi eller hos äldre patienter)
• Överväg F-kalprotectin – kan vid diarrédominans utgöra grund för selektion av vilka som behöver koloskoperas i den yngre ålderskategorin <40-45 år. Utesluter inte mikroskopisk kolit. Patienter över 45 år med tydligt inslag av diarré eller nytillkomna symtom ska koloskoperas.

Bilddiagnostik

Utvidgad utredning

• Ultraljud buk eller CT buk vid dominerande smärta, dock sällan indicerad vid buksmärtor med avföringsrubbning hos yngre

Undersökningar

Utvidgad utredning

• Koloskopi
  • om organisk sjukdom ej kan uteslutas hos patient äldre än 40-45 år
  • vid diarré som dominerande symtom, beställ biopsi med frågeställningen mikroskopisk kolit (oftast normal slemhinna makroskopiskt)
  • vid uttalade symtom

Koloskopi kan ge positivt stöd för IBS om patientens ordinarie besvär kan utlösas. Informera patienten om att huvudsyftet med koloskopin är att utesluta organisk sjukdom och att normalfynd är att förvänta.

Diagnoskriterier

Symtomkriterier (Rome IV-kriterierna)

Återkommande episoder med buksmärta, minst 1 gång/vecka de senaste 3 månaderna, associerat med 2 av följande påståenden:

1. Smärtan påverkas av tarmtömning
2. Smärtan är associerad med förändrad avföringsfrekvens
3. Smärtan är associerad med förändrad avföringskonsistens

Symtomdebut >6 månader innan diagnos.

Differentialdiagnoser

• Inflammatorisk tarmsjukdom, framförallt Crohns sjukdom
  
• Mikroskopisk kolit (om dominerande diarré), se vårdprogram IBD
  
• Tumörsjukdom
  
• Malabsorption: Laktasbrist, celiaki
  
• Gynekologisk sjukdom
  

Handläggning vid behandling

Patientens agenda ska styra. Ibland är det diagnos och förklaring till symtomen som efterfrågas, ibland är det symtommodifierande behandling som är aktuellt.

• Ställ diagnosen "känslig tarm" och ge en förenklad förklaring. Kalla inte tillståndet "psykiskt"
  
• Förklara att påtagliga symtom kan föreligga trots att resultatet av utredningen är normalt
  
• Informera patienten att det inte finns någon enkel bot
  
• Förklara att det inte är ökad risk för organisk sjukdom på sikt (framförallt cancer)

Egenvård

Patientutbildning för IBS-patienter (IBS-skola) kan vara värdefull för många patienter.

Levnadsvanor

• Patienten mår ofta bäst av att äta ofta, små portioner och långsamt
• Regelbunden fysisk aktivitet minskar ofta symtomen
• Stress kan i perioder försämra symtomen

Nutrition

Kostbehandling

Kostråd via dietist kan vara av värde för denna patientgrupp. Kostregimen FODMAP (Fermentable oligo-, di-, monosaccharides and polyols) går ut på att minska de ”jäsningsbara” kolhydraterna i kosten, vilket flera studier visat sig vara effektivt för att minska symtom hos många patienter med IBS. FODMAP ska alltid användas i samråd med dietist.

Psykologisk behandling

Hos en del patienter är livsstilsintervention och farmakologisk behandling inte tillräckligt för att uppnå en tillfredställande situation. Psykologisk behandling kan då övervägas (KBT-behandling/hypnoterapi ). Båda dessa former av psykologisk behandling har en vetenskapligt dokumenterat god effekt vid IBS.

KBT-behandling via internet har i upprepade studier visat sig vara en effektiv behandlingsform och finns tillgänglig som behandlingsalternativ inom rutinsjukvården i Stockholm viaInternetpsykiatris webbplats(Region Stockholm).

KBT-behandling i grupp eller individuellt finns att tillgå via Aleris Gastromottagning City.

Läkemedelsbehandling

Man bör begränsa antalet farmakologiska behandlingsinsatser till en åt gången och med bestämt avstämningsintervall. Bra behandlingseffekt bör eftersträvas för att motivera fortsatt läkemedelsbehandling. Oftast kan farmakologisk terapi ske intermittent.

Narkotiska preparat bör helt undvikas till patienter med IBS då risk föreligger att patientens besvär ökar på längre sikt - ”Narcotic bowel syndrome”.

Evidensstyrka (angivet inom parentes i algoritmen ovan)

1. Starkt vetenskapligt underlag
   
2. Måttligt starkt vetenskapligt underlag
   
3. Begränsat vetenskapligt underlag
   
4. Otillräckligt vetenskapligt underlag

Ref. IBS - utredning och behandling, Svensk Gastroenterologisk Förening, Hans Törnblom m fl, 2009

För klok läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre (MSÄ), se Janusinfo: Förstoppning

Att tänka på vid sjukskrivning

Sjukskrivning utöver egen sjukanmälan är sällan motiverad.

Att tänka på vid bedömning av arbetsförmåga

Eventuella samtidiga psykiska besvär.

Att tänka på vid utfärdande av sjukintyg

Kontakt med Företagshälsovård eller arbetsgivare om stressande arbetssituation eller förändringar i arbetsförhållanden förvärrar patientens besvär.

Rekommenderad tid för sjukskrivning

Se Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, Socialstyrelsen: Irritabel tarm (IBS)

När diagnosen är klar och behandling insatt är tillståndet väl ägnat för egenvård men det är viktigt att patienten har möjlighet att återkomma för ny konsultation om behov uppstår. Vissa IBS-patienter med svåra symtom och/eller mycket oro kan ibland behöva återkomma på glesa återbesök.

Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för mag- och tarmsjukdomar (Janusinfo)