Infektionskänslighet hos barn

Definition

Med medfödda immunologiska sjukdomar, inborn errors och immunity (IEI), tidigare kallat primär immunbrist (PID) avses ärftliga sjukdomar i immunsystemet som leder till ökad infektionskänslighet.

Med sekundär immunbrist menas förvärvade defekter i immunsystemet.

Epidemiologi

Medfödda immunologiska sjukdomar (IEI/PID)

IEI/PID beror vanligtvis på varianter i gener som kodar för proteiner viktiga för ett fungerande immunsystem. De flesta sjukdomarna i gruppen är ovanliga, vissa till och med mycket ovanliga, men det finns många - närmare 500 - och nya sjukdomar beskrivs kontinuerligt. Många av sjukdomarna debuterar tidigt i livet.
Svår kombinerad immunbrist (SCID) ingår sedan 2019 i nyföddhetsscreeningen (PKU).

Sekundär immunbrist

Avser förvärvade defekter i immunsystemet, vanligtvis på grund av annan sjukdom:

• Hiv-infektion
  
• Blodsjukdom såsom leukemi
  
• Läkemedel, typ cytostatika (förväntat) eller annat läkemedel (ofta oväntat).
  
• Prematuritet
  
• Cytostatika och immunhämmande behandling, t.ex. vid cancer, reumatologiska sjukdomar och IBD
  

Riskfaktorer

För IEI:

• Hereditet
  
• Flera av de svåra immunbristsjukdomarna ärvs X-bundet recessivt, varför det kan finnas manliga släktingar på mödernet som varit drabbade
  

Symtom

Alla läkare som träffar barn i sin praktik konfronteras med barn som har frekventa luftvägsinfektioner och andra "vanliga" virus.

Ett i övrigt friskt barn kan ha upp till 15 luftvägsvirus per år under de första levnadsåren. Okomplicerade övre luftvägsinfektioner orsakade av virus (oavsett hur täta eller långvariga) beror sällan eller aldrig på IEI eller sekundär immunbrist.

Barn med atopi har mer frekventa infektioner/infektionssymtom.

Återkommande bakteriella infektioner i bihålor, öron och lungorkan tyda på antikroppsbrist, medan vid T-cellproblem oftare ses infektioner med opportunister och utbredda/svåra virusinfektioner. Komplementbrist visar sig oftast som hastigt påkomna invasiva bakteriella infektioner som sepsis, meningit och pneumoni. Fagocytbrist karaktäriseras ofta av hudinfektioner, abscesser och IBD-lika besvär.

Anamnes

Listan nedan över 10 varningstecken, ger stöd i ställningstagandet till vilka barn som kan ha IEI.

Stämmer ett eller flera av följande varningstecken in, utan annan rimlig förklaring, bör patienten remitteras till BUMM alternativ diskuteras med högre vårdnivå:

Varningstecken

1. Upprepade antibiotikakrävande otiter (≥4/år), sinuiter (≥ 2/år) eller pneumonier (≥ 2/år)
   
2. Infektioner som inte läker på förväntat sätt med adekvat antibiotikabehandling
   
3. Återkommande hud- och mjukdelsinfektioner, organabscesser eller icke-infektiösa granulom
   
4. Infektioner med ovanlig lokalisation eller orsakade av ovanliga agens*
   
5. ≥ 1 invasiv infektion såsom osteomyelit, meningit eller sepsis
   
6. Uttalad kronisk oral eller kutan candidos
   
7. Multipla autoimmuna sjukdomar eller mycket tidig debut av autoimmun sjukdom (≤ 3år)
   
8. Omfattande hudförändringar, erytrodermi eller eksem som inte svarar på behandling
   
9. Spädbarn som inte växer som förväntat
   
10. Känd primär immunbristsjukdom i familjen

* Många ovanliga smittämnen kräver specifik provtagning, varför frågan om primär immunbristsjukdom redan måste ha väckts.

Om det råder oklarhet kring antalet infektioner och deras allvarlighetsgrad kan man be föräldrarna att föra dagbok över infektionerna. I den kan familjen anteckna till exempel symtomatologi, feber, duration av symtom, vilket underlättar ställningstagandet till vidare åtgärder vid återbesök.

Status

Hos de flesta barn med ökad infektionsbenägenhet hittas inga status- eller laboratoriemässiga avvikelser alls och en IEI fastställs sällan. I regel växer dessa barn ifrån sin infektionsbenägenhet.

• Allmäntillstånd, vikt, längd
  
• Lymfkörtlar
  
• Avsaknad av tonsiller? *
  
• Buk (palpation av mjälte)
  
• Övrigt status efter symtom

* Barn med svåra immunbrister såsom svåra T-celldefekter och B-celldefekter saknar tonsiller, vilket alltså ska ses som ett mycket allvarligt tecken hos ett litet barn och ska föranleda remiss till specialist.

Handläggning vid utredning

• Infektionsdagbok ger ett bra stöd i bedömningen
  
• Vid ett eller flera varningstecken för IEI rekommenderas provtagning
  
• Vid ett eller flera signifikant avvikande provsvar och/eller misstanke om IEI rekommenderas fortsatt utredning inom specialiserad vård

Flera IEI är allvarliga, framförallt T-cellbristerna, varför snabb diagnos och prompt handläggande är av avgörande betydelse.

Det kan ligga nära till hands att tro att infektioner hos barn med IEI blir akuta och fulminanta. Emellertid är infektionerna ofta av kronisk och långdragen karaktär, vilket kan leda till diagnostiska svårigheter då symtomen ofta avviker från det typiska för infektionen.

Laboratorieprover

• Komplett blodstatus
  
• B-celler, så kallad "diff":
  
  • Neutropeni < 0,5 x 10⁹/l. Vid värden över detta kan man vanligtvis nöja sig med kontroll då det oftast handlar om virusutlöst neutropeni (under förutsättning att Hb och trombocyter är normala). Vissa etniska grupper, till exempel afrikaner, har ofta lägre neutrofiltal jämfört med våra referensvärden, utan att ha någon ökad infektionsanamnes
    
  • Lymfopeni < 2,0 x 10⁹/l hos spädbarn < 6 månader, risk för svår immunbrist av typ T‑cellbrist
    
• Immunelfores (på Karolinskas lab = S-Immunglobuliner (IgG, IgM, IgA))
  
• Odling för dokumentation av upprepade bakteriella infektioner
  

Differentialdiagnoser

• Astma
  
• Virusinfektioner
  
• Andra infektioner (tuberkulos, persisterande bakteriell bronkit)
  
• Malignitet
  
• Cystisk fibros (CF) och ciliedysfunktion (dålig tillväxt, gastrointestinala besvär på grund av pankreasdysfunktion)
  

Handläggning vid behandling

Primärvård

Behandling av akuta infektioner hos barn som inte har eller misstänks ha IEI.

Vid misstänkt IEI remitteras barn till BUMM för vidare handläggning/bedömning.

Hos specialist på sjukhus

Alla barn med fastställd IEI.

Alla barn med PID följs upp hos specialist. Se i övrigt Vårdnivå/remissrutiner.

De olika IEI:erna är ofta förknippade med olika i former av organspecifika skador/problem. Generellt kan nämnas att barn med obehandlad IEI ofta växer sämre än jämnåriga barn. Som tonåringar drabbas en del av försenad pubertet.