Vårdprogrammet är inhämtat från Nationellt kliniskt kunskapsstöd, Sveriges Kommuner och Regioner. Tillägg framtagna av Region Stockholm anges tydligt i texten.
Vårdnivå och remissrutiner
Husläkarmottagning eller primärvårdsrehabilitering
- Primär handläggning
- Fysioterapi
Remiss till öppenvårdsmottagning ortopedi
- Bedömning vid oklar diagnos, svårbedömd instabilitet eller misstänkt bakre instabilitet
- Ställningstagande till kirurgi, se rubrik Handläggning vid behandling
Remissinnehåll
- Frågeställning
- Relevant information från symtom, anamnes och status enligt rubrik Utredning
- Behandling och utvärdering av denna
- Aktivitetsnivå och relevanta tidigare/nuvarande sjukdomar
- Dominant hand
- Anamnes för fysisk aktivitet, rökning och alkohol
- Röntgenutlåtande, plats och datum för röntgen (ej äldre än 1 år)
Återremiss till primärvård
- Sammanfattning av bedömning och behandling
- Ändringar i läkemedelslista
- Plan för uttrappning av insatta beroendeframkallande läkemedel
- Förslag på lämplig uppföljning i primärvård
- När specialiserad vård bör kontaktas på nytt
Bakgrund
Instabilitet i axelled delas in i främre, bakre eller multidirektionell. En kronisk axelluxation (luxation under en längre tid) räknas också som en axelledsinstabilitet.
Epidemiologi
Främre instabilitet är vanligast och motsvarar 90% av all instabilitet i axelled. Det är särskilt vanligt hos män mellan 18–30 år.
Etiologi
Upprepade axelluxationer kan leda till en instabilitet i axelled, men en instabilitet kan även utvecklas efter endast en luxation.
Luxationen kan ske genom att caput humeri luxeras ventralt nedåt (främre) eller bakåt (bakre) om cavitas glenoidalis eller i båda riktningar (multidirektionell).
Riskfaktorer
Främre instabilitet i axelled
- Trauma, ofta i samband med idrott
- Medfödd ledöverrörlighet
Bakre instabilitet i axelled
- Epileptiskt anfall
- Elektrisk stötolycka
- Högenergitrauma
- Medfödd ledöverrörlighet
Multidirektionell instabilitet i axelled
Medfödd ledöverrörlighet med bindvävssvaghet, till exempel vid Ehlers-Danlos syndrom eller Marfans syndrom.
Kronisk axelluxation
- Hög ålder
- Demens
- Alkoholberoende
Utredning
Symtom
- Upprepade subluxationer eller luxationer, även vid ringa trauma
- Diffus smärta i axelpartiet kan förekomma
- Återkommande spontana subluxationer och luxationer som patienten själv kan reponera (medfödd ledöverrörlighet, bakre instabilitet)
Anamnes
- Riskfaktorer
- Livskvalitet
- Oro för luxation och undvikande av roterande rörelse
Status
Ta status på båda axlarna.
Uteslut neurovaskulär skada genom att kontrollera distalstatus, handledspuls och sensibilitet.
Typiska statusfynd:
- främre instabilitet i axelled – positiv apprehension test och relocation test
- bakre instabilitet i axelled – Nedsatt passiv och aktiv utåtrotation och nedsatt elevation< 90°
- multidirektionell instabilitet i axelled – positiv sulcus sign, hyperabduktionstest och kompletterande ledstatus enligt Beightonskalan
- kronisk axelluxation – axeln står i luxerat läge, är svår att reponera eller reluxerar direkt efter reponering.
Vid bakre instabilitet i axelled håller patienten armen adducerad och inåtroterad och vid flexion vingar skulderbladet ofta ut. Främre axelregionen kan vara utplattad och den dorsala axelregionen mer framträdande.
Handläggning vid utredning
Diagnosen bör ställas efter en sammanvägning av:
- anamnes
- status
- eventuellt bilddiagnostik.
Bilddiagnostik kan ge information om tidigare och nya skelettskador, bendefekter, kvarstående felställningar och degenerativa förändringar.
En bakre axelledsinstabilitet kan vara svår att fastställa, i dessa fall rekommenderas bedömning av ortoped.
Bilddiagnostik
Slätröntgen i tre projektioner (frontal, axial och epålett) är standard.
Differentialdiagnos
- Akromioklavikularledssjukdomar
- Kuffruptur i axelleden
- Frusen skuldra
- Impingement i axelleden
- Axelfraktur
- Artros
- Reumatoid artrit
Behandling
Handläggning vid behandling
Främre instabilitet i axelled
Fysioterapi är förstahandsbehandling.
Kirurgi kan vara aktuellt vid:
- återkommande luxationer trots adekvat fysioterapi
- kvarstående besvär med instabilitetskänsla och/eller smärta trots adekvat fysioterapi
- svår funktionsinskränkning och behov av sjukskrivning
- artros och leddegeneration.
Bakre axelledsinstabilitet
Inled fysioterapi och överväg ortopedbedömning.
Multidirektionell axelledsinstabilitet
Fysioterapi i 6–12 månader. Kirurgisk behandling är sällan aktuell. Vid kvarstående stora besvär överväg ortopedbedömning.
Kronisk axelluxation
Patienten bör bedömas av ortoped. Kirurgi kan vara indicerat vid svåra besvär.
Fysioterapi
Huvudsyftet är att patienten ska återfå normal funktion i axel och skuldra, stabilisera bålen och muskulaturen kring axelleden.
Fysioterapi innefattar också instruktioner om fortsatt träning och ergonomiska råd.
Kirurgisk behandling
Stabiliserande operation görs genom artroskopisk teknik eller öppen kirurgi.
Patienter som ska genomgå operation
Alla patienter som ska opereras bör informeras om att alkohol och tobaksrökning kan påverka organen och viktiga funktioner i kroppen, och att det finns god kunskap om att komplikationsrisken är förhöjd vid riskbruk av alkohol.
- Personer med riskbruk bör erbjudas rådgivande samtal och rekommenderas alkoholuppehåll under minst fyra veckor före operation och en tid efter.
- Personer med lägre konsumtion bör informeras om att det inte finns någon känd gräns för riskfritt intag och att man därför rekommenderas alkoholuppehåll fyra veckor före operation.
- Rökstopp rekommenderas 4-6 veckor före och efter operation.
Komplikationer
Axelledsinstabilitet i kan leda till:
- artros
- tendinit
- sekundära skador på ledkapseln (rotarkuffen).