Kronisk kranskärlssjukdom

Medicinskt område:
Hjärta och kärl

Vårdnivå och remissrutiner

Husläkarmottagning

  • Primär bedömning och utredning
  • Behandling och uppföljning av känd stabil kranskärlssjukdom

Remiss till kardiologmottagning

  • Vidare utredning och hjälp med behandling vid behov
  • Försämring av känd stabil angina pectoris utan misstanke om instabil angina
  • Vid misstanke om annan samtidig kardiologisk åkomma

Remiss till sjukhusansluten kardiologmottagning

  • Indikation för utredning med koronarangiografi

Remissinnehåll

  • Anamnes
  • Status
  • EKG
  • Riskfaktorer
  • Resultat av utredning och laboratorieprover

Remiss till akutmottagning

Vid misstanke om hjärtinfarkt eller instabil kranskärlssjukdom

  • EKG-förändringar talande för pågående myokardischemi.
  • Nydebuterad (inom 5 veckor) typisk angina pectoris som försämras och/eller som uppkommer i vila eller vid låg ansträngning, t. ex. promenad på plan mark eller på- och avklädning.
  • Angina pectoris i konvalescentfasen (inom 6 veckor) efter hjärtinfarkt eller revaskularisering.
  • Tilltagande besvär av tidigare stabil angina pectoris (ökad frekvens, intensitet eller duration av symtom, försämrad effekt av nitroglycerin eller symtom i vila).

Återremiss till specialist i allmänmedicin

  • Efter en tids symtomfrihet (vanligen 1 år) efter hjärtinfarkt eller instabil kranskärlssjukdom
  • Efter slutförd kranskärlsutredning

Remissinnehåll

  • Resultat av utredning och eventuell intervention
  • Aktuell medicinering och behandlingstid
  • Mål avseende variabler för riskfaktorer (LDL, blodtryck, HbA1c)
  • Uppföljningsintervall

Bakgrund

Denna rekommendation handlar om utredning och behandling av kronisk kranskärlssjukdom hos vuxna. Akut kranskärlssjukdom handläggs enligt separat rekommendation.

Definition

Kronisk kranskärlssjukdom inkluderar:

  • Patienter med stabil angina pectoris och misstänkt kranskärlssjukdom
  • Patienter som tidigare genomgått instabil kranskärlssjukdom eller hjärtinfarkt
  • Asymtomatiska patienter där utredningsresultat talar starkt för kronisk kranskärlssjukdom

Angina pectoris (kärlkramp) innebär ansträngningsutlöst smärta i bröst, hals, armar eller rygg bröstsmärta eller andnöd på grund av tillfällig syrebrist i hjärtat.

Epidemiologi

Kronisk kranskärlssjukdom är ett vanligt tillstånd med en incidens som ökar kraftigt med stigande ålder. Prevalensen är högre hos män och hos individer med låg utbildningsnivå.

Etiologi

Kranskärlssjukdom orsakas oftast av progressiv ateroskleros i hjärtats kranskärl (obstruktiv kranskärlssjukdom). I vissa fall beror symtomen på vasospasm (spasmangina) eller mikrovaskulära förändringar utan tydliga stenoser.

Riskfaktorer

Viktiga riskfaktorer är:

Utlösande faktorer

Exempel på faktorer som kan utlösa angina pectoris är:

  • Fysisk ansträngning
  • Kyla eller blåst
  • Stor måltid
  • Emotionell stress

Utredning

Kunskapsunderlaget för utredning av misstänkt kronisk kranskärlssjukdom och angina pectoris har förändrats senaste åren och nedanstående rekommendationer baseras på Europeiska Guidelines (ESC 2019) och konsensus i Region Stockholm.

Symtom

Typiska symtom vid kronisk kranskärlssjukdom är smärta eller tryckande obehag i bröst, hals, armar eller rygg eller andfåddhet som uppkommer vid fysisk ansträngning eller vid emotionell stress. Symtomen avtar i vila eller efter behandling med snabbverkande nitrater.

Anamnes

  • Aktuella symtom:
    • Lokalisation av smärta/tryck, karaktär och intensitet, duration och frekvens samt förlopp (avtagande eller ökande), intermittent eller ihållande
    • Faktorer som lindrar och förvärrar, främst relation till ansträngning (men även rörelse, andning, matintag, kroppsläge och palpation).
    • Eventuell aktivitetsbegränsning
    • Associerande symtom t.ex. dyspné, illamående, yrsel, neurologiska bortfall
  • Riskfaktorer
  • Levnadsvanor – rökning, kost, fysisk aktivitet, stress, alkohol
  • Nuvarande och tidigare relevanta sjukdomar
  • Resultat från tidigare utredningar inklusive EKG och ekokardiografi

Status

Vid diagnostiserad kronisk kranskärlssjukdom bör följande kontrolleras regelbundet:

  • Allmäntillstånd
  • Hjärta – frekvens, rytm, biljud, blåsljud
  • Lungor
  • Blodtryck
  • Vikt, BMI och midjemått
  • EKG vid behov

Vid debut eller ökade symtom rekommenderas dessutom utvidgat status:

  • Kärlstatus – perifera pulsar, karotisauskultation, vid behov ankel-/brachialindex (ABI)
  • Bröstkorg – palpation av muskulatur
  • Bukstatus
  • EKG

Handläggning vid utredning

Akut handläggning

Handlägg misstänkt akut kranskärlssjukdom (instabil angina, STEMI och NSTEMI) enligt separat vårdprogram Hjärtinfarkt och akut kranskärlssjukdom.

Handläggning vid stabil kronisk kranskärlssjukdom

1. Genomför basal utredning (anamnes, status och vilo-EKG)

Vid typiska EKG-förändringar bör instabil kranskärlssjukdom övervägas.

2. Bedöm basal och klinisk PTP-risk (Pre-Test-Probability)

Ev. med uppdaterad kalkylator:

Fritt översatt från ESC guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes, European Heart Journal, Volume 41, Issue 3, 14 January 2020, Pages 407–477

3. Inventera förekomst av riskfaktorer

4. Bedöm om vidare utredning behövs

Följ flödesschema nedan. Diagnos kan ställas kliniskt för patienter som har typiska symtom men där utredning ej är aktuell.

5. Vidare utredning kan ske via primärvård eller kardiolog

6. Om vidare utredning sker via primärvård

Utgå från antalet riskfaktorer för val av metod (rökning, diabetes mellitus, hypertoni, hyperlipidemi samt känd ischemisk hjärtsjukdom eller annan manifestation av ateroskleros. Den sistnämnda faktorn räknas som 2 riskfaktorer). Vid 2 riskfaktorer får man individualisera utifrån patientens övriga utredningsbehov. Har patienten t.ex. ej gjort ekokardiografi kan stresseko vara att föredra.

  • Om 0-2 av kliniska riskfaktorer – datortomografi av kranskärl*
  • Om 2-3 kliniska riskfaktorer – stress-EKO eller myokardscintigrafi
  • Om >3 kliniska riskfaktorer – koronarangiografi efter kontakt med kardiolog

*För närvarande går DT kranskärl inte att beställas inom primärvården i Region Stockholm. Arbets-EKG är inte rekommenderad förstahandsmetod men kan användas som ett möjligt alternativ om resursbrist i olika avseenden påverkar tillgänglighet till övriga metoder.

  • Diagnostik kan ske på klinisk fysiologisk, radiologisk eller kardiologisk enhet beroende på vilken metod som väljs. I svaret ska tydligt framgå:
    • om kronisk kranskärlssjukdom föreligger eller ej
    • eventuella förslag om vidare handläggning och/eller utredning
    • om fynden föranleder snabb kontakt med kardiolog.
  • Positiva fynd vid utredning kan resultera i medicinsk behandling och/eller vidare utredning med koronarangiografi (remiss till sjukhusansluten kardiolog).

7. Om lämpligt initiera profylaktisk behandling med ASA, statin och nitroglycerin

ASA ges inte längre i primärprofylaktiskt syfte. Statin insättes vid dokumenterad kranskärlssjukdom, t.ex. vid hög kalkscore på DT kranskärl.

Laboratorieprover

  • Blodstatus
  • Kreatinin, eGFR, Natrium, Kalium
  • Fasteglukos och HbA1c
  • Lipidstatus
  • Överväg ALAT, TSH, NT-proBNP

Undersökningar

Vilo-EKG

Bör utföras som basal utredning men kan inte utesluta kronisk kranskärlssjukdom. Tecken till ischemi ökar sannolikheten för förekomst av kronisk kranskärlssjukdom. Normalt EKG är vanligt, men följande avvikelser kan föreligga vid kronisk kranskärlssjukdom:

  • Patologisk ST-sänkning
  • T-vågs negativitet
  • Patologisk Q-våg
  • Vänstergrenblock (LBBB)

Ekokardiografi

Används för att utesluta andra orsaker till angina pectoris såsom klaffvitier. Ger bland annat information om hjärtfunktion samt kan identifiera regionala väggrörelse-avvikelser talande för genomgången hjärtinfarkt.

Arbetsprov/arbets-EKG

Arbetsprov är pga. begränsad diagnostisk tillförlitlighet inte längre en förstahandsmetod för utredning vid misstänkt kranskärlssjukdom, men utgör ett andrahandsalternativ om övriga metoder inte är tillgängliga. Arbetsprov kan utöver arbetsutlöst ischemi ge information om prognos, symtom, arbetsförmåga, blodtrycksreaktion och arbetsrelaterade arytmier. Undersökningen lämpar sig för patienter som kan genomföra ett cykelarbete eller gå på gångmatta. LBBB (vänstersidigt skänkelblock), vilo-ST-T-förändringar och kammarpacing försvårar eller omöjliggör närmare EKG-tolkning.

Stress-Ekokardiografi

Har fördelen att en riktad ekokardiografi i vila samtidigt ofta utförs. Genomförs med
farmakologisk- eller arbetsprovokation. Besvarar frågeställningar om myokardskada och reversibel ischemi. Metoden är olämplig vid känt dåliga registreringsförhållanden.

Myokardperfusionsskintigrafi

Kan utföras på de allra flesta patienter. Ökad perfusion framkallas i första hand med
arbete (t.ex. cykling) och i andra hand med farmakologisk provokation. Innebär viss
strålning, men med mycket låga stråldoser. Ger information om EF och vänsterkammarvolym. Om ischemin engagerar alla tre kranskärl i samma utsträckning (balanserad ischemi) kan undersökningen utfalla falskt negativt. En normalt myokardscintigrafi har god prognostisk betydelse med liten risk för kardiovaskulära händelser de närmaste 1-2 åren vid diabetes mellitus och 2-4 åren hos de utan diabetes mellitus.

DT-kranskärl

Kan detektera kranskärlssjukdom i ett tidigt skede och ge vägledning för vilka patienter som har behov av profylaktisk medicinsk behandling. I svaret erhålles även ett så kallat calciumscore som är en viktig prognostisk markör för aterosklerotisk sjukdom. Sekundärprofylax bör övervägas vid calciumscore >100.

Har högst sensitivitet av alla icke-invasiva metoder för att utesluta plackförekomst. Kontraindicerat vid eGFR <30ml/min. Mindre lämpligt vid intolerans mot betablockad eller vid stent i kranskärl. Ger i normalfallet viss strålning och högre stråldos och sämre bildkvalitet hos patienter med BMI >32 och hög, oregelbunden pulsfrekvens >60/min. DT-kranskärl kan inte detektera småkärlssjukdom i myokardiet.

Invasiv koronarangiografi

Sker via sjukhusansluten kardiolog.

Differentialdiagnoser

  • Annan hjärt-kärlsjukdom som aortastenos eller annan klaffsjukdom, kardiomyopati eller hjärtsvikt
  • Sekundär hjärtpåverkan vid exempelvis tyreotoxikos eller anemi
  • Stress, ångest

För bröstsmärta särskilt:

  • Gastrointestinal orsak som gastroesofageal reflux (GERD), gallsten eller esofagusspasm
  • Muskuloskeletal smärta, tietzes, thorakal eller cervikal rizopati
  • Perimyokardit, pleurit
  • Aortaaneurysm/dissektion

För andnöd särskilt:

  • Lungpåverkan vid KOL, pneumoni, lungemboli, pneumothorax eller lungcancer

Behandling

Handläggning vid behandling

  1. Vid misstanke om angina pectoris/kronisk kranskärlssjukdom bör patienten förses med kortverkande nitroglycerin att ta vid eventuella bröstsmärtor. Vid hög misstanke om kranskärlssjukdom kan antitrombotisk behandling med ASA samt plackstabiliserande och lipidsänkande statin ges i väntan på utredning.
  2. Optimera riskfaktorer för ateroskleros
  3. Erbjud vaccin mot influensa, covid-19 och pneumokocker.
  4. Alla med kronisk kranskärlssjukdom bör erbjudas livslång sekundärpreventiv läkemedelsbehandling med lipidsänkande och antitrombotisk behandling.
  5. Alla med kronisk kranskärlssjukdom och angina pectoris bör erbjudas antiischemisk behandling. Överväg kontakt med kardiolog vid insättning.

Levnadsvanor

Individualiserad fysisk aktivitet rekommenderas som behandling vid etablerad kranskärlssjukdom för att öka kondition och muskelstyrka samt förebygga och minska kardiell mortalitet och sjukhusinläggningar vid stabil angina pectoris.

Läkemedelsbehandling

Antitrombotisk behandling

Erbjud acetylsalisylsyra (ASA) eller klopidogrel (vid intolerans mot ASA). Vid risk för blödning kan man överväga tillägg med omeprazol.

Lipidsänkande behandling

Statin ska ges till alla med ischemisk hjärtsjukdom. Ezetimib kan användas som tillägg om målvärdet inte uppnås. Målvärde för LDL < 1,4 mmol/L. Se Hyperlipidemi.

Behandling vid samtidig hypertoni eller hjärtsvikt

ACE- eller ARB-hämmare bör övervägas vid kronisk kranskärlssjukdom med samtidig hypertoni eller hjärtsvikt. Se Hjärtsvikt.

Antiischemisk behandling

Målet med behandlingen är att minimera symtom av kärlkramp. Bör i normalfallet initieras i samråd med kardiolog.

I första hand betablockare och/eller kalciumantagonist

Betablockerare:

  • Vid hjärtsvikt
  • Vid nedsatt VK-funktion

Titrera in betablockare med försiktighet vid lågt blodtryck.

Kalciumantagonist kan ha särskilt god effekt vid spasm-angina.:

  • Vid låg puls – amlodipin.
  • Vid hög puls – verapamil. Obs får ej kombineras med betablockerare på grund av risk för bradykardi, AV-block och blodtrycksfall.

I andra hand långverkande nitrater

  • Om betablockare och/eller kalciumblockare ej är tillräckligt eller vid kontraindikationer.

Patienterna bör som regel förskrivas kortverkande nitrater att ta vid behov.

Vid otillräcklig effekt av ovan bör patienten remitteras till kardiolog för andra behandlingsalternativ.

För klok läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre (MSÄ), se Janusinfo: Lipidsänkande behandling vid aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom

Revaskularisering

Revaskularisering med PCI eller CABG kan utföras efter kardiologisk bedömning.

Sjukskrivning

Försäkringsmedicinskt beslutsstöd finns för akut hjärtinfarkt och stabil kranskärlssjukdom

Uppföljning

  • Patienter med genomgången hjärtinfarkt eller PCI följs initialt av kardiolog (vanligen ett år).
  • Alla patienter med kronisk kranskärlssjukdom bör erbjudas årskontroller med genomgång av risk- och livsstilsfaktorer, samt läkemedelsbehandling.

Komplikationer

Komplikationer till kronisk kranskärlssjukdom är:

  • Hjärtinfarkt – årlig risk cirka 2–3% vid stabil angina pectoris
  • Hjärtsvikt
  • Arytmi

Kvalitetsindikatorer

  • Prevalens av diagnos kranskärlssjukdom
  • Andel patienter med kranskärlssjukdom och behandling med statiner
  • Andel patienter med kranskärlssjukdom och behandling med trombocythämmare och/eller antikoagulantia
  • Andel patienter med kranskärlssjukdom som fått återbesök
  • Andel patienter med kranskärlssjukdom och behandling med RAAS-hämmare
  • Blodtryck vid kranskärlssjukdom

Relaterad information

Sidfot

Viss är ett medicinskt och administrativt kunskapsstöd som riktar sig till sjukvårdspersonal i primärvården i Region Stockholm.

Webbplatsens syfte är att bidra till en god och jämlik vård och erbjuda bästa möjliga kunskap i patientmötet.