Långvarig icke-malign smärta
Vårdnivå och remissrutiner
Husläkarmottagning
- Utredning och behandling
- Utesluta allvarlig/behandlingskrävande sjukdom.
- Utredning upprepas endast vid tydligt medicinskt skäl.
Identifiera samsjuklighet och psykosociala faktorer av betydelse. - Kartlägg risken för långvarig smärta tidigt. För muskuloskletal smärta i primärvård finns verktyget ÖMPSQ (Lintons smärtformulär) Pdf, 124 kB.
- Utesluta allvarlig/behandlingskrävande sjukdom.
- Bedöma om det finns indikation för kontakt med till exempel fysioterapeut/arbetsterapeut, specifika smärtskolor (till exempel artrosskola, IBS-skola, HV-skola, fibrosskola, smärtskola Region Stockholm rehab), FHV eller MMR.
Remiss till specialiserad smärtvårdsenhet
Formulera en specifik frågeställning, indelas grovt i kategorierna:
- Smärtanalys: Bedömning avseende smärttyp, exempelvis om det föreligger neuropatisk smärta. Diagnostik och information avseende smärtan i sig kan ha stort värde för patienten.
- Symtomlindring: Farmakologisk och/eller ickefarmakologisk behandling med målet att dämpa smärtintensitet. Om alla lämpliga metoder prövats korrekt bör fortsatt vård ha rehabiliteringsfokus.
- Rehabilitering:
- Målen är ökad funktionsnivå och livskvalitet (utan att det nödvändigtvis innebär mindre smärta). Har ofta fokus på återgång till förvärvsarbete. Minskad smärtintensitet är i regel inte vårdinsatsens primära mål.
- Patientens motivation och förmåga att aktivt delta i rehabilitering är centralt.
- Multimodal rehabilitering består av en koordinerad multiprofessionell bedömning och insats med läkare, fysioterapeut och psykolog i teamarbete. Även arbetsterapeut, kurator och sjuksköterska ingår ofta som vårdgivare. Beteendemedicinska insatser såsom KBT/ACT är etablerade.
- Målen är ökad funktionsnivå och livskvalitet (utan att det nödvändigtvis innebär mindre smärta). Har ofta fokus på återgång till förvärvsarbete. Minskad smärtintensitet är i regel inte vårdinsatsens primära mål.
Flertalet vårdgivare av aktuell typ erbjuder multimodalabedömningar/ rehabiliteringsinsatser, med specifikt beteendemedicinska behandlingsprogram finns. Försäkringsmedicinsk handläggning (inklusive sjukskrivning) erbjuds i vissa fall under en avgränsad period av de enheter som har rehabiliteringsmedicinskt fokus (Danderyds sjukhus och vårdval). Dialog med aktuell vårdgivare rekommenderas.
Bedömning vid specialiserad smärtenhet innefattar översiktligt alla dessa delar, men olika enheter erbjuder ytterligare insatser inom någon huvudinriktning. Välj remissmottagare utifrån dominerande frågeställning.
Som regel gäller att smärtdiagnostik och symtomlindring erbjuds vid akutsjukhusens smärtenheter. Smärtdiagnostik och rehabiliteringsinsatser är i fokus hos vårdgivare inom vårdval Långvarig smärta och utmattningssyndrom, inom rehabiliteringsmedicinsk smärtverksamhet samt inom beteendemedicinskt verksamhet med smärtprofilering. Om det finns skäl för insats vid mer än en smärtenhet utifrån olika enheters profilering (ovanligt) sker i regel en direktkontakt mellan dessa enheter. Undvik remiss till ytterligare specialiserad smärtvårdsenhet utan föregående diskussion med den enhet där patienten bedömts tidigare.
Remiss med beroendemedicinsk frågeställning ställs till beroendevården. Det finns speciella smärtteam inom beroendevården som förutom boeroendemedicinsk och psykiatrisk kompetens även besitter specialistkompetens inom algologi.
Remissinstanser
Godkända vårdgivare enligt vårdval Rehabilitering vid långvarig smärta och utmattningssyndrom
Danderyds sjukhus, Smärtmottagning
Danderyds sjukhus, Smärtrehabilitering remittenter
Karolinska Universitetssjukhuset, Högspecialiserad smärtvårdmottagning
Södersjukhuset, Smärtmottagningen
Remissinnehåll
- Utredningar inklusive resultat. Utredning avseende bakomliggande sjukdom bör slutföras och patienten informeras om fynd och deras betydelse innan remiss skrivs.
- Aktuell och tidigare somatisk och psykisk ohälsa inklusive eventuell beroendeproblematik. Psykisk ohälsa är vanligt vid långvarig smärtproblematik.
- Ange smärtans lokalisation, varaktighet, variation med aktiviteter samt förekomst av sömnstörning. Bifoga Smärtskattning/-teckning, se länk nedan.
- Arbetsanamnes inklusive eventuell sjukskrivning.
- Pågående och tidigare farmakologisk och ickefarmakologisk smärtbehandling samt resultat.
Återremiss till husläkarmottagning
Remissinnehåll
- Diagnos
- Resultat av bedömning
- Prövad och aktuell behandling
- Förslag till fortsatt handläggning
Bakgrund
Definition
Med ”långvarig smärta” menas smärttillstånd som pågår i >3 månader, alternativt längre än normal läkningstid efter en skada.
Utredning
Symtom
Medicinska, psykologiska, sociala, omgivnings- och personlighetsmässiga förhållanden bidrar på ett komplext sätt till smärtupplevelse och beteende. Smärtbeskrivningar i ord och kroppsspråk formas av tid, samhälle och personliga sociokulturella omständigheter. Patienter med skiftande socio-kulturell bakgrund beskriver sin värk och smärta och dess konsekvenser på så olika sätt trots att de har liknande åkommor. I mångkulturell vård bör man använda professionell tolk men även då kan missas i överföringen av innebörden av ord och icke-verbal kommunikation.
Psykisk ohälsa, sömnstörning, låg tilltro till egen förmåga och katastroftänkande kan försvåra smärtupplevelsen. Arbetsmiljö/livssituation kan vara en riskfaktor: till exempel otillfredsställelse, stress, bristande möjlighet att påverka arbetet. Rädsla för allvarlig malign smärta.
Undvikande av fritidsaktiviteter, socialt umgänge och arbete på grund av smärta kan leda till en negativ spiral av sociala konsekvenser som endast delvis kan förklaras av smärtan i sig.
Patienter med långvariga smärttillstånd rapporterar ofta mycket låg livskvalitet. Patienternas förväntningar på åtgärder och läkarnas fokus på somatik och/eller psykologi till utredningar och behandlingar som skapar ytterligare oro och ängslan.
Behandling
Handläggning vid behandling
- Syftar till förbättrad funktion och livskvalitet, samt om möjligt minskad smärtintensitet. Smärtfrihet är sällan ett realistiskt behandlingsmål.
- Uppmana till fysisk aktivitet och försök upprätthålla arbetsgraden.
- Farmakologisk behandling har oftast begränsat värde. Sätt upp konkreta behandlingsmål som följs upp. Avsluta behandling om målen inte nås.
- Behandling och uppföljning av sömnstörning och/eller samsjuklighet i form psykisk ohälsa (alternativt på specialiserad psykiatri) och drog/alkoholberoende.
Långvarig smärta kräver helhetssyn i bedömning, utredning och behandling. Framgång förutsätter regelmässigt att flera professioner samverkar. Teamarbete har naturlig del i vården.
Att utreda eventuell bakomliggande sjukdom, göra en smärtanalys och inte minst det pedagogiskt mycket viktiga i att informera patienten om tillståndet och lämplig behandling görs till stor del av läkare.
Både behandling och rehabilitering i övrigt utförs till dominerande del av andra vårdprofessioner.
Egenvård
Fysisk aktivitet är centralt i behandlingen, se FaR nedan. Även andra komplementära metoder (såsom TENS och akupunktur) har vetenskapligt stöd. Så kallat ”passiva” behandlingar bör inte användas annat än genomtänkt i ett sammanhang som även innehåller delar där patienten är aktiv.
FaR vid Smärta (generellt)
Indikation
Fysisk aktivitet kan ge direkt smärtlindrande effekt både under och efter arbete. Fysisk aktivitet kan även ge förbättrad prestationsförmåga, förbättra stämningsläge, minska stresskänslighet och förbättra sömn vilket ger positiva effekter på smärtsituationen.
Kontraindikation
Akut smärta. Försiktighet vid högintensiv träning vid vissa smärttillstånd, till exempel fibromyalgi.
Ordination
Regelbunden konditions- och uthållighetsträning minst 10 minuter/dag, gärna betydligt längre. Starta på låg intensitet och öka både tid och intensitet långsamt. Målsättningen bör vara 30 minuter av måttlig intensitet 3-5 ggr/vecka.
Typ av aktivitet beror på underliggande smärttillstånd och fysisk prestationsförmåga. Lämpliga aktiviteter är promenad, stavgång, joggning, cykling, simning, gympa, vattengympa.
eFyss: Långvariga rygg- och nackbesvär
FaR-metoden: Samlad information om FaR på Vårdgivarguiden med bland annat stöd till förskrivare
Läkemedelsbehandling
Läkemedel utgör en mindre del av behandlingen vid långvarig icke cancerrelaterad smärta. Effekten är ofta begränsad och biverkningar är vanliga. All läkemedelsbehandling av smärta ska utvärderas. Behandlingen ska avslutas om man efter tillräcklig prövotid och dosjustering inte uppnått meningsfulla mål i form av minskad smärta/ökad funktion, eller om effekten avtar.
Vid vissa muskuloskeletala degenerativa tillstånd kan långvarig analgetikabehandling vara indicerad. Ibland kan COX-hämmare ge en minskad smärtupplevelse och förbättrad funktion. Kombination med paracetamol kan övervägas. Vid utebliven positiv effekt bör läkemedelsbehandling avslutas. Låg dos, behandling under kortare perioder och läkemedel vid behov snarare en regelbundet, kan minsk mängden läkemedel och därmed risken för biverkningar.
Opioider har endast undantagsvis en plats vid långvarig icke-cancerrelaterad smärta. Bestående smärtlindrande effekt av opioider är ovanlig och risken för biverkningar är stor.
Vid artrossmärta
- Fysisk aktivitet är basbehandling vid artros
- Hälsosamma levnadsvanor
- Anpassad handledd träning i kombination med utbildning. Rekommendation enligt Fyss. Överväg FaR.
- Viktreduktion vid behov eftersom övervikt förvärrar smärta vid artros
- Rökstopp
I första hand och vid behov under korta perioder COX-hämmare:
- Naproxen 250-500 mg per dygn
- Ibuprofen 400-1200 mg per dygn
- Vid ökad risk för gastrointestinala biverkningar: Celecoxib max 200 mg per dygn
- Vid ökad risk för systembiverkningar av perorala COX-hämmare: ketoprofen gel (Orudis, Siduro)
Försiktighet vid behandling med COX-hämmare hos äldre, som ofta har nedsatt njurfunktion och hjärt-kärlsjukdomar.
Obs: Ibuprofen kan motverka den antitrombotiska effekten av acetylsalicylsyra (ASA). Vid lågdos-ASA-behandling, kombinera med annan COX-hämmare.
Försiktighet vid behandling med COX-hämmare hos äldre, som ofta har nedsatt njurfunktion och hjärt-kärlsjukdomar. Smärta hos äldre i Kloka listan.
Ulkusprofylax vid medicinering med COX-hämmare/ASA bör endast ges till patienter med tidigare ulkussjukdom Ulkusprofylax vid medicinering med COX-hämmare/ASA bör endast ges till patienter med tidigare ulkussjukdom - Janusinfo.
I andra hand, under korta perioder, kan vid behov kombineras med COX-hämmare enligt ovan:
- Paracetamol max 4 g/dygn till yngre och max 3 g/dygn hos äldre
Om behandling enligt ovan under cirka två veckor inte medför någon positiv effekt kan behandlingsförsöket avslutas.
Vid nociplastisk smärta
Hälsosamma levnadsvanor
Regelbunden fysisk aktivitet. Rekommendation enligt eFyss: Rygg- och nackbesvär (långvariga). Överväg FaR. Konditions- och styrketräning kan minska smärtan och öka funktionen.
Nociplastisk smärta beskriver ett tillstånd med förändrad nociception utan vare sig pågående vävnadsskada, eller skada eller sjukdom i nervsystemet. Läkemedelsbehandling är sällan framgångsrik vid nociplastisk smärta och evidens för specifik läkemedelsbehandling saknas i stort. Den evidens som finns avser fibromyalgi
Fibromyalgi
Amitriptylin. Stor klinisk erfarenhet finns för behandling med lågdos TCA vid långvarigt smärttillstånd av okänd orsak. Kan förbättra sömnkvaliteten.
Startdos | 10 mg dagligen på kvällen i en vecka. |
Titrering | Öka till 20 mg och titrera upp med 10 mg/vecka tills effekt eller tills kvarstående biverkningar hindrar dosökning. Att ta hela dagsdosen tidigt på kvällen är vanligast. |
Fulldos | Individuell. Vanlig dygnsdos är 10-50 mg. |
Biverkningar | Ger muntorrhet och trötthet. Överväg behandling mot muntorrhet. Kardiella biverkningar ovanligt i med aktuella doser. Observans avseende antikolinerga effekter, särskilt hos äldre samt kombinationer med andra läkemedel som hämmar återupptaget av serotonin. Kan ge viktuppgång. |
Se vårdprogram Långvarig neuropatisk smärta
Opioider
Opioider utgör undantagsbehandling vid långvarig icke cancerrelaterad smärta. Behandlingen har betydande risker och är sällan varaktigt framgångsrik. Samtliga opioidpreparat inklusive kodein medför risk för beroende.
Se vårdprogram Opioidbehandling vid långvarig icke cancerrelaterad smärta
För klok läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre (MSÄ), se Janusinfo: Smärtlindring
Sjukskrivning
Att tänka på vid sjukskrivning
Passiv sjukskrivning och icke medicinskt motiverade (förnyade) utredningar kan förstärka smärttillståndet.
Patient, sjukvård, arbetsgivare och Försäkringskassan bör samverka kring arbetsåtergång, anpassade arbetsuppgifter eller beslut om avslutande av anställning.
Längre sjukskrivning bör kopplas till aktiva åtgärder i form av rehabiliteringsutredning, arbetsplatsbesök, ergonomisk anpassning och/eller arbetsträning.
Att tänka på vid bedömning av arbetsförmåga
Arbetsförmågan skall värderas efter sex månaders sjukskrivning i förhållande till den reguljära arbetsmarknaden. Tiden kan förlängas om det finns en plan för återgång till ordinarie heltidsarbete inom ytterligare sex månader. För arbetssökande gäller bedömning av arbetsförmåga i förhållande till den reguljära arbetsmarknaden från första sjukskrivningsdagen.
Mall för bedömning av aktivitetsförmåga (pdf) Pdf, 33 kB. är tänkt som ett hjälpmedel för läkaren i sin bedömning. Lika viktig är en noggrann smärtanalys med smärtanamnes, smärtskattning/-teckning och klinisk undersökning.
Att tänka på vid utfärdande av sjukintyg
Sjukskrivning bör alltid vara kopplad till aktiva arbetsgivaråtgärder i form av funktionsutredning, funktionshöjande åtgärder, regelbundna arbetsplatsbesök, arbetsanpassning, arbetsträning eller utbildning.
Rekommenderad tid för sjukskrivning
Relaterad information
Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för smärta och reumatiska sjukdomar (Janusinfo)
Läkemedel vid långvarig smärta hos barn och vuxna – behandlingsrekommendation (Läkemedelsverket)
Vårdförlopp Smärta – långvarig, hos vuxna (Nationellt kliniskt kunskapsstod)
Utbildning: Långvarig smärta - för all vårdpersonal utanför VGR (vgregion.se)