Lumbago-ischias

Medicinskt område:

ICD-10-SE: M511

Publicerat: September 2019

Vårdprogrammet är inhämtat från Nationellt kliniskt kunskapsstöd, Sveriges Kommuner och Regioner. Tillägg framtagna av Region Stockholm anges tydligt i texten.

Vårdnivå och remissrutiner

Husläkarmottagning

Primär bedömning och behandling

Remiss till MR

Primärvården ombesörjer MR av ländrygg. Indikation för MR ländrygg är:

Smärttillstånd i >3-4 veckor och minst en röd flagga
Radikulära smärtor – som inte kan behandlas eller som ej förbättrats på 6 veckor (trots behandling)

Remiss till akutmottagning

Ta kontakt med akutklinik/ortopedkonsult utan fördröjning vid tecken på cauda equina-påverkan, se Alarmerande statusfynd underrubrik Utredning nedan

Remiss till öppenvårdsmottagning ortopedi

Vid uttalade bortfallssymtom, till exempel total droppfot, omfattande sensibilitetsstörningar, bör halvakut remiss övervägas
Vid så uttalade smärtbesvär att patienten inte kan skötas i öppenvården, telefonkontakt med akutklinik rekommenderas
Vid klar neurogen bensmärta och/eller neurologiska symtom >2 månader. Behov av remiss med frågeställning operation beror förstås på graden av besvär och om förbättring skett

Remissinnehåll

Aktuell och eventuell tidigare smärtanamnes och förlopp
Eventuella neurologiska bortfall, positiv SLR (Straight Leg Raise) eller Lasegues test
Övriga relevanta bakgrundsfakta, mediciner och behandling
MR-fynd (be om länkning om möjligt)

Remiss till multimodal behandling

Om patienten ej bedömts som operationsfall, men besvären inte går över, rekommenderas remiss till ryggrehabiliteringscentrum

Bakgrund

Lumbago-ischias (ländryggssmärta med utstrålning) utgör omkring 15 % av all ländryggssmärta.

Ländryggssmärta utan utstrålning kallas lumbago.

Epidemiologi

Lumbago-ischias förekommer oftast i åldern 30–50 år. Det är vanligare bland kvinnor än bland män.

Etiologi

Diskbråck är den vanligaste orsaken till lumbago-ischias. Diskbråck utvecklas när degenerativa förändringar leder till minskning av diskens höjd samt buktning och bråckbildning. Ett diskbråck påverkar nervrötterna genom inflammatoriska processer och mekaniskt tryck.

Riskfaktorer

Hereditet
Övervikt, rökning, fysisk inaktivitet
Tunga lyft i kombination med vridning av bålen
Helkroppsvibrationer
Spondylolys

Utredning

Symtom

Typiska symtom vid lumbago-ischias:

debuterar mest akut, ofta efter tungt arbete
smärta som förvärras av ökat buktryck (hosta eller nysning)
känselbortfall, pareser, domningar och parestesier speciellt i underbenet ner till tårna
ökade symtom vid sittande och framåtböjning
minskade symtom av att gå och att ligga plant på rygg med benen böjda i 90°.

Anamnes

Tidigare cancersjukdom
Nedsatt allmäntillstånd eller viktförlust
Tidigare trauma
Strukturell deformitet i ryggraden
Systemisk steroidbehandling
Droger
Psykisk sjukdom och psykosocial situation

Röda flaggor

Successivt ökande, konstant svår värk och nattlig värk
Förändrade eller nytillkomna ryggsymtom
Längre duration än 2–3 månader
Nydebuterad ryggsmärta före 18 och efter 55 års ålder
Misstanke om infektion eller inflammatorisk ryggsjukdom
Nytillkommen svårighet att kontrollera tarm eller blåsa
Nytillkommen nedsatt känsel på insidan av låren ändtarmen eller könsorganen
Plötsligt påkommen sexuell dysfunktion

Status

Typiska fynd vid lumbago-ischias:

smärtskolios
generellt nedsatt rörlighet i ryggen
palpationsömhet i nedre delen av ländryggen
positiv Lasègues test (straight leg raise) är starkt korrelerad till diagnosen, särskilt korsad Lasègue
nedsatt motorisk kraft att gå på häl (L5-rot) eller stå på tå (S1-rot)
neurologiskt bortfall ger sensorisk eller motorisk påverkan relaterad till nervrotens nivå.

Kontrollera även att puls i ljumskarna och distalt är normala.

Undersök höftlederna, nedsatt rörlighet kan tyda på höftledssjukdom.

Statusfynd relaterat till nervrot L4-S1

Statusfynd	Nervrot L4	Nervrot L5	Nervrot S1
Myotom (nedsatt förmåga)	Quadriceps (knäextension)	Extensor hallucis longus (stortåextension)	Gastrocnemius (Plantarflexion av fot)
Dermatom (smärta, känselbortfall)	Lårets framsida, underbenets fram- och insida	Utsida lår, utsida, framsida underben, fotryggen	Lårets och underbenets baksida, utsida av foten
Reflex (försvagad)	Patellar	-	Achilles

Alarmerande statusfynd

Följande fynd kan tala för cauda equina-syndrom:

Påverkan av sakrala nervsegmenten med så kallad ridbyxeanestesi samt nedsatt till upphävd plantar stortåextension och plantar flexion
Nedsatt eller obefintlig sfinktertonus
Nytillkommen inkontinens eller blåsretention

Handläggning vid utredning

Diagnosen ställs utifrån en fokuserad anamnes, typiska symtom och status. Om dessa talar starkt för lumbalt diskbråck behövs ingen ytterligare utredning initialt.
För att identifiera fortsatt utredningsbehov är det viktig att lyssna på och samtala med patienten om smärtans orsak, konsekvenser och förlopp.
Vid röda flaggor utred misstänkt bakomliggande orsak genom provtagning, bilddiagnostik och vid behov akut bedömning inom specialiserad vård.
Akut bedömning av ortoped rekommenderas vid alarmerande statusfynd som kan tala för lumbosakral nervinklämning (cauda equina-syndrom).

Laboratorieprover

Överväg Hb, SR, CRP, leukocyter och urinsticka, samt eventuellt andra prover för att utesluta differentialdiagnoser.

Bilddiagnostik

MR utan kontrast kan övervägas vid oklar diagnos eller röda flaggor.

Observera att bilddiagnostiska förändringar sällan korrelerar till lumbalt diskbråck.

Differentialdiagnoser

Muskulärt betingad smärta
Lumbal spinal stenos
Metastas, tumör
Osteoporos med kotkompression
Spondylodiskit eller spondylolistes
Höftledsjukdomar
Inflammatoriska ryggsjukdomar som ankyloserande spondylit (Mb Bechterew) och psoriasisartrit
Vaskulär insufficiens eller dissekerande aortaaneurysm
Fraktur

Behandling

Handläggning vid behandling

Behandlingen utgörs av en kombination av egenvård, läkemedelsbehandling och tidigt omhändertagande av fysioterapeut utifrån patientens behov.
Informera patienten om att prognosen vid lumbago-ischias oftast är god.
Vid långvarig smärta, gör en smärtanalys och överväg multimodal behandling.
Kognitiv beteendeterapi kan ha god effekt vid kronisk lumbago-ischias.
Kirurgi kan vara aktuellt vid bestående, svåra symtom under längre än 2–3 månader.

Egenvård

Ge råd om att:

fortsätta vara rörlig
vara fysiskt aktiv, exempelvis ta korta promenader flera gånger dagligen
undvika sittande och framåtböjning
vila liggande i ryggläge med höft och knä böjt i 90° på fast underlag
pröva värme i det akuta skedet.

Fysioterapi

Individuellt anpassad träning
MDT (Mc Kenzie-bedömning och övningar)
Manuell terapi som manipulation, mobilisering och massage

TENS eller akupunktur kan provas om effekten av läkemedel är bristfällig och besvären pågått under längre tid.

Ultraljud och laserterapi har tveksam effekt.

Multimodal rehabilitering

Multimodal rehabilitering kännetecknas av en kombination av fysiologiska, medicinska, psykologiska och sociala insatser. Rehabiliteringen utförs av ett team bestående av till exempel läkare, fysioterapeut, arbetsterapeut, psykolog, kurator och sjuksköterska och pågår vanligtvis under flera veckor.

Läkemedelsbehandling

Paracetamol
COX-hämmare
Långvariga besvär kan behöva behandlas som långvarig neuropatisk smärta
Vid svåra ryggbesvär: opioider (kortvarig behandling 7–14 dagar)

Kirurgisk behandling

När kirurgisk behandling är aktuell utförs diskektomi, antingen som mikrokirurgi eller i öppen kirurgi.

Patienter som ska genomgå operation

Alla patienter som ska opereras bör informeras om att alkohol och tobaksrökning kan påverka organen och viktiga funktioner i kroppen, och att det finns god kunskap om att komplikationsrisken är förhöjd vid riskbruk av alkohol.

Personer med riskbruk bör erbjudas rådgivande samtal och rekommenderas alkoholuppehåll under minst fyra veckor före operation och en tid efter.
Personer med lägre konsumtion bör informeras om att det inte finns någon känd gräns för riskfritt intag och att man därför rekommenderas alkoholuppehåll fyra veckor före operation.
Rökstopp rekommenderas 4-6 veckor före och efter operation.

Patientinformation Rökfri och alkoholfri operation (pdf)

Personalinformation Rökfri och alkoholfri operation (pdf)