Lumbal spinal stenos

Epidemiologi

Lumbal spinal stenos förekommer oftast hos personer över 50 år. Det är vanligare bland kvinnor än bland män.

Etiologi

Spinal stenos är en förträngning i spinalkanalen, oftast till följd av degenerativa förändringar i diskar, facettleder och ligamentum flavum. Förändringarna orsakar en central eller lateral mekanisk påverkan på nervrötter.

Riskfaktorer

• Diskbuktning
  
• Tidigare ryggoperation
  
• Medfödd, trång spinalkanal
  
• Spondylolistes
  
• Uttalad spondylos

Symtom

• Diffus ryggsmärta, delvis med utstrålning och ofta symtom i benen.
  Bensmärta, företrädesvis baksida lår, främst vid stående eller gående, ofta förenad med domningar.
• Gång förvärrar eller utlöser ofta claudicatio-liknande symtom.
• Trötthetskänsla, svaghet och dålig styrsel av benen.
• Framåtböjning och sittande minskar symtomen till benen. Patienten kan ofta cykla långa sträckor. Det är i många fall lättare att gå med kundvagn eller rollator, då patienten intar en mer flekterad hållning, vilket ökar utrymmet i spinalkanalen.
• Böjning bakåt (extension) utlöser eller accentuerar symtomen.
• Urinträngningar kan förekomma.

Central stenos ger oftast bilaterala symtom, medan lateral stenos ger mer ensidiga, ischiasliknande symtom.

Lumbal spinal stenos kan framskrida och symtomen kan progrediera långsamt över flera år.

Anamnes

• Tidigare cancersjukdom
  
• Tidigare trauma
  
• Genomgången ryggkirurgi
  
• Strukturell deformitet i ryggraden
  
• Hjärt- och kärlsjukdom

Röda flaggor

Följande symtom kan tala för lumbosakral nervinklämning (cauda equina-syndrom):

• Nytillkommen svårighet att kontrollera tarm eller blåsa
  
• Nytillkommen nedsatt känsel på insidan av låren, ändtarmen eller könsorganen
  
• Plötsligt påkommen sexuell dysfunktion

Status

• Allmäntillstånd, gång, rörelsemönster
  
• Ryggstatus: nedsatt extensionsförmåga, extension kan provocera smärtan, annars normalt status
  
• Pulsar: nedsatt puls i ljumskar och distalt kan tyda på vaskulär orsak
  
• Höftleder: nedsatt rörlighet kan tyda på höftledssjukdom

Ofta lindriga eller inga statusfynd. Diagnos ställs via anamnes och MR-fynd.

Alarmerande statusfynd

Följande fynd kan tala för cauda equina-syndrom:

• Påverkan på de sakrala nervsegmenten med sensoriskt ridbyxeanestesi och motoriskt nedsatt till upphävd plantarflexion
  
• Nedsatt eller obefintlig sfinktertonus
  
• Nytillkommen inkontinens eller blåsretention

Handläggning vid utredning

• Diagnosen ställs utifrån symtom och status, om dessa talar starkt för spinal stenos behövs ingen ytterligare utredning.
• Akut bedömning av ortoped rekommenderas vid röda flaggor eller alarmerande statusfynd som kan tala för lumbosakral nervinklämning (cauda equina-syndrom).

Laboratorieprover

Överväg Hb, SR, CRP, leukocyter och urinsticka, samt eventuellt andra prover för att utesluta differentialdiagnoser.

Bilddiagnostik

I de fall röntgen är aktuellt används MR. Tvärsnittsyta på durasäcken <75 mm² bekräftar diagnosen.

Differentialdiagnos

• Vaskulärclaudicatio
  
• Diskbråck
  
• Spondylos
  
• Höftledsartros
  
• Neuropatier
  
• Posttraumatiskt tillstånd
  
• Postoperativt tillstånd efter ryggoperation
  
• Tumör

Handläggning vid behandling

• Behandlingen utgörs av en kombination av egenvård, läkemedelsbehandling och tidigt omhändertagande av fysioterapeut utifrån patientens behov.
  
• Informera patienten om att symtomen oftast är oförändrade över flera år.
  
• För att uppnå en god följsamhet, visa empati, lyssna till patienten och skapa en gemensam uppfattning om behandlingsstrategi.
  
• Vid långvarig smärta, gör en smärtanalys.
  
• Vid fortsatt tydlig nervpåverkan kan kirurgi vara indicerad.

Egenvård

Informera patienten om att:

• Fortsätta röra på sig
  
• Träna sittande, till exempel genom att cykla
  
• Eventuell rörelsesmärta efter träning är ofarlig, smärtan mildras när patienten sätter sig igen

Fysioterapi

• Individuellt anpassad träning, tidigt i förloppet
  
• Smärtlindring med till exempel TENS eller akupunktur

Läkemedelsbehandling

• Paracetamol
  
• COX-hämmare
• Långvariga besvär kan behöva behandlas som långvarig neuropatisk smärta
• Vid svåra ryggbesvär: kortvarig behandling med opioder (7–14 dagar)

Kirurgisk behandling

När kirurgisk behandling är aktuell utförs dekompression (mikrokirurgisk eller öppen) eller steloperation.

Långvarig smärta i rörelseorganen - Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, Socialstyrelsen

Klinisk uppföljning

Överväg alltid differentialdiagnoser vid atypiska symtom, utebliven förbättring eller vid försämring.

Kvalitetsuppföljning

Inom specialiserad vård följs patienter efter ryggkirurgi i Svenska ryggregistret, Swespine

Spinal stenos kan i extremt sällsynta fall leda till cauda equina-syndrom.

Fysisk aktivitet vid långvariga rygg- och nackbesvär (eFyss)

Multimodal rehabilitering vid långvarig ryggsmärta (SBU)

Ont i ryggen, ont i nacken (SBU)

Spinal stenos (1177)