Matstrups- och magsäckscancer inklusive SVF

Medicinskt område:
CancersjukdomarMage och tarm

Vårdnivå och remissrutiner

Husläkarmottagning

  • Remiss för gastroskopi
  • Övertagning av patienter som är klara med uppföljning vid kirurg- eller onkologklinik därför att de är recidivfria efter långtidsuppföljning eller har väl kontrollerade postoperativa symtom
  • Uppföljning av vissa patienter som får palliativ behandling

Remiss till specialist i kirurgi

  • Vid diagnostiserad esofagus-ventrikelcancer, i allmänhet direkt av endoskopist
  • Vid misstanke om esofagus-ventrikelcancer med oklara PAD-fynd

I detta vårdförlopp kan välgrundad misstanke enligt standardiserat vårdförlopp inte fastställas i primärvården.

Följande ska föranleda cancermisstanke och utredning med SVF-märkt gastroskopi:

  • Nytillkomna sväljsvårigheter

Patient med nytillkomna sväljsvårigheter ska remitteras till utredning med gastroskopi inom ramen för SVF utan andra föregående undersökningar.

Följande kan föranleda cancermisstanke och utredning med SVF-märkt gastroskopi:

  • Järnbristanemi
  • Kraftig oförklarad viktnedgång
  • Nytillkommen tidig mättnadskänsla sedan minst 3 veckor
  • Gastrointestinal blödning
  • Nytillkomna kräkningar sedan minst tre veckor

Patient med symtom som kan föranleda misstanke, ska remitteras till utredning med gastroskopi inom ramen för SVF, om inte anamnes, status eller prover ger misstanke om annan diagnos.

Bilddiagnostiskt fynd talande för matstrups- eller magsäckscancer

Dessa patienter ska antingen utredas med SVF-märkt gastroskopi i samråd med övre gastrokirurg eller remitteras direkt till övre gastrokirurgisk mottagning för fortsatt utredning.

Välgrundad misstanke kan endast uppkomma efter utredning med gastroskopi (endoskopiskt eller histopatologiskt fynd).

Remissinnehåll

  • Anamnes, ange särskilt symtom som ligger till grund för misstanke och tidigare utredningar av dem, samsjuklighet, tidigare sjukdomar och behandlingar, läkemedel (särskilt trombocythämmare eller antikoagulantia), läkemedelsöverkänslighet, social situation, eventuella språkhinder (tolkbehov) eller funktionsnedsättningar
  • Kontaktuppgifter till patienten inklusive mobiltelefonnummer
  • Direktnummer till inremitterande eller tjänstenummer till vårdcentralen

Vid remissgranskning prioriteras hur skyndsamt gastroskopin ska göras. Om gastroskopin visar misstanke om cancer ska biopsier tas.

Välgrundad misstanke kan väckas genom undersökningsfynd vid gastroskopi eller i samband med PAD-svar där undersökningsfynden från gastroskopi inte givit misstanke om cancer.

Om undersökningsfynd vid gastroskopin ger misstanke om cancer ska patienten remitteras till utredning utan att PAD-svaret inväntats. Om undersökningsfyndet inte ger misstanke om cancer ansvarar endoskopisten för att bevaka PAD-svaret och remittera patienten till utredning om svaret ger välgrundad misstanke om cancer eller återremittera patienten om cancermisstanken avskrivits.

Remissen skickas till endoskopienhet för gastroskopi

Inför SVF-märkt remiss till gastroskopi, informera patienten om:

  • att det finns anledning att göra fler undersökningar för att ta reda på om patienten har eller inte har cancer
  • vad ett standardiserat vårdförlopp innebär och vad som händer i den inledande fasen
  • att patienten kan komma att kallas till utredning snabbt och därför bör vara tillgänglig på telefon
  • att sjukvården ofta ringer från dolt nummer
  • samt dela ut skriftlig information till patienten: Patientinformation på svenska och flera andra språk för utskrift

Ge informationen vid ett fysiskt möte om ni inte har kommit överens om annat. Försäkra dig om att patienten har förstått innehållet i och betydelsen av informationen. Patienten ska vid behov erbjudas professionell tolk.

Till Cancerrådgivningen kan även vårdgivare vända sig med frågor som rör biverkningar från olika typer av cancerbehandlingar samt frågor gällande symtom som skulle kunna vara ett återfall.

Källa: Regionalt Cancercentrum

Bakgrund

Epidemiologi

Esofaguscancer utgörs av skivepitelcancer eller adenocarcinom. Det senare är numera den vanligaste formen i Västvärlden. År 2017 insjuknade 269 svenskar med adenocarcinom och 194 personer med skivepitelcancer i esofagus, det vill säga totalt 463 personer, varav majoriteten var män (72 procent). Globalt sett är ventrikelcancer, där adenocarcinomen dominerar stort, fortfarande en av de vanligaste formerna av cancer, medan incidensen i Sverige har sjunkit påtagligt under de senaste decennierna. År 2017 insjuknade 664 personer i adenocarcinom i ventrikeln och även här föreligger en manlig dominans (67 procent).

Riskfaktorer

  • Rökning och hög alkoholkonsumtion, särskilt i kombination, ökar risken för skivepitelcancer i esofagus.
  • Gastroesofageal reflux och övervikt är starka riskfaktorer för adenocarcinom i esofagus.
  • Högt intag av frukt och grönsaker skyddar mot insjunkande i esofagus- och ventrikelcancer.
  • Helicobacter pylori-infektion i magsäcken ökar risken för adenocarcinom i ventrikeln, medan risken för adenocarcinom i esofagus tycks minska.

Utredning

Symtom

  • Dysfagi är det vanligaste symtomet vid cancer i esofagus. Även viktnedgång, odynofagi (smärta vid sväljning) och andra mer ospecifika symtom är vanligt. Alla patienter med dysfagi ska remitteras för gastroskopi.
  • Symtombilden vid ventrikelcancer är ofta mindre distinkt. Illamående, tidig mättnadskänsla och kräkningar, med eller utan buksmärtor är alarmsymtom vilka föranleder utredning.
  • Anemi är vanligt hos patienter med övre gastrointestinal cancer. Gastroskopi görs ofta vid anemiutredningar och på samtliga patienter med positivt F-Hb och/eller melena, vilket kan orsakas av övre gastrointestinal cancer.
  • Patienter med esofagus-ventrikelcancer kan drabbas av akut blödning med hematemes, grav anemi eller allmänpåverkan och ska då remitteras akut till sjukhus.

Bilddiagnostik

Radiologi: CT thorax och buk är standardutredning vid all övre gastrointestinal cancer. Esofagektomi görs endast som en kurativt syftande operation och därför är det essentiellt att patienter med esofaguscancer utreds med PET-CT för förbättrad diagnostik avseende fjärrspridning.

Undersökningar

Endoskopi: Patienter som genomgått primär endoskopi utanför Karolinska genomgår ibland ytterligare endoskopi av esofagus-ventrikelkirurg för en mer detaljerad nivåindelning av tumören och eventuellt också upprepad biopsering.

Annan utredning

Peritoneal carcinos är ofta svårt att diagnostisera radiologiskt. Därför utreds patienter med avancerad ventrikelcancer, där det finns en påtaglig risk för carcinos friskostigt med diagnostisk laparoskopi. Patienter som planeras för esofagektomi behöver ofta utredas närmare avseende operabilitet, medelst arbetsprov och spirometri.

Differentialdiagnoser

  • Esofagit
  • Benign tumör eller benign striktur i esofagus
  • Motorikstörningar i esofagus
  • Ventrikelulkus
  • Gastrit

Behandling

Handläggning vid behandling

Kurativ behandling

Kan bara erbjudas till cirka 30 procent av patienterna på grund av för avancerad tumörsjukdom eller komorbiditet. Neoadjuvant (preoperativ) kemoterapi enbart eller i kombination med radioterapi (kemoradioterapi) följt av esofagektomi är standardterapi vid esofaguscancer. Patienter med hög ålder, nedsatt fysisk funktion eller organfunktion behandlas med enbart kemoterapi eller ingen neoadjuvant terapi före operation. En majoritet av patienterna kan idag erbjudas minimalinvasiv esofagektomi. Den vanligaste rekonstruktionsmetoden utgörs av att man mobiliserar ventrikeln, gör den smalare, drar upp den och kopplar till proximala esofagus. Cancer i cardia behandlas antingen med esofagektomi eller total gastrektomi inklusive medtagande av distala esofagus. Kurativt syftande kemoradioterapi och resektion bara vid behov är ett alternativ vid skivepitelcancer i esofagus och är förstahandsval vid cervikal esofaguscancer. Standardbehandling vid ventrikelcancer utgörs av perioperativ kemoterapi, det vill säga både pre- och postoperativ, med total eller distal gastrektomi beroende på tumörens läge. Tidigt upptäckta tumörer i esofagus och ventrikel kan ibland botas med endoskopisk resektion som enda behandling.

Palliativ behandling

Lokalt avancerad esofaguscancer kan behandlas med olika kombinationer av kemoterapi och radioterapi i form av extern eller intern strålbehandling, det sistnämnda kallas brachyterapi. Patienter som inte bedöms tåla onkologisk behandling och har dysfagi kan behandlas med esofagusstent, vilket ibland behöver läggas även hos patienter med svår dysfagi som också ska behandlas kirurgisk eller onkologiskt. Generaliserad ventrikelcancer behandlas i första hand med kemoterapi. Palliativ distal gastrektomi kan övervägas vid blödning eller obstruktion. Duodenalstent eller gastrojejunal bypass är alternativ vid enbart obstruktion. Nutrition är en essentiell del av den palliativa behandlingen av esofagus-ventrikelcancer och ges i första hand oralt eller enteralt, där administrationssättet måste anpassas till patienten. I andra hand ges TPN via central venös infart. Nutritionsbehandlingen planeras i samråd med dietist.

Uppföljning

Det första postoperativa året

Patienter som genomgått esofagektomi följs upp hos kirurg i regel 1, 3, 6 och 12 månader postoperativt. Syftet med uppföljningen är att säkerställa att patientens återhämtning fungerar och att olika typer av post-esofagektomisymptom är under kontroll. Ett vanligt problem gäller patientens nutrition och därför skrivs patienten hem med den jejenumkateter som läggs under operationen så att enteral nutrition kan ges i öppenvård i samråd med dietist.

Reflux till följd av att patienten inte har kvar någon övre magmun är vanligt och esofagektomerade patienter bör därför ha livslång behandling med PPI, vilket också minskar risken för anastomosstriktur. Uppstår anastomosstriktur kan det behöva behandlas med endoskopisk dilatation.

Gastrektomerade patienter, där hela ventrikeln tagits bort, brukar följas upp tills den viktnedgång som följer efter operation stabiliserat sig. Här förekommer också nutritionella problem i olika utsträckning och även det så kallade dumpingsyndromet. Alla totalt gastrektomerade patienter ska ha livslång ersättningsbehandling med vitamin B12 och bör genomgå regelbundna kontroller av Hb, serumjärn och total järnbindande kapacitet (TIBC) och få järntillskott vid behov.

Patienter som genomgått ventrikelresektion, där endast den distala delen av ventrikeln tagits bort kan ofta klara sig utan vitamin B12- och järntillskott men initiala kontroller av Hb, serumkobalamin och järn bör göras. För dessa patienter bör man säkerställa att eventuell Helicobacter pylori-infektion behandlats med eradikering. Patienter med tecken till pankreasinssufficiens efter total eller distal gastrektomi, oftast i form av steatorré, ges pankreasenzympreparat eventuellt i kombination med D-vitaminpreparat.

Vid recidiv

Till skillnad från kolorektalcancer finns ingen etablerad kurativ behandling att ge vid recidiv av esofagus- eller ventrikelcancer. Vidare saknas vetenskapligt stöd för hur uppföljningen av denna patientgrupp ska se ut och hos vem detta bör ske. Patienter som har väl kontrollerade post esofagektomi-gastrektomisymtom kan därför i vissa fall remitteras för fortsatt uppföljning även innan de blivit ”friskförklarade” som vanligen sker efter 5 års recidivfrihet. Vid misstanke om recidiv eller någon typ av komplikation (se rubrik "Komplikationer" nedan) ska patienten remitteras till onkolog eller kirurg, elektivt eller akut, beroende på symtombilden.

Komplikationer

Kirurgiska postoperativa komplikationer i olika former är mycket vanligt (30-40 procent) efter speciellt esofagektomi. De flesta av dessa debuterar medan patienten ligger inne på sjukhus efter operation.

Post esofagektomi-gastrektomisymtom i olika former förekommer på längre sikt och beskrivs ovan under rubrik Uppföljning.

Tarmobstruktion/ileus kan precis som efter annan bukkirurgi uppstå efter esofagektomi eller gastrektomi. Observera att obstruktion till följd av interna bråck kan förekomma utan att patienten kräks. Överväg akut remiss till kirurgakut av patienter vilka genomgått esofagektomi eller gastrektomi som drabbas av akuta buksmärtor.

Sidfot

Viss är ett medicinskt och administrativt kunskapsstöd som riktar sig till sjukvårdspersonal i primärvården i Region Stockholm.

Webbplatsens syfte är att bidra till en god och jämlik vård och erbjuda bästa möjliga kunskap i patientmötet.