Migrän

Definition

Kronisk migrän

Huvudvärk mer än 15 dagar per månad varav minst 8 dagar med typisk migrän i mer än 3 månader. Detta tillstånd utvecklas över lång tid, oftast flera år. Läkemedelsutlöst huvudvärk orsakat av högfrekvent analgetikabruk måste alltid övervägas och behandlas i dessa fall.

Prognos

• Ofta god
• 1/3 av pojkar med barnmigrän läker ut i vuxen ålder
• 2/3 av kvinnorna har ökade besvär vid mens. Kan förvärras under klimakteriet. Läker oftast ut efter klimakteriet
• Migrän utan aura förbättras i allmänhet under graviditet. Migrän med aura kan debutera under graviditet

Epidemiologi

Kan debutera i småbarnsåren. Lika vanligt hos pojkar som flickor till puberteten, därefter är migrän vanligare hos flickor och vuxna kvinnor. Hos flertalet debuterar migränen i tonåren upp till 40-årsåldern. Migrändebut efter 50 år är ovanlig. Migränen går ofta över efter klimakteriet.

Ettårsprevalensen för migrän är 8 procent för män och 16 procent för kvinnor.

Etiologi

Patofysiologi

Migrän beskrivs numera som neurovaskulär huvudvärk. Under huvudvärksfasen aktiveras det så kallade trigeminovaskulära systemet vilket ger en vidgning av meningeala och andra extracerebrala blodkärl och en sensitisering av smärtreceptorerna i kärlväggen. Frisättning av den vasoaktiva peptiden calcitonin gene-related peptide (CGRP) från trigeminusnerven bidrar både till vasodilatation och sensitisering av smärtreceptorer, därav den pulserande smärtan.

Man vet inte vad som orsakar aktiveringen av det trigeminovskulära systemet, till exempel hur fasta, sömnbrist eller alkohol kan provocera migränanfall. Studier med PET (positronemissionstomografi) under migrän har visat att det finns ett område i hjärnstammen nära locus coeruleus som är aktiverat under migränanfall. Man tror idag att det är från detta område i hjärnstammen som migränanhuvudvärken triggas och att området fungerar som ‘migrängenerator’. Just detta område är involverat i kontrollen av blodkärlstonus i hjärnan.

Det finns också andra centralnervösa komponenter vid migrän. Under auran sker en nedsättning av cirkulation och metabolism i synbark, känselbark med flera områden i hjärnan.

Det finns en genetisk predisposition för migrän och flera olika gener tycks samverka. Migrän betingas till cirka 50 procent av gener och till 50 procent av andra faktorer i miljön. Vid en ovanlig variant av migrän - familjär hemiplegisk migrän - har hittills tre olika gener identifierats, bland annat CACNA1A-genen som styr funktionen av en Ca-kanal i hjärnan.

Utlösande faktorer

• För lite/för mycket sömn
  
• Oregelbundna måltider/fasta
  
• Alkohol
  
• Sjunkande östrogennivåer (vid menstruation, ovulation, tablettfria dagar vid p-piller-användning)
  
• Stress (efteråt)
  
• Vissa födoämnen (choklad, grönmögelost)
  

Symtom

Migrän kännetecknas av återkommande huvudvärk i attacker som varar 4-72 timmar och dessemellan besvärsfrihet. Hos små barn kan attackerna vara kortare, ända ned till 30 minuter.

Typiskt för migränhuvudvärk är unilateral lokalisation, pulserande/bultande värk av måttlig eller svår intensitet, försämring av fysisk aktivitet, illamående/kräkning samt ljus- och ljudkänslighet.

En del migränanfall kräver sängläge och för många hindras arbete och fritid. Hos 10-20 procent föregås huvudvärksanfallen av aura. Alla komponenter förekommer inte vid alla anfall och en del har lindrigare besvär. Ett fåtal har så kallad migränekvivalent som avser aura med typisk duration, gradvis utveckling och symtomvandring utan efterföljande huvudvärk. Om symtomen är typiska och neurologiskt status är normalt behövs i regel ingen neurologisk specialistbedömnng eller neuroradiologisk undersökning.

Anamnes

Låt patienten först beskriva sina besvär och komplettera sedan med lämpliga frågor så att de uppgifter som behövs för diagnos samlas in.

• När började huvudvärken, hur många gånger har den kommit, hur ofta kommer den och hur länge pågår den?
  
• Finns det några utlösande eller försämrande faktorer?
  
• Finns det några associerade symtom (illamående/kräkning, ljus-/ljudskygghet)?
  
• Hur påverkas värken av vanlig fysisk aktivitet som att gå i trappor?
  
• Vad är det för tidsförlopp (stationära besvär, progress, periodicitet)?
  
• Var sitter den (i halva huvudet, växlar sida)?
  
• Vilken smärtkaraktär (molande, bultande, skärande)?
  
• Hur svår är värken (mild, måttlig, svår)?
  
• Hur påverkas arbete/fritid av migränen?
  
• Förekommer aura?

Migrändagbok är ett viktigt hjälpmedel för uppföljning. Tidigare sjukhistoria, medicinering (p-piller) och socialt är också mycket viktigt.

Status

Somatiskt och neurologiskt status.

Handläggning vid utredning

I atypiska fall rekommenderas specialistbedömning och utredning.

Diagnoskriterier

Modifierade enligt International Headache Society, ICHD-3 beta 2013, Cephalalgia 2013, volym 33, nr 9.

Migrän utan aura

A. Minst 5 attacker enligt B-D.

B. Huvudvärk som varar 4-72 timmar (obehandlad eller efter otillfredsställande behandling).

C. Huvudvärk med åtminstone två av följande karakteristika:

• Unilateral
• Pulserande
• Måttlig eller svår intensitet
• Förvärras vid gång i trappor eller liknande fysisk aktivitet

D. Minst ett av följande under huvudvärken:

• Illamående och/eller kräkning
• Både ljus- och ljudkänslighet

E. Annan neurologisk sjukdom utesluten genom anamnes, somatiskt och neurologiskt status och där så erfordras lämplig kompletterande utredning.

Migrän med aura

A. Minst 2 attacker enligt B.

B. Minst 3 av 4:

1. Ett eller flera helt reversibla aurasymtom som tecken på fokal cerebral dysfunktion:
   • Vanligast är synstörning, till exempel flimmerskotom
     
   • Unilaterala parestesier och/eller domningar (särskilt kring munnen och i en hand)
     
   • Afasi eller annan talstörning
     
   • Andra neurologiska symtom förekommer men kräver närmare neurologisk utredning
     
2. Minst ett av aurasymtomen utvecklas gradvis under loppet av minst 5 minuter. Om det är två eller fler aurasymtom så kommer de i tur och ordning - inte samtidigt.
3. Auraduration <60 minuter.
4. Huvudvärk följer inom 60 minuter från det auran upphört (kan vara mild och ospecifik och till och med saknas (så kallad migränekvivalent).

C. Annan neurologisk sjukdom utesluts genom anamnes, allmänt somatiskt och neurologisk statusundersökning och där så erfordras lämplig kompletterande undersökning, till exempel datortomografi av skallen.

Differentialdiagnoser

• Spänningshuvudvärk
  
• Hortons huvudvärk
  
• Läkemedelsrelaterad huvudvärk (överanvändning av analgetika speciellt kombinationsmedel och ergotamin vid migrän, biverkan av andra läkemedel)
• TIA/tromboembolisk stroke / intrakraniellt hematom / subarachnoidalblödning / subduralhematom / kärldissektion / temporalisarterit
  
• Idiopatisk intrakraniell hypertension
  
• Postpunktionell huvudvärk
  
• Intrakraniella infektioner och andra icke-infektiösa inflammatoriska sjukdomar
  
• Tumor cerebri
  
• Hypoxi, kolsyreretention, hypoglykemi, njurdialys
  
• Cervikogen huvudvärk, akut glaukom
  

Egenvård

Ett flertal söker aldrig läkare. De har ställt sin egen diagnos och klarar sig med receptfria läkemedel.

Efter diagnos och behandlingsråd kan många återgå i egenvård.

Sjukgymnast

Akupunktur, lära sig avslappningsteknik hos sjukgymnast att använda regelbundet i vardagen.

Psykologisk behandling

Kognitiv beteendeterapi kan prövas men är mindre väl dokumenterat i studier.

Läkemedelsbehandling

Behandlingen anges här i form av en terapitrappa, där:

• steg 1-2 är icke-farmakologiska
  
• steg 3-6 akut behandling av migränanfall
  
• steg 7 farmakologisk profylax.

För all behandling av migrän gäller att betingelserna i miljön skall vara så goda som möjligt enligt steg 1 och steg 2 nedan.

I första hand provas effektivast möjliga anfallsbehandling ut. Läkemedlen ska tas så tidigt som möjligt under anfallet vid första säkra tecken på migrän. Dosen ska också vara tillräckligt stor.

Terapistegen kan användas vid enskilda anfall, så att man alltid börjar med enklast tänkbara läkemedel, eftersom de flesta migränanfall är milda till en början (så kallad step-wise care). Om en akutbehandling ger dålig effekt prövas nästa behandlingssteg.

Terapistegen kan också användas så att man testar vilken behandling som är lämpligast för en viss individ. Man provar varje behandlingssteg på minst 2 anfall (så kallad stratified care).

Terapitrappa

Steg 1: Undvika migränutlösande faktorer

Detta steg är ofta underskattat. Grunden är en djupintervju där patientens situation hemma och på arbetet/i skolan kartläggs samt möjliga migränframkallande faktorer. Arbetsmiljön, arbetsställning och muskelspänningar behöver belysas. Övergången från anspänning och stress till vila utlöser ofta migrän. Anamnesen är här det första steget i behandlingen.

Steg 2: Vila i mörkt tyst och svalt rum

2/3 bättras av sömn. För barn med korta anfall räcker detta för en del.

Steg 3: Lätta-medelsvåra anfall (receptfria läkemedel)

• acetylsalicylsyra (ASA) eller paracetamol med eller utan koffein
  
• ibuprofen, naproxen

Steg 4: Medelsvåra eller svåra anfall/anfall med illamående

• metoklopramid (Primperan) 10 mg peroralt eller odensetron 4 mg munsönderfallande, maximal dygnsdos 30 mg i kombination med ASA, paracetamol eller annan NSAID.
• Kombination av ASA eller paracetamol med kodein rekommenderas inte av två skäl, dels på grund av risk för beroendeutveckling, dels på grund av risk för analgetika-överanvändningshuvudvärk.

Steg 5: Svåra anfall (när NSAIDs och metoklopramid/odensetron ej är tillräckligt)

• Triptaner (finns även receptfria alternativ i liten förpackning som tablett eller nässpray)

Triptaner

Triptaner verkar i huvudsak perifert på 5-HT1B/1D-receptorer på trigeminusnervens ändslut intill blodkärlen och direkt på blodkärlen. De verkar kärlsammandragande och hämmar neurogen inflammation genom att blockera frisättning av CGRP i trigeminusnervens nervändslut vid blodkärlen.

Naratriptan, rizatriptan och zolmitriptan når också in i centrala nervsystemet, vilket kan ha betydelse för deras effekt på migrän. Imigran givet med subkutan injektion har snabbast effekt.

Triptanerna har sinsemellan likartad effekt- och biverkningsprofil men det finns smärre skillnader. Naramig har längre halveringtid och ger därmed något lägre risk för migränåterfall inom 24 timmar men maximal effekt kommer först efter cirka 4 timmar. Rizatriptan (Maxalt) interagerar med propranolol men ej med övriga ß-blockerare. Halverad dos (5 mg) rekommenderas vid samtidig propranololbehandling.

Triptaner ska ej ges

• vid hjärtkärlsjukdom:
  
• under pågående aura
  
• vid osäker diagnos
  
• i kombination med ergotamin eller andra triptaner

Begränsad läkemedelsförmån

Förstahandsval av triptaner för vuxna är generiskt sumatriptan som tablett 50 mg eller 100 mg (Kloka listan). Generiskt sumatriptan berättigar till full läkemedelsförmån. Vissa generika är uteslutna från förmån på grund av högre pris. Framgår i receptmodulen.

Övriga triptaner och andra beredningsformer (subkutan injektion, suppositorier, nässprej) för vuxna har begränsad läkemedelsförmån och är andrahandsval. Först när generiskt sumatriptan inte haft tillräcklig effekt, givit biverkningar eller av andra skäl är olämpligt berättigar övriga triptaner och beredningar till full förmån.

Steg 6: Svåra anfall med illamående/otillräcklig effekt/återfall

• Triptan + ibuprofen
  
• Triptan + metoklopramid

Ergotamin (Anervan Novum). Varken Anervan Novum eller Orstanorm rekommenderas för migränbehandling på grund av sitt ergotamininnehåll och risk för biverkningar även om prepraten är godkända för den indikationen i FASS.

Steg 7: Anfallsförebyggande behandling

Övervägs vid tre eller fler behandlingskrävande anfall per månad, särskilt om anfallen trots behandling blir långdragna och inkräktar på arbete och socialt liv.

Den anfallsförebyggande effekten för nedanstående alternativ är väsentligen likvärdig men kan variera från individ till individ. Kontraindikationer och biverkningsprofil skiljer sig åt mellan preparaten och individuella faktorer blir avgörande för vilken ordning den förebyggande behandlingen prövas. Behandlingen bör utvärderas efter 3–6 månader och avslutas om den inte gett en klinisk väsentlig förbättring.

Förstahandsmedel rekommenderad från Kloka listan. Kan skötas via primärvården:

ß-blockerare

• metoprolol (Metoprolol Hexal Retard, Seloken ZOC) 100-200 mg/dygn – förstahandsval vuxna. Startdos för Metoprolol är 50 mg, ökas efter 1-2-veckor till 100 mg, därefter vid behov med 25-50 mg med minst en månads intervall för att följa effekten till maximalt 200 mg per dygn.
  

Betablockerare trappas upp, bibehålls i åtminstone 3 månader, ofta längre och trappas sedan ut.

Kontraindicerat vid astma. Vid biverkningar minskas dosen till föregående dos om den hade effekt. Risk för impotens, minskad fysisk prestationsförmåga och sömnstörningar. Målet med profylax är att uppnå minst 50 procent reduktion av antalet anfall. Migrändagbok krävs för att följa effekten.

Kandesartan

• Börja med 4-8 mg och titrera upp efter ett par veckor. Rekommenderad dos av kandesartan är 16 mg dagligen.

Amytriptilin

• Börja med 10 mg till natten, öka långsamt. Rekommenderad dos är 25 mg.

Om inte förstahandsmedel fungerar, rekommenderas vidare remiss till neurolog för ställningstagande till annan profylax, till exempel topiramat (Topimax). Vid kronisk migrän kan onabotulinumtoxin (Botox) alternativt erenumab (Aimovig) via neurolog bli aktuellt. Se expertrådsutlåtande på Janusinfo.

Kronisk migrän definieras som >15 huvudvärksdagar per månad, varav minst 8 med typisk migränhuvudvärk (med eller utan aura), under minst 3 månader. Remiss till neurolog.

Att tänka på vid sjukskrivning

Observera samsjuklighet. Rekommendera patienten att söka särskilt högriskskydd för befrielse från karensdag vid upprepad korttidsfrånvaro.

Att tänka på bedömning av arbetsförmåga

Grad och typ av funktionsnedsättning i relation till arbetets krav.

Att tänka på utfärdande av sjukintyg

Överväg rehabilitering, byte av arbetsuppgifter eller omskolning till annat arbete.

Rekommenderad tid för sjukskrivning se Arbetsverktyg för sjukskrivning, Socialstyrelsen: Migrän

• Återbesök för uppföljning av akutbehandling och profylax
  
• Kontroll av hjärta, perifer cirkulation, puls samt blodtryck
  
• Genomgång av förd huvudvärkskalender:
  • anfallsregistrering, svårighetsgrad (0-4, där 4 är mycket svår intensitet)
  • läkemedelsintag
  • effekt av medicin
  • eventuell påverkan på arbete, hemsysslor eller sociala aktiviteter

Migränrelaterat stroke är mycket ovanligt. Viss ökad risk hos unga kvinnor med migrän med aura särskilt om de röker och använder p-piller.

Täta migränanfall kan leda till överanvändning av analgetika och som komplikation orsaka kronisk daglig huvudvärk ("tabletthuvudvärk").

Negativa konsekvenser för arbete, familj och socialt umgänge.

Region Stockholms läkemedelskommittés expertgrupp för nervsystemets sjukdomar (Janusinfo)