Njursjukdom – nedsatt njurfunktion och/eller albuminuri

Definition

Kronisk njursjukdom

Kronisk njursjukdom (Chronic Kidney Disease, CKD) definieras utifrån njurfunktion och förekomst av albuminuri.

>3 månaders duration krävs för CKD-diagnos.

CKD-stadium

Albuminuri

Kommentarer:

• Njurfunktion definieras som glomerulär filtration (GFR) och mäts i ml/min.
• Relativt GFR (ml/min/1,73m²) används för stadieindelning av njursjukdom. Absolut GFR (ml/min) används för dosering av läkemedel.
• En uppskattning av GFR utifrån uppmätt kreatinin eller cystatin C (estimerat GFR, eGFR) fås genom formelberäkning och presenteras ofta direkt i direkt i laboratorielistan men kan också beräknas via en nätkalkylator (ex www.egfr.se).
• Njurfunktionen sjunker med åldern och förlusten uppskattas till 0,5-1 ml/min/1,73m² årligen från och med cirka 50 års ålder. Äldre patienter med CKD utan påvisad specifik njursjukdom har ofta långsam försämringstakt.
• Ordet njursvikt används numera enbart för njursjukdom i slutstadiet CKD5 (GFR <15 ml/min/1,73m²). För övriga diagnoser bör termen kronisk njursjukdom stadium 1-4 användas, t.ex. vid patientsamtal.
• Medelvärdet av eGFR-Kreatinin och eGFR-Cystatin C är ett bra mått på GFR. Om dessa två skiljer sig mycket bör felkälla övervägas:
  • Kreatinin – t.ex. avvikande låg eller avvikande hög muskelmassa, hög fysisk aktivitet eller köttintag 1-2 dagar innan provtagningen
  • Cystatin C – t.ex. högdos steroidbehandling, malignitet, graviditet, tyroidearubbningar
  • Om ett säkert värde behövs rekommenderas i dessa fall Iohexol-clearance (se rubrik Utredning).
• Albuminuri på urinsticka (2-3+) ska omkontrolleras med U-Alb/Krea-kvot på morgonurin, efter behandling av eventuell urinvägsinfektion.
• 2 positiva prov U-Alb/Krea, med 3 månader emellan, krävs för diagnos CKD1-2.

Epidemiologi

Cirka tio procent av befolkningen i Sverige och globalt uppskattas ha någon form av kronisk njursjukdom. Cirka fem procent uppskattas ha CKD stadium 3-5.

Etiologi

Vanliga orsaker till utveckling av kronisk njursjukdom är: hypertoni, diabetes mellitus, ateroskleros, inflammatoriska njursjukdomar samt polycystisk njursjukdom.

Riskfaktorer

Behandlingsbara riskfaktorer för försämring av njurfunktion:

• Otillräckligt behandlad grundsjukdom (ex. diabetes mellitus)
• Högt blodtryck
  
• Albuminuri
  
• Fetma
• Rökning

Utlösande faktorer

Utlösande faktorer för akut försämring av känd kronisk njursjukdom:

• Dehydrering
• Dekompenserad hjärtsvikt
• Hypotoni
• Infektion
• Postrenalt hinder (vanligen prostatahyperplasi)
• Nyinsatt läkemedel (ex. NSAID)
• RAAS-blockad i högre dos än vad patienten tål, framförallt i kombination med dehydrering, kan ge kreatininstegring

Inflammatorisk njursjukdom och myelom kan orsaka njursjukdom hos tidigare frisk patient, men kan även debutera hos patient med känd CKD av annan orsak.

Samsjuklighet

CKD medför påtagligt ökad risk för kardiovaskulär sjukdom och död.

• Vid nyupptäckt sänkning av njurfunktion/eGFR: Bedöm försämringstakten - jämför med tidigare kreatinin/eGFR i journalen och ta nytt eGFR efter några dagar.
• Snabbt sjunkande eGFR skall utredas och behandlas snarast. Kontrollera urinsticka och blodtryck. Handlägg enligt kriterierna för akut remiss till njurmedicin eller för basal utredning och remiss i lugnare skede.
  
• En subakut försämringstakt av eGFR i kombination med albuminuri och mikrohematuri är typiskt för akut vaskulit/glomerulonefrit. Ring njurmedicinjour för avstämning om akut remiss är indicerad.
  
• Vid nyupptäckt njurfunktionsnedsättning med långsam eller ingen försämring: Genomför basal utredning före eventuell remiss.
• Akut försämring av tidigare känd njurfunktionsnedsättning är vanligt. Om basal utredning tidigare är genomförd räcker det oftast med att utesluta/behandla utlösande faktorn: t.ex. dehydrering, hypotoni, hypertoni, diabetes, försämrad hjärtsvikt, infektion, postrenalt hinder (gör bladderscan), nyinsatt läkemedel.
  
• Albuminuri måste alltid följas upp och utredas. Albuminuri kan vara tecken på akut eller kronisk njursjukdom, även vid normal njurfunktion.
  Obs! Urinvägsinfektion är inte en tillräcklig förklaring till uttalad albuminuri (U-alb 2-3+ på urinstickan), kontrollera då om i infektionsfritt skede.

Symtom

CKD är asymtomatisk, tills uttalad njursjukdom inträder. Trötthet är ofta det första symtomet och kan inträda när GFR sjunker <45 ml/min/1,73m².

Uremiska symtom

• Trötthet (nedsatt fysisk kraft och uthållighet, sömnighet, sömnsvårigheter)
  
• Försämrat allmäntillstånd, frusenhet
  
• Nedsatt aptit, illamående, viktändring
  
• Vätskeretention: svullnad, andfåddhet
  
• Magtarmsymtom (oftast lös avföring)
  
• Klåda

Urea >25-30 mmol/L korrelerar till viss del med förekomst av uremiska symtom. Urea avspeglar både njurfunktion och proteinomsättning. Urea påverkas också av andra faktorer än njurfunktion: kan ligga lågt på grund av dåligt näringsintag samt högt på grund av katabolism eller hjärtsvikt.

Symtom som kan förekomma vid njurvaskulit/inflammatorisk njursjukdom

• Sjukdomskänsla, feber
  
• Led- och muskelvärk
  
• Symtom från ÖNH/luftvägar (t.ex. hosta, hemoptys, nästäppa, sinuiter, otiter)
  
• Symtom från hud (purpura, vaskulitsår)
  

Anamnes

• Tidigare och nuvarande sjukdomar (hypertoni, diabetes mellitus, hjärtkärlsjukdom)
  
• Vid diabetes: debutår, förekomst av retinopati/andra komplikationer
  
• Ärftlighet för njur- och hjärtsjukdom
  
• Uremiska symtom samt symtom på inflammatorisk systemsjukdom
  
• Viktförändring
  
• Aktuella läkemedel inklusive NSAID, naturläkemedel, kosttillskott, droger

Status

• Allmäntillstånd och kroppskonstitution
  
• Auskultation av hjärta och lungor
  
• Blodtryck
  
• Ödem periorbitalt och underben
  
• Intorkningstecken
  
• Buk: njurloger, blåsfyllnad, renalt blåsljud
  
• Eventuellt prostatapalpation
  
• Eventuellt bladderscan vid misstanke om urinretention

Handläggning vid utredning

Basal utredning utförs av allmänläkare, vid kronisk albuminuri och/eller njurfunktionsnedsättning. För nyupptäckt akut njursvikt, se egen rubrik.

• Albuminuri
  
• Nedsatt njurfunktion med eGFR <60 ml/min/1,73m²
  
• Yngre patienter med oväntat låg njurfunktion (<50 år med eGFR < 80 ml/min/1,73m²)

Basal utredning ska besvara:

• Vilket GFR har patienten?
  
• Beskriv njurfunktionens försämringstakt (förlust ml/min/1,73 m² senaste året/månaderna)
  
• Grad av albuminuri?
  
• Trolig orsak till nedsatt GFR?
  
• Finns metabola rubbningar kopplat till CKD?
  
• Finns uremiska symtom?

Det är viktigt att bestämma orsaken till en nydebuterad CKD. De vanligaste orsakerna är: underbehandlad hypertoni, diabetes mellitus samt aterosklerotisk sjukdom. Basal utredning, med anamnes, status, lab och eventuell radiologi, utförs för att hitta annan orsak t.ex. postrenalt hinder eller inflammatorisk njursjukdom. Om de vanligaste orsakerna inte återfinns i anamnesen eller vid patologiska fynd i basal utredning rekommenderas remiss till njurmedicinsk mottagning för ställningstagande till njurbiopsi.

Laboratorieprover

• P-Kreatinin och vid ett tillfälle P-Cystatin C
  
  • räkna medelvärde eGFR på ovanstående
    
  • om stor diskrepans mellan Kreatinin-eGFR och Cystatin C-eGFR: överväg felkälla och kontakta vid behov njurmedicinjour
    
  • Cystatin C behöver inte kontrolleras regelbundet efter diagnos
    
• Urinprover: urinsticka, U-alb/krea-kvot
  
• Blodprover: blodstatus, CRP, kalium, albumin, kalcium, glukos, HbA1c
  
• P-elfores samt U-elfores/S-FLC bör kontrolleras en gång vid utredning av CKD (frågeställning M-komponent/myelom)
• Tilläggsprover om eGFR <45 ml/min/1,73 m²: B-Standardbikarbonat* eller P-koldioxid, urea, urat, fosfat
  *Unilabs Stockholm: Provet analyseras endast på S:t Görans sjukhus.

Utvidgad utredning, vid behov:

• U-sediment: om misstänkt inflammatorisk njursjukdom (mikroalbuminuri + mikrohematuri på urinstickan), kan utföras av allmänläkare.
  
• Iohexol-clearance: säkraste metoden för att mäta GFR. Kontrastundersökning på kliniskt kemiskt eller fysiologiskt lab, för säkrare bestämning av GFR. Beställs ofta av specialist i njurmedicin, men kan beställas av allmänläkare. Obs! Liten mängd kontrast, skadar ej njuren. Skicka remiss till Karolinska Universitetssjukhuset (konsultremiss, välj konsultationsorsak Njur – Iohexolundersökning) eller S:t Görans sjukhus (remiss till fys lab).
  
• Njurbiopsi: För säker diagnostik av njursjukdom, bedömning och utredning via specialist i njurmedicin.

Bilddiagnostik

Ultraljud njurar

• Ingår i basal utredning av nyupptäckt njurfunktionsnedsättning
• behöver ej göras vid utredning av enbart albuminuri
• Om patienten nyligen genomgått annan bukradiologi (CT, MR) kan man be radiologen eftergranska dessa bilder med ovanstående frågeställning som ersättning för ultraljud.

Frågeställning: njurstorlek, avflödeshinder, parenkymreduktion, njurcirkulation?

• Normal njurstorlek är 10-12 cm, vid CKD ses eventuellt små njurar.
• Olikstora njurar kan förekomma vid njurartärstenos, tidigare njurinfektion, kongenitalt.
• ”Hög ekogenicitet” är ett ospecifikt fynd som ofta förekommer vid kronisk njursjukdom: det föranleder ingen mer utredning eller specifik behandling.
• Njurcystor där polycystisk njursjukdom misstänks (radiologisk bedömning), remitteras till njurmedicin medan frågor om misstänkt/diagnostiserad tumörsjukdom eller fråga om malign/benign cysta ska skickas till urologen.
  

Handläggning vid behandling

Njursjukdom är i tidiga stadier oftast helt aymtomatisk. Information till patienten om diagnos/CKD-stadium och behandlingsplan är centralt för att motivera till behandlingsföljsamhet och skapa trygghet.

Mål för behandlingen

• Njurprotektion – skydda mot försämring av njurfunktionen. Många patienter försämras betydligt, under några få år, utan aktiv behandling.
• Kardiovaskulär prevention, inklusive lipidsänkande behandling, på grund av kraftigt förhöjd risk för hjärt-kärlsjukdom vid CKD.
• Behandla komplikationer och symtom
• Vaccinationer
  • Alla patienter med CKD3-5 har ökad infektionsrisk och rekommenderas fri vaccinering mot influensa och pneumokockinfektioner. Detta görs i primärvården.
  • Vaccin med levande försvagat virus (till exempel vaccin mot vattkoppor och vissa vaccin mot bältros) får inte ges till patienter med immunhämmande behandling (njurtransplanterade och patienter med inflammatoriska njursjukdomar).

Förebyggande åtgärder

Primärprevention av CKD

Genom optimal behandling och uppföljning av patienter med hypertoni, diabetes mellitus och/eller hjärtsjukdom kan nya fall av CKD undvikas.

Sekundärprevention vid CKD

Innebär att förebygga försämring av känd CKD. Därmed förebyggs även associerad kardiovaskulär sjukdom. Sekundärprevention inkluderar behandling av:

• Blodtryck
• Albuminuri
• Grundsjukdom (t.ex. diabetes mellitus)
• Rökning och fetma

Undvik NSAID helt vid GFR <30 ml/min. Lägre doser och kortare kurer vid eGFR <60 ml/min. NSAID kan inducera ytterligare försämring i njurfunktionen, speciellt tillsammans med RAAS-blockad.

Förebygga och minska riskerna för kardiovaskulär sjukdom

Statinbehandling är indicerad till patienter >50 år med GFR <60 ml/min även utan känd aterosklerotisk hjärtsjukdom (primärprevention) på grund av hög kardiovaskulär risk.

Egenvård

God blodtryckskontroll och god blodsockerkontroll är essentiellt för att förebygga försämring i CKD. Egen hemblodtrycksmätare rekommenderas.

Blodtryck 120-125/70-75 i hemmet är det generella målet.

Levnadsvanor

• Rökstopp, se vårdprogram Tobaksbruk
• Begränsat saltintag, se vårdprogram Ohälsosamma matvanor
• Uppnå normalt BMI, se vårdprogram Övervikt och fetma hos vuxna
• Daglig fysisk aktivitet, se vårdprogram Otillräcklig fysisk aktivitet
• Måttlig alkoholkonsumtion, se vårdprogram Riskbruk alkohol

Omvårdnad

Se även omvårdnad njursvikt

Nutrition

• Minska saltintaget. Även en måttlig minskning har gynnsamma effekter på blodtrycket.
• Minska intag av rött kött.
  

För patienter med uremiska symtom (vanligen vid GFR <25 ml/min/1,73m²) kan behandling med proteinreducerad kost bli aktuell för att minska symtom. På grund av risk för undernäring ska denna ordineras av njurmedicinsk specialist och genomföras i samråd med dietist knuten till njurmedicinsk enhet.

Läkemedelsbehandling

Behandling av blodtryck:

• Målblodtryck <130/80 mmHg för alla patienter med CKD oberoende av om de har hypertonidiagnos.
• Om ortostatism uppstår kan målet behöva individualiseras.

Behandling av albuminuri:

• Vid samtidig hypertoni är RAAS-blockad (ACE-hämmare eller Angiotensin-II-receptorantagonist, ARB) förstahandsval. ACE-hämmare/ARB titreras försiktigt vid CKD3-5 eller vid hög ålder med kontroll av kreatinin och kalium 1 vecka efter varje höjning för att kontrollera att inte akut njursvikt eller hyperkalemi induceras.
• Vid makroalbuminuri behandla med RAAS-blockad även om blodtryck lägre än målet <130/80. Försök uppnå måldos för preparatet.
  
• SGLT2-hämmaren dapagliflozin 10 mg 1x1 insätts som tillägg till RAAS-blockad vid albuminuri >30 mg/mmol eller vid GFR <60 ml/min och albuminuri >3 mg/mmol. Dapagliflozin har njurskyddande effekt och minskar risken för död även till icke-diabetiker med albuminuri enligt ovan. SGLT2-hämmare kan nyinsättas på denna indikation vid GFR ned till 20 ml/min och kan därefter fortsätta tills start av dialysbehandling. Om målet endast är att sänka P-glukos rekommenderas SGLT2-hämmare ned till GFR 45 ml/min (den glukossänkande effekten avtar med sjunkande njurfunktion).
• SGLT2-hämmare ska inte sättas in hos personer med typ 1-diabetes.

Statinbehandling:

• Statinbehandling rekommenderas som primärprevention till patienter >50 år med GFR <60 ml/min/1,73m².
• Sekundärprevention (vid känd aterosklerotisk hjärt-kärlsjukdom) ges på sedvanlig indikation.
  

Läkemedelsbiverkan

• SGLT2-hämmare ska pausas vid dehydrering, t.ex. gastroenterit, på grund av risken för normoglykem ketoacidos. Patientinformation (Janusinfo).
• RAAS-blockad kan bidra till prerenal njusvikt vid dehydrering och hypotoni. Risken ökar vid samtidig diuretikabehandling. Vid försämring av njurfunktionen i dylik situation pausas behandlingen tillfälligt, återinsätt när njurfunktionen återhämtat sig.

Dosanpassning av läkemedel

Notera att läkemedel med främst renal utsöndring behöver dosanpassas vid nedsatt njurfunktion – det är särskilt vanligt hos äldre. Det gäller bland annat metformin, ciprofloxacin, trimetoprim, andra antibiotika, anti-epileptiska, antivirala m.fl läkemedel. Se TakeCare-funktion Njuren samt Kloka listan.

Observera att furadantin inte är verksamt om patienten har GFR <40 ml/min på grund av för låg koncentration i urinen.

Beräkna och beakta njurfunktionen vid val och dosering av läkemedel (Janusinfo)

För klok läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre (MSÄ), se Janusinfo: Kronisk njursjukdom (CKD, Chronic Kidney Disease)

För en patient med uttalade uremiska symtom kan sjukskrivning bli aktuell. Denna patient bör skötas av njurmedicinsk klinik.

Uppföljning av albuminuri

• Då RAAS-blockad är upptitrerad och blodtryck ligger optimalt kan patienten följas med årskontroller av blodtryck, U-alb/krea-kvot samt eGFR-Kreatinin.
• Patienter med stigande mikroalbuminuri remissbedöms av njurmedicinspecialist i tidigt skede (efter optimal behandling av diabetes mellitus och hypertoni)

Uppföljning av nedsatt njurfunktion, med eller utan albuminuri

• Nyupptäckt njurfunktionsnedsättning: Kontrollera Kreatinin med utglesade intervall för att bedöma utveckling över tid, tätare intervall vid större nedsättning. I början några veckor, senare några månader.
• Vid stabil kronisk njurfunktionsnedsättning (förlust av eGFR <5 ml/min/1,73 m² /år) rekommenderas regelbundna kontroller enligt nedan, tätare kontroller vid försämring.

Nationellt vårdprogram för kronisk njursjukdom