Osteoporos

Definition

Osteoporos (benskörhet) är en systemisk skelettsjukdom karaktäriserad av låg bentäthet och förändrad mikroarkitektur. Sjukdomen leder till nedsatt hållfasthet och därmed ökad risk för fraktur.

• Primär osteoporos: Postmenopausal och åldersrelaterad benskörhet.
  
• Sekundär osteoporos: Osteoporos orsakad av bakomliggande sjukdom eller läkemedel. Vanligast formen är kortisoninducerad osteoporos.

Lågenergifraktur:

• Benämns även fragilitetsfraktur eller osteoporosfraktur.
  
• Definieras som fraktur som uppstår spontant eller vid belastning som bedöms orimligt låg för att orsaka fraktur hos frisk person. Motsvarar i praktiken belastningen vid ett fall i samma plan eller mindre.
  
• Vanliga lokalisationer är överarm, handled, kotor, bäcken och höft.

Även frakturer som uppkommer vid orimligt låg belastning i andra delar av skelettet medför en ökad frakturrisk och betraktas som lågenergifrakturer. Frakturer i skallen, händer och fötter bör dock inte betraktas som lågenergifrakturer eftersom de inte medför någon ökad frakturrisk.

Epidemiologi

• Vanligare hos kvinnor och ökar kraftigt med åldern.
• Vid 50 års ålder har 2-5% av kvinnorna osteoporos och vid 80 års ålder närmare 50%. Prevalensen hos män i motsvarande åldrar är ungefär en tredjedel.
• Lågenergifrakturer inträffar hos 50% av alla svenska kvinnor och 25% av alla svenska män någon gång under livet efter 50 års ålder.

Etiologi

• Ökad förlust av benmassa på grund av obalans mellan nedbrytning och uppbyggnad av skelettet. Balansen i benomsättningen påverkas mycket av ärftliga faktorer.
  
• Hos kvinnor minskar benmassan snabbare efter klimakteriet bland annat på grund av lägre östrogennivåer.
  
• Mäns benmassa minskar också snabbare med ökad ålder men denna ökade benförlust börjar cirka 10 år senare än hos kvinnor.
  

Riskfaktorer

Riskfaktorer för osteoporos

• Tidigare fraktur vid lågenergitrauma. Höftfraktur och kotkompression är särskilt starka riskfaktorer för nya frakturer.
  
• Kvinnligt kön
  
• Hög ålder
  
• Ärftlighet för benskörhetsfraktur, särskilt höftfraktur och kotkompression
  
• Rökning
  
• Skadligt bruk av alkohol
  
• Tidig menopaus (<45 år)
  
• Minskning av kroppslängd (kan bero på kotkompression)
  
• Undernäring, låg vikt eller snabb viktnedgång
  
• Låg fysisk aktivitet
  
• Vissa läkemedel kan ha negativa effekter på skelettet (t.ex. perorala glukokortikoider, aromatashämmare vid bröstcancer eller GnRH-analog vid prostatacancer)
  
• Vissa sjukdomar kan medföra negativa effekter på skelettet, se nedan

Riskfaktorer för fall

• Anamnes på tidigare fall är en av de starkaste riskfaktorerna för fraktur, varför förekomst av tidigare fall bör efterfrågas
  
• Kognitiv svikt
  
• Inaktivitet
  
• Dålig balans
  
• Muskelsvaghet
  
• Nedsatt syn
  
• Nedsatt hörsel
  
• Ortostatism
  
• Flera typer av läkemedel kan påverka och balans negativt till exempelvis sömnläkemedel, opiater och blodtryckssänkare

Exempel på orsaker till sekundär osteoporos

Läkemedel

• Kortison
  
• Antihormonell behandling vid bröst- och prostatacancer
  
• Antiepileptika
  
• PPI, svag riskökning vid långtidsbehandling
  
• Antiviralterapi vid HIV
  
• Cytostatika och vissa läkemedel efter organtransplantation

Sjukdomar

• De flesta allvarliga kroniska sjukdomar som påverkar allmäntillståndet medför en ökad risk för osteoporos och fraktur
  
• Malignitet inkl. myelom
  
• Primär hyperparatyreoidism
  
• Hypogonadism
  
• Cushings syndrom
  
• Diabetes mellitus, oavsett typ
  
• Systemisk inflammatorisk sjukdom, t.ex. RA, IBD
  
• Nedsatt njurfunktion
  
• Hypertyreos inkl översubstitution
  
• KOL
  
• Malabsorption, t.ex. celiaki
  
• Malnutrition inkl. anorexi
  
• D-vitaminbrist (<25 nmol/l)
  
• Testosteronbrist
  
• Leversjukdom
  
• Alkoholöverkonsumtion
  

Symtom

• Osteoporos utan frakturer ger inga symtom
• Kotkompressioner ger inte alltid upphov till akut smärta, men kan även i avsaknad av akut smärta på sikt ge upphov till diffus trötthetskänsla och värk i ryggen, andfåddhet, kutryggighett och minskat avstånd mellan nedre revbenen och bäckenskoveln samt minskad kroppslängd

Anamnes

• Riskfaktorer, enligt ovan. Fokus på tidigare benskörhetsfrakturer, hereditet för benskörhetsfrakturer, menopausålder, viktutveckling, rök- och alkoholvanor, fysisk aktivitet, kalciumintag i kosten (mejeriprodukter), läkemedel inklusive kortison, yrsel, tidigare fall och malignitet.
  
• Frakturanamnes, framför allt frakturer efter 50 års ålder eller minskad kroppslängd >3 cm.
  
• Fråga om patienten fallit under senaste året.
  
• Föreligger riskfaktorer för sekundär osteoporos, se exempel ovan.
  
• Sväljningssvårigheter (som kan göra peroral bisfosfonatbehandling olämplig).
  
• Tandproblematik med risk för kommande ingrepp såsom t.ex. tandextraktion medför en ökad risk för osteonekros i käkben vid läkemedelsbehandling. Munhälsan bör om möjligt optimeras inför behandling i dessa fall.
  

Status

• Allmäntillstånd inklusive nutritionsstatus, gångförmåga, balanssvårigheter, eventuellt gånghjälpmedel, förekomst av kyfos, kognition, synnedsättning?
  
• Längdminskning och viktförändring
  
• Bedömning av fallrisk, till exempel stå på ett ben 10 sekunder eller om patienten ”stops walking when talking”
  
• Auskultation av hjärtat – arytmi?
  
• Blodtryck i sittandes och ståendes
  
• Status utifrån misstanke på sekundär osteoporos

Handläggning vid utredning

Syftet med utredningen är att:

• Diagnostisera sekundära former av osteoporos
  
• Bedöma risken för framtida frakturer

Bedömning av frakturrisk

• Risken för benskörhetsfrakturer påverkas både av skelettets hållfasthet och av fallrisken.
  
• Mer än 90 % av benskörhetsfrakturerna uppkommer till följd av ett fall. Att förebygga benskörhetsfrakturer behöver oftast innefatta fallpreventiva åtgärder.

Nytta och risk med FRAX

• Riskberäkningsinstrumentet FRAX (Fracture Risk Assessment Tool) kan vara till hjälp för att bedöma en patients frakturrisk.
  
• OBS! FRAX kan såväl över- som underskatta risk för fraktur. Till exempel har en patient med multipla frakturer eller med mycket hög kortisondos större risk än uppskattat av FRAX.
  
• Instrumentet är väl validerat men det finns viktiga parametrar som FRAX inte klarar att ta hänsyn till, till exempel:
  
  • Fallrisk
  • Bentäthetsvärde för ländrygg
  • Kortisondos
  • Viktförlust trots normalt BMI (ger ökad frakturrisk)
  • Bristande proteinintag (ger ökad frakturrisk)
  • Typ av och antalet tidigare frakturer. Till exempel innebär en tidigare kotkompression betydligt högre risk för ytterligare frakturer jämfört med en tidigare radiusfraktur
• Tänk på att alkohol anges i enheter (8-10 gram) som är mindre mängd än antal standardglas (12 gram).
  
• Riskbedömningen är specifik för varje land, så det är viktigt att välja Sverige. Svaret anger 10-årsrisk i procent för ”Major Osteoporotic Fractures”, förkortning MOF, som avser lågenergifraktur i höft, överarm, kota, handled eller bäcken, respektive för enbart höftfrakturer. En tioårsrisk för osteoporotisk fraktur under 15% kan betraktas som låg risk.
  
• Efter att bentäthetsmätning utförts kan FRAX också användas som komplement till klinisk bedömning för att bedöma behovet av läkemedelsbehandling (se rubrik Behandling).

Sammanfattning:

1. Utgå från frakturanamnes, särskild vikt läggs vid kot- eller höftfraktur.
2. Beakta riskfaktorer för osteoporos och fall.
3. Riskberäkning enligt FRAX med beaktande av fallgropar.
4. Kontrollera basala laboratorieprover för att utesluta sekundär osteoporos och bedöma njurfunktion inför eventuell val av behandling.
5. Ta ställning till att utföra bentäthetsmätning och diagnostisera eventuella kotkompressioner. Vid säker hög frakturrisk och hög ålder, måste inte DXA utföras innan behandling med antiresorptiva inleds. Ett exempel är nyligen genomgången höftfraktur och ålder >80 år.

Laboratorieprover

Diagnosen osteoporos kan inte ställas med hjälp av laboratorieprover. Lab-prover bidrar till att diagnostisera eller utesluta sekundär osteoporos.

• Blodstatus
  
• SR
  
• Kalcium och albumin alternativt joniserat kalcium
  
• ALP
  
• Kreatinin
  
• PTH
  
• 25-hydroxi-vitamin D hos äldre och personer med låg solexponering, exempelvis på grund av mörk hudfärg eller täckande klädsel
  
• Testosteron hos män <70 år vid påvisad osteoporos
  

Bilddiagnostik

Bentäthetsmätning (DXA)

• DXA (Dual energy X-ray Absorptiometry) är den enda metod för mätning av bentäthet som kan användas vid osteoporosdiagnostik.
  
• Vid diagnos genom DXA används det lägsta T-scorevärdet i höft eller ländrygg.
  Om höft- eller ländryggsvärde inte kan mätas, kan T-score i handleden användas för diagnos.
  
• Förändringen av bentätheten kan endast säkert bedömas när undersökningen görs på samma apparat och av samma undersökare. Uppföljande bentäthetsmätningar behöver därför, om möjligt, utföras på samma instans som tidigare.
  
• Resultatet ska alltid sammanvägas med klinisk bedömning inklusive förekomst av andra riskfaktorer för fraktur.

Indikationer

• För diagnostik/riskbedömning:
  (Vid säker hög frakturrisk, t.ex. efter kot- eller höftfrakturer och hög ålder, kan läkemedelsbehandling insättas utan föregående mätning).
• Inför val av behandling: Skelettspecifik eller anabol (vid T-score <-3 SD eller Z-score <-2 SD).
  Notera att ställningstagande till anabol behandling alltid ska göras vid multipla kotkompressioner.
• För behandlings-/compliancekontroll: Efter 2 år med peroral benresorptionsbehandling.
  Behövs inte vid behandling med zoledronsyra/denosumab.
• Inför beslut om behandlingslängd: 1 år efter sista dosen zoledronsyra (dvs 4 år efter insättning) och efter 5 års behandling med peroral bisfosfonat, för att bedöma om behandlingspaus kan göras eller om behov av behandlingsförlängning ytterligare 1-2 år.

Vertebral fracture assessment (VFA)

• VFA möjliggör att patienter kan screenas för kotkompression i samband med DXA-undersökning.
  
• Måttliga och uttalade kotkompressioner inom området Th6-L4 kan i de flesta fall identifieras med god precision med hjälp av DXA-maskinen.
  
• Eftersom förekomst av kotkompressionfraktur kraftigt ökar risken för framtida fraktur bör VFA ingå för de flesta patienter vid DXA-mätning.
  
• VFA minskar behovet av konventionell röntgen då utredningen i många fall inte behöver kompletteras med ytterligare radiologi.

Röntgen rygg

Slätröntgen eller datortomografi av bröst- och ländrygg bör utföras vid klinisk misstanke om kotkompression eller om VFA-undersökning är svårtolkad. Många kotkompressioner ger inga symtom men kan upptäckas genom mätning av kroppslängden. Kotkompression bör misstänkas om patienten plötsligt minskar i längd eller har minskat i längd jämfört med maxlängd som ung, >3 cm före 70 års ålder och >5 cm efter 70 års ålder. Regelbunden mätning av kroppslängden kan vara till hjälp för att upptäcka nytillkomna kotkompressioner.

Diagnoskriterier

• Diagnosen osteoporos ställs vanligen med DXA-mätning av ländrygg/höft, men kan även baseras på kliniskt uppenbara sjukdomssymtom som kotkompression eller höftfraktur.
  
• Definitionen av osteoporos vid bentäthetsmätning baseras på T-score. T-score beräknas genom att patientens bentäthet, Bone Mineral Density (BMD), jämförs med medelvärdet hos en referenspopulation av unga friska kvinnor.
  
• Osteoporosdiagnos vid bentäthetsmätning ställs i första hand med mätning av höfterna och ländryggen. Lägsta T-score används för klassificering enligt nedan:

• Gränsvärdet för osteoporos vid DXA definieras vid samma bentäthet för kvinnor och män.
  
• Z-score anger standarddeviation från medelvärdet för jämnåriga och tar hänsyn till kön och kroppsvikt. För män <50 år och hos kvinnor före menopaus uttrycks bentätheten som Z-score. Z-score < -2,0 SD definieras som ”låg bentäthet för åldern”, varvid det är extra viktigt att utesluta sekundär osteoporos.

Differentialdiagnoser

• Beakta att kotkompression kan uppstå till följd av andra sjukdomar än osteoporos, t.ex. myelom och metastaser i skelettet

Handläggning vid behandling

• Risken för ny fraktur är betydligt högre under de första två åren efter en benskörhetsfraktur än när det gått längre tid. Det är därför angeläget att frakturförebyggande behandling påbörjas redan inom de första månaderna efter benskörhetsfraktur.
  
• Indikation för läkemedelsbehandling ska baseras på frakturrisk. Frakturriskbedömning ska inte enbart baseras på resultatet av FRAX eller på bentäthetsmätning utan på en sammanvägning av patientens samtliga riskfaktorer för fraktur.
  
• Adekvat utredning och behandling kan medföra en riskreduktion för nya frakturer på 20–70 procent beroende på frakturlokalisation. Störst riskreduktion ses för de allvarligaste frakturtyperna höftfraktur och kotkompression.
  

Stark behandlingsindikation föreligger vid:

• Tidigare höft- eller kotkompression.
  
• Annan fraktur än höft- eller kotkompression till följd av lågenergivåld i kombination med T-score < - 1,0 och FRAX-risk för ”major osteoporotic fractures” >20%.
  
• Systemisk kortisonbehandling i dos motsvarande Prednisolon ≥5 mg/dygn under en sammanlagd period om minst 3 månader och minst en ytterligare stark riskfaktor för fraktur, t.ex. ålder >60 år eller tidigare fraktur. Benspecifik behandling bör i dessa fall om möjligt startas direkt vid insättning av hög kortisondos då den största benförlusten sker tidigt. För personer under <60 år får man göra individuell bedömning utefter risk.
  
  När kortisonbehandlingen avslutas bör en frakturriskbedömning göras innan benspecifik behandling utsättes. Bedöm om det finns indikation för DXA och förlängd behandling med antiresorptiva.
  

Behandlingsindikation kan även föreligga utan föregående fraktur

• Vid förekomst av osteoporos (T-score < - 2,5 samt FRAX >20%)

Behandlingsindikation i övrigt:

Individuell bedömning med hänsyn till patientens sammantagna riskbild rekommenderas.

OBS: Enbart låg bentäthet (osteoporos eller osteopeni) ger inte med säkerhet indikation för läkemedelsbehandling. Vid mycket låg bentäthet med eller utan fraktur bör osteoporosexpert tillfrågas kring behov av vidare utredning eller behandling.

Sammanfattning:

1. Gå igenom aktuell läkemedelsbehandling, sätt ut eller dosreducera om möjligt de läkemedel som kan ge ökad risk för fall eller bidra till osteroporosutveckling.
   
2. Vid bakomliggande sjukdom som orsak till benskörhet ska denna i regel behandlas före ställningstagande till benspecifik behandling.
   Bentäthetsmätning rekommenderas efter 6 månader med normaliserade D‑vitaminnivåer. OBS! Bisfosfonater är kontraindicerade vid låg bentäthet p.g.a. osteomalaci (d.v.s. samtidig uttalad D-vitaminbrist), man bör avvakta tills 25‑OH vit D är >50.
   
3. Se över behovet av syn- och hörselhjälpmedel.
   
4. Sammanvägning av patientens samtliga riskfaktorer för fraktur enligt ovan inför eventuell behandlingsbeslut.
   
5. Planera eventuell behandling.
   
6. Osteoporos med hög frakturrisk är oftast ett livslångt tillstånd som kräver strukturerad uppföljning. Kunskap om levnadsvanor, fallrisk och förebyggande åtgärder är av stor vikt. Hänvisa till osteoporosskola.

Se Klok läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre (MSÄ) - osteoporos (Janusinfo)

Förebyggande åtgärder

• Fysisk träning som belastar skelettet bromsar benförlust. Träning kan också förbättra styrka, balans och rörelseförmåga.
  
• Fallförebyggande åtgärder i hemmet t.ex. undvika lösa mattor, sladdar och trösklar. Halkskydd. Handtag i badrum.
  
• Synförbättrande åtgärder t.ex. bra belysning, behandla starr eller nedsatt syn
  
• Dubbar eller broddar om vinterväglag.
  
• Restriktiv användning av sedativa och hypnotika samt undvika överbehandling med blodtryckssänkande mediciner (kontrollera blodtryck i stående).
  
• Menopausal östrogenbehandling (på grund av vasomotoriska symtom och/eller hypogonadism) ger oftast tillräckligt frakturskydd och tillägg med benspecifik behandling kan ofta undvaras så länge behandlingen fortgår.

Levnadsvanor

• Väl sammansatt kost enligt nordiska näringsrekommendationer (Livsmedelsverket)
  
• Rökstopp. Erbjud vid behov stödjande insatser.
  
• Minskat alkoholintag. Skadligt bruk av alkohol bör undvikas. Erbjud rådgivande samtal.
  
• Fysisk aktivitet: Alla patienter, oavsett frakturtyp, rekommenderas balansträning. Övriga träningsrekommendationer skiljer sig mellan frakturgrupperna:
  
  • För de som inte haft någon fraktur eller endast en armfraktur kan belastande träning av skelettet rekommenderas. Regelbunden fysisk aktivitet är nödvändig för uppbyggnad och bevarande av benvävnaden. Vid låg bentäthet är det viktigt med fysisk träning för att öka muskelstyrka, koordination och balans i syfte att förebygga fall och frakturer. Viktbärande regelbunden aktivitet: 30 min 3–5 ggr/v rekommenderas som kompletteras med fallförebyggande träning som balans-, styrke- och koordinationsövningar. Vardagsaktivitet betonas.
  • Vid kotkompression bör bedömning och träning initialt ske under ledning av fysioterapeut. Fokus ska ligga på kontinuerlig träning av ryggmuskelsträckare samt träning av bålstabillitet för att förhindra utveckling av kyfos som komplement till medicineringen. Framåtböjning och vridningar ska undvikas
  • Har patienten höft- eller bäckenfraktur är det primära att patienterna återfår sin gångförmåga. Utöver gångträning rekommenderas muskelspecifika och funktionella övningar som ökar benmuskelstyrka.
  • OBS: Undvik tunga lyft och aktivitet med hög fallrisk!
    

Fyss rekommendation: Osteoporos

FaR-metoden: Samlad information om FaR

Rehabilitering

• Osteoporosskola
  
• Remiss till fysioterapeut vid behov, särskilt för patienter med kotkompressioner samt vid dålig balans eller ökad fallrisk
  
• Fallförebyggande åtgärder och bedömning av behov av bostadsanpassning för att minska fall och frakturrisk erbjuds genom hembesök av arbetsterapeut från primärvårdsrehab
  

Hitta Primärvårdsrehabilitering

Nutrition

Bedömning och behandling av malnutrition kan utföras av distriktssköterska på vårdcentral eller av dietist på primärvårdsrehab.

Läkemedelsbehandling

Skelettspecifik behandling

Bisfosfonater minskar benresorptionen. I Kloka listan rekommenderas infusion med zoledronsyra 5 mg i första hand och veckotablett alendronat 70 mg i andra hand. Det finns risk för bristande compliance med peroral behandling (upp till 50 % slutar första året) med minskad förväntad effekt som följd. Med parenteral behandling säkerställs administrationen och ger således betydligt mycket bättre skydd. Individuell bedömning styr dock behandlingsvalet för varje patient. T.ex. är alendronat som regel förstahandsval vid start av kortisonbehandling i högdos när bentätheten och behandlingslängd med kortison är okänd.

Zoledronsyra

• Preparatet ges som infusion en gång per år. Rutin för infusion av zoledronsyra 5 mg (Janusinfo)
• Zoledronsyra är särskilt lämpligt till patienter som har sväljningsbesvär, generell malabsorption och till dem som av något skäl (till exempel nedsatt kognition) har svårt att följa instruktion enligt nedan om hur veckotablett alendronat måste tas
• Zoledronsyra kan inom 2 dygn efter infusion ge influensaliknande symtom som kan pågå upp till 3 (-7) dagar, framför allt vid första infusionen. Behandling med zoledronsyra bör därför undvikas till personer med allvarliga akuta medicinska tillstånd, t.ex. grav hjärtsvikt eller exacerbation av KOL.
• Preparatet ska inte ges vid nedsatt njurfunktion (eGFR <35 ml/min)

Se rutin för infusion zoledronsyra (Janusinfo)

Behandling med zoledronsyra på andra indikationer eller med tätare intervall än standardbehandling, till exempel vid cancersjukdom och reumatiska sjukdomar, ingår inte i primärvårdens uppdrag.

Alendronat

• Preparatet ska inte ges vid nedsatt njurfunktion (eGFR <35) eller vid sväljningssvårigheter
  
• Alendronat intas en gång per vecka enligt nedanstående instruktioner:
  
  • Tillsammans med vatten minst en halvtimme, men gärna en timme, före frukost på fastande mage då den annars kan bli verkningslös
  • Inte samtidigt med andra läkemedel eller med annan dryck eller föda
  • Kalciumtillskott och mejerivaror bör inte intas de fyra närmaste timmarna efter intag av alendronat då det försämrar absorption
  • Patienten ska inte ligga ner förrän minst en halvtimme efter tablettintag på grund av risk för skada på matstrupen om tabletten inte passerar ned i matsäcken

Ovanstående noggranna behandlingsinstruktion bör ges muntligt och skriftligt till varje patient. Överväg annan behandlingsregim vid svårigheter att följa instruktionen. Säkerställ att övriga läkemedel inte doseras samtidigt med bisfosfonat i dosett eller vid dosdispenserade läkemedel. Kalcium kan lämpligen tas kvällstid för att undvika interaktion med alendronat.

Biverkningar av bisfosfonater

• Akuta biverkningar framgår ovan.
  
• Osteonekros i käkbenet (ONJ) har beskrivits, företrädesvis vid högdosbehandling med bisfosfonater av patienter med maligna sjukdomar, men är sällsynt (<1/10 000 behandlingsår) vid de doser som används vid osteoporosbehandling. Hos patienter med försämrad tandstatus eller vid planerad behandling med implantat rekommenderas åtgärdande av tandproblem innan initiering av behandling med bisfosfonater. Osteonekros i käkbenet kan ofta botas kirurgiskt men det kan vara smärtsamt och ta tid. För patienter med mycket hög frakturrisk väger ofta behandlingsindikationen tyngre än risken för biverkningar.
  
• Subtrokantära och diafysära tvärfrakturer i femur (ofta benämnda atypiska femurfrakturer) förekommer som en ovanlig biverkan hos patienter som långtidsbehandlats med bisfosfonater. Risken är liten (1–5/10 000 behandlingsår), ökar efter 3–5 års behandling men ska inte påverka beslut om behandling.

Behandlingstid

• På grund av att risken för de sällsynta biverkningarna tvärfrakturer i femur och ONJ sannolikt ökar med behandlingstiden rekommenderas i många fall standardbehandling med 3 år med zoledronsyra eller 5 år med alendronat.
  
• Hos patienter med mycket hög risk för lågenergifrakturer kan dock behandlingstiden ökas om nyttan bedöms större än risken. Detta gäller framför allt patienter med tidigare kotkompressioner eller T-score < - 2,5 i lårbenshalsen efter ovanstående standardbehandling.

Denosumab

• Minskar, liksom bisfosfonater, benresorptionen
  
• Ges som subkutan injektion var 6:e månad, tills vidare
  
• Bör övervägas till patienter där bifosfonat bedöms olämpligt, exempelvis vid eGFR <35 ml/min
  
• Medför, liksom bisfosfonater, en risk för de sällsynta biverkningarna tvärfrakturer i femur och ONJ
  
• Vid behandling med denosumab finns en risk för hypokalcemi, och S‑kalcium ska alltid kontrolleras före första injektion och därefter minst en gång per år. Försiktighet bör iakttas vid behandling av patienter med ökad risk för hypokalcemi, t.ex. patienter med svår njursvikt (GFR <30 ml/min). För dessa personer är det viktigt att säkerställa optimal kalkbalans, inklusive optimering av eventuell sekundär hyperparathyroidism. Vid osäkerhet bör man rådgöra med läkare som är van att behandla patienter med svår njursvikt med denosumab.
  
• Till skillnad mot bisfosfonater avtar effekten av denosumab så snart substansen lämnat kroppen, d.v.s. cirka 6 månader efter senaste injektion. Därefter sjunker bentätheten över cirka ett år till liknande värden som innan behandlingen påbörjades. Det finns en ökad risk för kotkompressioner efter utsättning av denosumab. Till skillnad från bisfosfonater ska denosumab därför inte sättas ut utan man bör räkna med fortsatt behandling tills vidare. Av samma skäl är det viktigt att dosintervallet inte är längre än 7 månader.
  
• Eftersom studier saknas där man behandlat med denosumab längre än 10 år bör man vid förväntad behandlingstid längre än 10 år överväga annat läkemedel i första hand. Vid undantagsfall där utsättning blir aktuellt bör behandling med bisfosfonat om möjligt påbörjas 6 månader efter sista dosering.

Övrig behandling

Kalcium och D-vitamin är indicerat hos följande patientgrupper:

• Pågående behandling med specifika läkemedel mot osteoporos (till exempel bisfosfonater). Behandlingen med kalcium och dD-vitamin kan med fördel startas före den benspecifika behandlingen. Särskilt viktigt att ge tillskott de första 2 veckorna efter behandling med zoledronsyra eller denosumab för att undvika hypokalcemi.
  
• Längre tids pågående kortisonbehandling
  
• Påvisad kalcium- och D-vitaminbrist
  
• Lågt kalciumintag, se nedan

För personer med riskfaktorer för D-vitaminbrist, som hög ålder eller låg solexponering, görs en individuell bedömning av behovet av provtagning och behandling. Patienter som har tillräckligt dagligt kalciumintag via födan, se nedan, kan förskrivas enbart D-vitamin (utan kalciumtillskott).

Dygnsbehovet av kalcium är cirka 800–1 200 mg kalcium per dag (1 dl mjölk = 120 mg kalcium). Dygnsbehovet av D-vitamin 400–800 IE/dag (10–20 μg).

Anabol/sekventiell behandling

Vid mycket låg bentäthet (Z-score < -2 eller T-score < - 3) eller flera kotkompressioner kan remiss utfärdas till endokrinmottagning eller osteoporosmottagning för ställningstagande till anabol/sekventiell behandling med teriparatide eller romosozumab.

För klok läkemedelsbehandling av de mest sjuka äldre (MSÄ), se Janusinfo: Osteoporos

Under pågående behandling

Anamnes

• Vid peroral behandling är det viktigt att ha kontakt med patienten 2-3 månader efter påbörjad behandling för att utvärdera eventuella biverkningar och följsamhet.
  
• Vid årlig kontroll viktigt med anamnes på ytterligare benskörhetsfraktur och andra nytillkomna riskfaktorer t.ex. viktnedgång. Vid ny benskörhetsfraktur under pågående behandling, överväg remiss till endokrinmottagning.

Laboratorieprover

• Kalcium, albumin och kreatinin bör kontrolleras vid åtminstone ett tillfälle efter insatt kalcium-D-vitaminterapi, efter cirka 2 månader.
  
• Under pågående läkemedelsbehandling bör kalcium, albumin, kreatinin kontrolleras minst en gång per år.
  
• Beakta risken för hypokalcemi framför allt vid behandling med denosumab vid njursvikt där kontroll av kalcium och albumin kan behövas inför varje dostillfälle.

Bentäthetsmätning

• Vid behandling med perorala bisfosfonater är det vanligt att patienterna spontant avbryter behandlingen eller intar läkemedlet på fel sätt så att effekten uteblir. Vid behandling med perorala bisfosfonater kan därför uppföljning med ny bentäthetmätning cirka 2 år efter behandlingsstart övervägas för att säkerställa att läkemedlet har avsedd effekt på bentätheten.
• Under pågående behandling med zoledronsyra eller denosumab behöver bentäthetsmätning oftast inte göras för att kontrollera behandlingseffekten.
• Inför behandlingsuppehåll med bisfosfonater kan det vara motiverat med bentäthetsmätning för att få ett utgångsvärde. Vid behandling med peroral bisfosfonat görs denna bentäthetsmätning under pågående behandling, men vid behandling med zoledronsyra bör mätningen göras cirka ett år efter senaste dos.
• Vid kortisoninducerad osteoporos och immobilisering är förloppen snabbare och DXA-mätningar kan behöva göras med kortare intervall (cirka 1 år).

Obs: Notera att uppföljande bentäthetsmätningar behöver utföras på samma instans/apparat som tidigare undersökningar för säker bedömning av förändringar.

Efter avslutad behandling med bisfosfonat (vid behandlingsuppehåll)

• Kalcium och D-vitamin kan utsättas vid behandlingsuppehåll med osteoporosläkemedel såvida patienten inte har en känd D-vitaminbrist eller lågt intag av mejeriprodukter.
  
• Behandlingseffekten av bisfosfonater kvarstår lång tid efter utsättning. Det finns inga starka evidens för när bisfosfonatbehandling bör återinsättas efter behandlingspaus. Bisfosfonaternas effekt avtar dock efter några års behandlingsuppehåll vilket resulterar i sjunkande bentäthet och ökad frakturrisk.
  
• Hos patienter med hög frakturrisk kan man överväga bentäthetsmätning cirka vart tredje år efter avslutad behandling för ställningstagande till ny behandlingsomgång.
  
• Hos patienter >65 år ger ofta spondylos en falsk successiv ökning av bentätheten i ländryggen. För dessa patienter ger bentätheten i höfterna en mer pålitlig bild av förändring av bentätheten över tid.
  
• Om patienten under behandlingsuppehåll drabbas av ny lågenergifraktur bör återinsättning av osteoporosläkemedel övervägas.
  
• Beroende på tidigare behandlingslängd kan man överväga att återinsätta bisfosfonatbehandling efter 5-6 års uppehåll, även om bentätheten inte sjunkit.
  
• Evidens saknas för hur lång andra behandlingsomgången bör vara med hänsyn till nytta och risker. Förslagsvis kan den motsvara samma som den första.