Övervikt och fetma hos vuxna
Vårdnivå och remissrutiner
Husläkarmottagning
- Ställa diagnos, utreda och behandla i samverkan med primärvårdsrehabilitering, till exempel dietist på primärvårdsrehab.
- Utredning, behandling och uppföljning av följdsjukdomar.
- Regelbundna kontroller och substitutionsbehandling efter obesitaskirurgi.
Remiss till specialiserad öppenvårdsmottagning
- När nyligen genomgångna behandlingsinsatser i primärvård inte räckt till, vid komplicerande somatiska sjukdomstillstånd och vid grava följdsjukdomar.
- Vid svår psykiatrisk samsjuklighet kan Centrum för obesitas ge konsultationsstöd för viktarbete som ska ges i samverkan mellan psykiatri och primärvård.
- Vid samtidig ätstörning bör denna behandlas före start av viktreduktionsbehandling, enligt vårdprogram för behandling av ätstörningar.
- Vid samtidigt missbruk eller beroende av alkohol eller narkotiska preparat bör detta behandlas före eventuell viktreduktionsbehandling.
Remissinnehåll
För samtliga remisser:
- Aktuell uppmätt längd, vikt och BMI
- Viktanamnes (viktutveckling över tid, tidigare behandlingsinsatser i sjukvården)
- Övriga sjukdomar (kort somatisk och psykiatrisk anamnes samt eventuell funktionsnedsättning)
- Aktuella läkemedel- Aktuellt labstatus - Uppgift om samtycke till sammanhållen journal
I förekommande fall:
- Tidigare genomgången bukkirurgi (alla remisser med frågeställning kirurgi)
- Tobak, alkohol och övrig eventuell missbruksanamnes
- Tidigare ätstörningsproblematik
- Social och kognitiv funktionsnivå vid psykiatrisk diagnos och funktionsnedsättning
- Behov av tolk eller taltjänst
Remissinstanser
Centrum för obesitas
Regionens specialistmottagning för medicinsk viktreduktionsbehandling och remissinstans för preoperativ bedömning av unga vuxna.
Prioriterade patienter är:
- Unga vuxna 16-25 år med BMI >35 eller med BMI >30 och följdsjukdomar.
- Unga vuxna 18-25 år med BMI >35 med frågeställning kirurgisk behandling för preoperativ utredning och förberedelse. Dessa patienter erbjuds även utökat stöd postoperativt.
- Vuxna äldre än 25 år med BMI >35 med grava följdsjukdomar (till exempel diabetes mellitus typ 2, svår sömnapné, hjärtsvikt, fettlever) eller med andra komplicerande somatiska sjukdomar som kräver särskilda hänsyn vid viktreduktion (till exempel terminal njursvikt, diabetes mellitus typ 1).
- Patienter med signifikant viktrecidiv efter kirurgisk behandling, där utredning på kirurgisk klinik med kartläggning av anatomiska förhållanden uteslutit möjlighet till åtgärd med kirurgisk revision. Förväntad viktnedgång efter kirurgi är ca 20-30 procent av ursprungsvikten. Viktökning om 20 procent av den lägsta vikten räknas som ett viktrecidiv. En viss viktökning efter att lägsta nivån uppnåtts är vanlig och föranleder inte ytterligare utredning, men en ny genomgång av kosthållning rekommenderas. Se Uppföljning efter överviktsoperation.
Patienter 26 år eller äldre, ska remitteras direkt till en av följande kirurgiska specialistkliniker med uppdrag att utföra fetmakirurgi i Region Stockholm:
- Danderyds sjukhus
- Ersta sjukhus
- Norrtälje sjukhus
- S:t Görans sjukhus
- Södersjukhuset
- Södertälje sjukhus
Unga vuxna till och med 25 år remitteras först till Överviktscentrum för preoperativ utredning och behandling innan eventuell remiss till kirurgisk behandling.
Remisskriterier för kirurgisk behandling:
- Egen vilja att genomgå operationen
- Full insikt och acceptans av ingreppets begränsningar och av de förändringar i levnadssättet som en operation leder till
- Ålder 18–60 år
- Stadigvarande BMI >35, vid diabetes mellitus typ 2: BMI >30
- Tidigare seriösa viktreduktionsförsök
- Stabil psykosocial situation
Indikationen för fetmakirurgi stärks vid grava komplikationer som svår sömnapné, eller ofrivillig infertilitet hos kvinnor.
Vid svåra besvär i viktbärande leder där viktreduktion är nödvändig inför elektiv ledprotesoperation kan kirurgisk behandling övervägas för vuxna äldre än 60 år.
Kontraindikationer och försiktighet inför kirurgisk behandling
För att optimera utfall och minimera operationsrisker bör patientens somatiska och psykosociala situation optimeras före elektiv kirurgi.
Rökare informeras om krav på rökstopp före operation.
Absoluta kontraindikationer:
- Nyligen genomgången eller kronisk svår hjärtsjukdom
- Svår lungsjukdom
- Pågående missbruk av alkohol eller narkotiska preparat. Vid tidigare missbruk krävs dokumenterad drogfrihet i minst 2 år
- Instabil psykisk sjukdom med till exempel självskadebeteende, suicidalitet och nedsatt förmåga att ta del av nödvändig behandling och uppföljning
Relativa kontraindikationer – rådgör med kirurgisk klinik vid behov
- Tidigare tromboembolisk sjukdom
- Portal hypertension och gastriska varicer
- Svår psykisk sjukdom, stabil med medicinsk behandling
Patient som ska genomgå operation
Alla patienter som ska opereras bör informeras om att alkohol och tobaksrökning kan påverka organen och viktiga funktioner i kroppen, och att det finns god kunskap om att komplikationsrisken är förhöjd vid riskbruk av alkohol.
- Personer med riskbruk bör erbjudas rådgivande samtal och rekommenderas alkoholuppehåll under minst fyra veckor före operation och en tid efter.
- Personer med lägre konsumtion bör informeras om att det inte finns någon känd gräns för riskfritt intag och att man därför rekommenderas alkoholuppehåll fyra veckor före operation.
- Rökstopp rekommenderas 4-6 veckor före och efter operation.
Återremiss till husläkarmottagning
Återremiss till primärvården sker två år efter operation. Det krävs livslång uppföljning för förskrivning och dosjustering av substitutionsbehandling med vitaminer och mineraler enligt vårdprogram, se Uppföljning efter överviktsoperation.
Patienter som haft regress av metabola komplikationer vid viktnedgång bör kontrolleras avseende dessa, särskilt vid eventuellt viktrecidiv. Kontrollerna bör ske livslångt.
Remissinnehåll
- Resultat av utredning
- Eventuell insatt medicinering och besked om hur länge denna ska fortgå
- Rekommenderad behandling och uppföljning
Bakgrund
Epidemiologi
I Sverige uppskattas omkring 15 procent av vuxna kvinnor och 16 procent av vuxna män ha fetma, BMI >30. Förekomsten av övervikt och fetma har stadigt ökat i alla åldersgrupper bland vuxna.
Riskfaktorer
Hereditet, socioekonomisk utsatthet, fysisk och intellektuell funktionsnedsättning, psykisk ohälsa, behandling med läkemedel som påverkar aptitreglering, stress, graviditet och stora livshändelser.
Utredning
Anamnes
- Viktnamnes omfattande viktutveckling över tid och tidigare behandlingsinsatser, på egen hand eller med stöd av sjukvården.
- Tidigare eller nuvarande behandling med potentiellt vikthöjande läkemedel (vissa psykofarmaka, antiepileptika, kortison och vissa diabetesläkemedel).
- Kartläggning av mat- och dryckesvanor samt fysisk aktivitet.
- Förekomst av nuvarande eller tidigare ätstörning, omfattande även hetsätningsstörning – med eller utan kompensatoriska beteenden.
- Kartläggning av psykosociala förhållanden av betydelse för levnadsvanor och vikthantering: familjesituation, arbetstider, stress, symtom på behandlingskrävande psykisk ohälsa?
- Symtom på fetmarelaterade komplikationer inklusive sömnapné, PCOS och infertilitet, diabetes mellitus typ 2, muskuloskeletala besvär.
Status
- Längd, vikt, midjemått rutinmässigt på alla patienter, gärna årligen eller tätare vid tillstånd med ökad risk för viktuppgång. Dokumenteras som mätvärde i journal. Endast uppmätta värden dokumenteras.
- Rutinstatus med fokus på fetmarelaterade komplikationer som hypertoni, hjärt-kärlsjukdom, artros, benödem, hudförändringar (klåda, svamp, akne, achantosis nigricans).
- Psykiskt status.
Laboratorieprover
Bedömning av patientens hälsotillstånd och risk för följdsjukdomar:
- F-P-Glukos, Hba1c, lipidstatus, leverstatus, TSH, blodstatus.
- Remiss för sömnregistrering vid misstanke om sömnapné
Diagnoskriterier
Klassifikationen av övervikt och fetma enligt WHO bygger på sambandet mellan BMI och hälsorisker och gäller vuxna av båda könen. Bedömning av tillståndets svårighetsgrad bör också ta hänsyn till förekomst av följdsjukdomar, andra sjukdomar samt livskvalitet och ålder.
Övervikt och fetma
Klassifikationer | BMI kg/m2 | Hälsorisker |
|---|---|---|
Undervikt | <18,5 | Lätt ökade |
Normalvikt | 18,5-24,9 | Normala |
Övervikt | 25,0-29,9 | Lätt ökade |
Fetma (grad I) | 30,0-34,9 | Måttligt ökade |
Svår fetma (grad II) | 35,0-39,9 | Höga |
Extrem fetma (grad III) | >40,0 | Mycket höga |
Bukfetma
Midjemått och risk för fetmarelaterade metabola komplikationer hos män och kvinnor.
Ökad risk | Kraftigt ökad risk | |
|---|---|---|
Män | >94 cm | >102 cm |
Kvinnor | >80 cm | >88 cm |
Behandling
Handläggning vid behandling
Behandlingsmål
Övergripande målsättning för behandling vid fetma bör vara förbättrad hälsa och livskvalitet. Behandlingen bör ges utifrån ett helhetsperspektiv i nära samråd med patienten, med realistiska förväntningar som inte bara fokuserar på själva viktminskningen.
Förväntad viktnedgång efter 2 år vid icke-kirurgisk behandling är i snitt cirka 5-10 procent av ursprungsvikten och cirka 20-30 procent vid kirurgisk behandling, men spridningen är stor. För varaktig viktreduktion med positiva hälsoeffekter krävs sunda levnadsvanor som är hållbara över längre tid.
Behandling i primärvård
Behandling av fetma sker bäst i multidisciplinärt samarbete där teamet kan innefatta läkare, dietist, diabetessköterska, psykosociala teamet, fysioterapeut och andra professioner till exempel arbetsterapeut.
- Primärvårdsrehabiliteringens uppdrag är dels kunskapsförmedling avseende kost och fysisk aktivitet, dels stöd för genomförande. Vid samtal kring kost bör regelbunden måltidsordning, balanserade näringsrika måltider samt begränsning av utrymmesmat och dryck diskuteras. Förslag till mat och storlek på portioner finns att hämta på Folkhälsoguiden.
- Strukturerat stöd i förändringsarbetet med behandlingsmanual omfattande kost och fysisk aktivitet kan ges i grupp eller enskilt. Det kan ske på vårdcentral eller primärvårdsrehabilitering, eller i samverkan beroende på lokala förutsättningar.
Egenvård
Patienter kan uppmuntras att ta tillvara det utbud av stöd till egenvård som finns. Programmen bör uppfylla enkla kvalitetskriterier:
- Hjälp att sätta rimliga mål
- Fokus på långsiktig hälsosam förändring innefattande både kost och fysisk aktivitet
- Erbjudande av stöd under längre tid
Fysisk aktivitet på Recept (FaR) är ett värdefullt verktyg för att förmedla kontakt med friskvårdsaktörer och kan bidra till att motivera till ökad fysisk aktivitet. För viktreduktion måste åtgärden kompletteras med kostomläggning.
Psykologisk behandling
Tvärprofessionellt team med specifik kompetens att behandla grav fetma med komplicerande sjukdomstillstånd och resurser att erbjuda tät kontakt med beteendeterapeutiskt stöd under längre tid. Vid svår psykisk sjukdom ska det psykosociala stödet för genomförande av viktarbete i första hand ges i psykiatrin i samverkan med primärvård.
Läkemedelsbehandling
Läkemedelsbehandling är ett komplement till viktarbetet och kan ges i primärvård. Patienten ska erbjudas fortsatt stöd till förändring av levnadsvanor under behandlingstiden. Behandlingen bör utvärderas efter 3 månader med full dos och avbrytas om viktminskningen är <5 procent av utgångsvikten.
Endast Orlistat rekommenderas av Socialstyrelsen och är subventionerad för personer med BMI >35 eller BMI >28 och diabetes mellitus typ 2. Den verkar i magtarmkanalen genom att minska upptaget av fett. Fettrika måltider orsakar gastrointestinala symtom som undviks med fettfattig kost. Preparatet är lämpligt vid balanserad kosthållning med begränsat fettintag, inte vid LCHF-liknande strategier.
Ozempic är endast indicerat för behandling av vuxna med diabetes mellitus typ 2. All annan användning, inklusive för viktkontroll, representerar off label-användning och riskerar för närvarande innebära att patienter inom godkänd indikation inte får tillgång till Ozempic.
Vidare se Obesitasläkemedel – behandlingsarsenalens panelhönor (Janusinfo)
Very Low Calorie Diets (VLCD) och Low Calorie Diets (LCD) är kompletta dieter som ger 400-800 kcal/dygn med VLCD och 800-1200 kcal/dygn med LCD.
Indikationer för kostersättning:
- Preoperativt ges oftast LCD i 2 veckor inför fetmakirurgi för att minska leverns storlek och på så sätt underlätta det kirurgiska ingreppet och minska risken för postoperativa komplikationer.
- För egenvård i 2 veckor eller i kommersiella program som kan hänvisa patienten till ordinarie läkare för kontroll före.
- På specialistklinik vid behandling av grav fetma med komplikationer.
Kontraindikationer för kostersättning:
- Ålder <18 år
- BMI <25
- Typ 1-diabetes
- Graviditet
- Ätstörning eller annan allvarlig psykisk sjukdom
- Tumörsjukdom, nyligen genomgången hjärtinfarkt eller annan svår sjukdom
- Svåra födoämnesallergier
Biverkningar av kostersättning: bland annat gastrointestinala besvär (främst obstipation), frusenhet, gallsten, gikt och håravfall.
Uppföljning
Fetma är som en kronisk sjukdom med hög risk för recidiv efter icke-kirurgisk behandling, men även efter kirurgisk behandling finns risk för viktåtertagande. Risken kan minskas med långtidsuppföljning med beredskap att intensifiera eventuella behandlingsinsatser vid begynnande recidiv.
Efter kirurgisk behandling krävs livslång uppföljning.
Komplikationer
Fetma är en sjukdom som ökar risken för såväl fysisk som psykisk ohälsa. Dessutom tillkommer en omfattande stigmatisering både inom vården och i samhället.
Flera allvarliga somatiska sjukdomar riskerar att förvärras vid samtidig fetma.
Det är viktigt att inte dröja med behandling av annan sjukdom bara för att patienten har fetma.
Komplikationer efter kirurgisk behandling och handläggning av dessa, se Uppföljning efter överviktsoperation.
Fettlever
Fetma kan orsaka fettinlagring i levern (non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD) med ökad risk att utveckla levercirros, risken är ännu högre om patienten också konsumerar alkohol i större mängder. Dessa patienter kan ha helt normala transaminaser. Hos patienter med misstanke om NAFLD kan graden av leverfibros uppskattas med ett scoringsystem för att med ett högt negativt prediktivt värde utesluta att patienten har avancerad leverfibros. Genom att föra in ålder, ASAT, ALAT och Trombocyter kan FIB-4 score (www.fib4.se) uppskatta sannolikheten för avancerad leverfibros/cirros. Resultaten ges i tre riskkategorier: låg, intermediär och hög risk. Ålder påverkar detta score i hög grad, det är inte tillförlitlighet på personer <35 år och annan gräns används för personer ≥65 år.
Patienter med låg risk, det vill säga resultatet <1.3 om patienten är <65 år eller <2.0 om patienten är ≥65 år, behöver inte vidare uppföljning, men en ny beräkning efter cirka tre år kan möjligen rekommenderas, om inte normalisering av vikt uppnås.
Patienter med måttlig eller hög risk remitteras till gastroenterologisk mottagning för bedömning och diagnostisk utredning. Elastografi, ett ultraljudsbaserat instrument, kan säkrare bedöma graden av leverfibros. Patienter med normal elastografi kan fortsatt följas i primärvården. FIB-4 score kan upprepas omkring vart tredje år om det är kliniskt motiverat och fortsatt uppföljning bedöms kunna gynna patienten.
Kvalitetsindikatorer
- Andelen patienter med huvud- eller bidiagnos fetma.
- Andelen patienter som uppgivit att läkaren tagit upp matvanor och motionsvanor.
- Andelen vuxna med övervikt/fetma som erbjudits behandling.
- Patienter med fetma ska uppleva sig värdigt bemötta i vården.
- Antalet förskrivna recept på fysisk aktivitet (FaR).
- Handlingsprogram Övervikt och fetma 2016-2020 samt kortversion.