Rådgivande metoder

I Socialstyrelsens riktlinjer anges generellt att samtliga åtgärder förutsätter att en eller flera ohälsosamma levnadsvanor redan har konstaterats och att vårdpersonalen har kunskaper om de levnadsvanor åtgärden gäller. Det betonas att personalen behöver göra en enskild bedömning av när och hur frågorna ska ställas, så att det sker på bästa möjliga sätt och med lyhördhet för patientens förväntningar och värderingar.

Det finns ett flertal metoder för rådgivning till patienten. Grundläggande för dessa är att stärka individens tilltro till den egna förmågan att utföra ett speciellt beteende i en specifik situation. Ju mer patienten tror det desto större är chanserna att lyckas.

Empowerment

Empowerment bygger bland annat på tanken att alla människor har kapacitet att definiera sina egna problem och utveckla handlingsstrategier för att lösa dessa. Det är en social process som fokuserar på lösningar istället för problem. Det stärker individens möjlighet att öka sin självständighet, kunna formulera sina egna mål och ta makt över sitt liv genom att de egna resurserna främjas, kort sagt ta makten över sitt eget liv. WHO menar att empowerment är ett nödvändigt kriterium för att en insats ska betraktas som hälsofrämjande.

Rådgivaren stödjer patienten i att fokusera på sina resurser istället för det ohälsosamma beteendet. Detta kan inte påtvingas patienten utan sker i samspel där rådgivaren blir rådgivande och konsultativ. Det kan även handla om att patienten lär sig copingstrategier. Ju högre grad av empowerment en person upplever, desto bättre är den självskattade hälsan och desto ovanligare är det med utbrändhet.

Samtal om levnadsvanor med KBT-inspirerade tekniker

I samband med att SBU gav ut en rapport om verksamma behandlingar inom psykoterapiområdet och förespråkade kognitiv beteendeterapi (KBT) som särskilt verksamt har tekniker och metoder från denna psykologiska skolbildning kommit att användas i olika sammanhang inom hälso- och sjukvården. Ett av områdena är vid samtal om levnadsvanor. Det är dock viktigt att skilja på KBT som psykoterapeutisk behandling och KBT-inspirerade samtal där till exempel utforskande av tankar och antaganden bakom oönskade beteenden eller KBT-inspirerade tekniker som arbetsblad och hemuppgifter används.

KBT som behandling är en systematisk, manualiserad psykoterapimetod utvecklad av psykiatern Aaron Beck och i från början avsedd för patienter med depression. Förklaringsmodellen bygger på att människors tankar och föreställningar styr deras beteenden och om man kan utforska och påverka tankarna kan man också påverka beteendet. KBT som psykoterapeutisk behandling kräver formell kompetens oftast på en beteendevetenskaplig grund (psykolog eller socionom) med vidareutbildning i psykoterapi på steg 1 eller 2 nivå.

KBT-inspirerade samtal och tekniker på mer basal nivå kan dock vara användbara i flera olika sammanhang inom den somatiska vården. Vid samtal med patienter som av hälsoskäl behöver förändra sina levnadsvanor, eller som lider av sömnsvårigheter eller smärta, har sådana metoder visat sig vara särskilt framgångsrika.Vid sådana samtal fokuserar man på patientens tankar om ett specifikt problems uppkomst, vidmakthållande och inverkan på nuet och framtiden, samt möjligheten till alternativa tankar om, respektive beteenden, än de aktuella. Hemuppgifter och arbetsblad som konkretion kan ytterligare öka insikten och motivationen till beteendeförändring.

Patientcentrerad konsultation

En patientcentrerad konsultation är en metodik och ett förhållningssätt som syftar till att effektivisera samtalet mellan läkare och patient, stärka patient-läkarrelationen, samt beakta både patientens och läkarens autonomi.

Centralt i en patientcentrerad konsultation är att tidigt ta reda på patientens agenda. Denna är inte alltid uppenbar och i många fall är sökorsaken en annan än det första som tas upp.

Sammanfattning av konsultationsverktyg:

• Använd öppna frågor inledningsvis
  
  • signalerar att patientens behov styr vad som tas upp
    
  • minskar risken att samtalet styrs bort från det verkliga problemet
    
• Avbryt inte då patienten beskriver sitt problem
  
  • enligt studier tar det i genomsnitt cirka 90 sekunder, läkare avbryter ofta efter cirka 20 sekunder
    
• Tänk på de 3 F:en - Föreställningar, Farhågor, Förväntningar
  
  • om konsultationen haltar har man ofta missat något här, gå tillbaka
    
• Använd bekräftelser under samtalet
  
  • ögonkontakt
    
  • kroppsspråk
    
  • korta stödsignaler (hm-m, ja)
    
  • genom att frågande upprepa det sista patienten sagt
    
• Ge emotionell återkoppling, till exempel "det låter besvärligt"
  
• Använd sammanfattningar under samtalet
  
  • förtydligar för läkaren och patienten vad som kommunicerats
    
  • bekräftar för patienten att läkaren lyssnar och är mån om att förstå
    
  • sammanfattning av läkarens undersökningsfynd och bedömning samt av planering och uppföljning ger patienten möjlighet att ställa klargörande frågor
    
• Använd pauser, luckor av tystnad
  
  • kan hjälpa patienten komma vidare till den verkliga besöksorsaken

Läs mer om patientcentrerad konsultation (pdf) Pdf, 231 kB. - dokumentet innehåller även blanketter för patientmedgivande för video- respektive ljudinspelning i patient-läkarmötet.

Motiverande samtal

Motiverande samtal eller Motivational Interviewing (MI) är en evidensbaserad samtalsmetod som under senare år har vunnit mark inom hälso- och sjukvården bland annat i arbetet med att stödja patienter till hälsosammare levnadsvanor. De ovan beskrivna förhållningssätten i patientcentrerad konsultation och empowerment är väl förenliga med MI, och är till stor del överlappande. MI är användbart i samtal med patienter som handlar om förändring. Metoden utvecklades under 1980-talet av William R Miller, psykolog från USA, tillsammans med Stephen Rollnick, psykolog från Storbritannien.

MI definieras som: ”Motiverande samtal är en på samarbete grundad, personcentrerad form av vägledning för att framkalla och stärka en persons egen motivation och åtagande till förändring”.

Det huvudsakliga målet med MI är att hjälpa människor att komma vidare i en förändringsprocess genom att stärka deras inre motivation till förändring. Utgångspunkten för MI är att skapa ett tryggt samarbetsklimat med patienten, där denna är expert på sitt eget liv. Rådgivarens uppgift är att locka fram och stärka patientens tankar och idéer om förändring, och vid behov tillföra ny kunskap. Särskild vikt läggs vid att känna igen, locka fram och förstärka patientens förändringsyttranden. Om patienten är ambivalent kan det vara till hjälp att utforska och tydliggöra innehållet i denna. Skillnaden mellan hur det är och hur det skulle kunna vara blir tydligare för patienten, och denna diskrepansupplevelse är en språngbräda till förändring, förutsatt att förmågan att genomföra en förändring finns. Patientens tilltro till sig själv och sin förmåga att genomföra en förändring (självkompetensen) är av avgörande betydelse. Rådgivaren har här en viktig roll i att bygga upp och stärka patientens tilltro genom att i en optimistisk anda locka fram patientens egna tankar om personliga styrkor, resurser och egenskaper. Rådgivarens empatiska förhållningssätt och färdigheter i reflektivt lyssnande är grundläggande i metoden. Respekt för patientens autonomi betonas genom att rådgivaren i samtalet konsekvent betonar patientens rätt och möjlighet att välja sin egen väg.

Valet av samtalsstrategi beror bland annat på patientens beredskap till förändring. Hos patienter som beskriver en låg motivation till förändring ligger fokus på att väcka intresse för en förändring – till exempel genom att fråga om patientens kunskaper om saken och sedan fråga om lov att tillföra ny information. Känner patienten sig osäker och tveksam stöttar rådgivaren patienten i att utforska för- och nackdelar med nuläget och med en eventuell förändring. Då patienten beskriver att förändringen känns angelägen och möjlig att genomföra leds samtalet vidare i en planeringsfas.

Rådgivaren använder sig av olika kommunikationsfärdigheter för att ge samtalet struktur och styrning. Av dessa kan nämnas:

• Öppna frågor, som uppmuntrar patienten att utforska sin egen situation samt lockar fram yttranden som handlar om önskan, behov, vilja och förmåga till förändring – så kallade förändringsyttranden.
• Reflektioner, som kan förstärka patientens motivation till förändring genom att fokusera på förändringsyttranden.
  
• Bekräftelser, som lyfter fram patientens styrkor, förmågor och ansträngningar.

Motiverande samtalsstrategier som beskrivits ovan kan användas både i rådgivande och kvalificerat rådgivande samtal. Studier har visat att MI kan vara en effektiv samtalsstil när det gäller att stödja patienten i att förändra ohälsosamma levnadsvanor som till exempel riskbruk av alkohol, rökning, fysisk inaktivitet samt ohälsosamma matvanor.

Metoden kan användas vid både kortare och längre samtal. Ett till två samtal på upp till 15 minuter har visat sig leda till beteendeförändring jämfört med ingen behandling alls men flera samtal ökar sannolikheten för att en förändring inträffar. Studier visar även att mest varaktig effekt uppnås när MI används inför eller kombineras med annan behandling som till exempel rökslutarstöd. Senare års forskning har visat att behandlarens empatiska förmåga samt mängden och styrkan på patientens förändringsprat predicerar förändring.

Läs mer om Motiverande samtal:

SOMRA - Folkhälsoinstitutet

MINT

MI Nordic