Sinuit

Definition

Rinosinuit definieras enligt European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps (EPOS) från 2020 som inflammation i näsan och bihålorna.

Det bör föreligga antingen nästäppa eller snuva med kombination av minst ett av följande symtom:

• Ansiktssmärta eller tryck över ansiktet
• Nedsatt eller förlorat luktsinne

Hos barn inkluderas förekomst av hosta istället för nedsatt lukt/avsaknad av lukt. Barn har årligen 6-12 övre luftvägsinfektioner, men drabbas sällan av rinosinuit.

Akut rinosinuit: Symtom > 10 dagar (eller efter 5 dagar och försämring av ÖLI) < 12 veckor och besvären försvinner helt.

Kronisk rinosinuit: Symtom ≥ 12 veckor med besvär som kvarstår.

Epidemiologi

Oklara incidens och prevalenssiffror på grund av bristfälliga diagnostiska metoder. Förekomsten av kronisk rinosinuit estimeras till cirka 10 % av befolkningen.

Sinuit förekommer under hela året med en måttlig ökning vintertid.

Etiologi

Akut rinosinuit:

• Vid viral akut rinosinuit dominerar rhinovirus (cirka 50 % av fall).
• Vid bakteriell infektion dominerar pneumokocker, men Haemophilus influenzae kan förekomma (cirka 10 procent betalaktamasbildanden).
• Moraxella catarralis (85 procent betalaktamasbildande) förekommer, men är ganska ovanlig som agens vid sinuit.

Kronisk rinosinuit:

• Kronisk rinosinuit (KRS) är en inflammation i näsans och bihålornas slemhinnor och behöver inte bero på långdragen infektion.
• Etiologin är troligen mulitfaktoriell och vanligt förekommande i befolkningen. Ofta ses ett otydligt insjuknande över veckor eller månader, men ibland debuterar sjukdomen som vid en akut rinosinuit.
• Kronisk rinosinut med polyper (näspolypos) är ofta relaterade till astma och NSAID intolerans.

Dental genes till bihålebesvär är vanligt, där ett dåligt tandstatus leder bakterier upp i käkhålan.

Symtom

• Tjock snuva - ofta ensidig varig sekretion från näsan
  
• Bilateral nästäppa vid kronisk rinosinuit
  
• Duration - över en vecka (8-10 dagar)
  
• Kakosmi (dålig lukt i näsan, framförallt vid dental sinuit)
  
• Dubbelinsjuknande, det vill säga föregås av en förkylning
  
• Smärta eller tryck över ansiktet

Feber, allmänpåverkan, trötthet, ökad smärta vid framåtböjning förekommer vid sinuit men saknar diagnostisk betydelse.

Specifika symtom

• Smärta över kinden – talar för maxillarsinuit (vanligaste sinuiten)
• Smärta vid näsroten – talar för etmoidit
• Smärta i pannan – talar för frontalsinuit
• Smärta mitt i huvudet med utstrålning till nacken – talar för sfenoidit

Alarmsymtom

• Periorbitalt ödem, exoftalmus
• Dubbelseende, synpåverkan
• Ögonmuskelförlamning
• Svår uni- eller bilateral frontal värk
• Frontal svullnad och rodnad
• Tecken på meningit
• Fokalneurologiska symtom

Status

Klinisk status helst efter avsvällning. Ge till exempel Nezeril endospipetter och vänta 15 min.

• Inspektion av ansikte: rodnad, svullnad.
• Visualisering av mun och svalg, näshålor: Varig snuva, vargata i mellersta näsgång (säkra tecken) eller på bakre svalgvägg, slemhinnesvullnad, polyper.
• Perkussion av tänder. Tandstatus.
• Palpation av lymfkörtlar, palpation av bihålelokaler (kind, panna): Förstorade lymfkörtlar, palpationsömhet över maxill, frontalt eller näsrot (palpationsömhet som enda fynd saknar diagnostiskt värde).
• Kroppstemperatur.

Handläggning vid utredning

Barn

• Barn kan ha missfärgad snuva, även under lång tid, utan att behandlingskrävande rinosinuit behöver misstänkas.
• Misstänk främmande kropp vid ensidig, varig snuva.
• Misstänk etmoidit eller frontalsinuit vid hög feber, svår värk, lokal svullnad och allmänpåverkan. Akut bedömning av barnläkare rekommenderas.

Laboratorieprover

• Det finns ingen anledning att ta odling i det enskilda fallet.
• Vid komplicerade fall eller vid behandlingsresistens kan odling tas från mellersta näsgången (meatus media) efter avsvällning, helst på aspirat. Vid behov rådgör med ÖNH specialist.
• Nasofarynxodling ska ej utföras.
• Vid dental sinuit kan anaeroba bakterier förekomma.
• CRP kan övervägas i särskilda fall. Högt CRP talar för allvarlig infektion men ett lågt CRP utesluter inte allvarlig komplikation.
• Vita, poly/mono har inget värde i diagnostiken vid akut sinuit.

Bilddiagnostik

Ej aktuellt om inte misstanke om komplikation, rådgör med ÖNH.

Diagnoskriterier

Akut bakteriell rinosinuit är en svårdiagnostiserad infektion som saknar enstaka obligata symtom eller fynd. Det handlar istället om en sammanvägning av många olika symtom och fynd för att nå diagnostisk träffsäkerhet.

Uppgift om förkylning som pågått längre än 10 dagar eller försämring av symtom efter 5 dagar krävs för att ställa diagnosen rinosinuit.

Symtom och fynd som talar för akut bakteriell bihåleinflammation är:

• Kakosmi (dålig lukt i näsa)
• Smärta i tänder
• Fynd av var i mellersta näsgången
• Ensidig smärta/ömhet över sinuslokal
• Temperatur >38 grader
• Läkarens sammanlagda kliniska bedömning av patientens tillstånd

Symtom och fynd som talar mot akut bakteriell bihåleinflammation är:

• Avsaknad av symtomet ”anamnes på dubbelinsjuknande” och avsaknad av fyndet ”svullen nässlemhinna”

Frånvaro av varig snuva kan fungera som stöd för att utesluta akut bakteriell rinosinuit.

Differentialdiagnoser

• Allergisk/idiopatisk rinit, vanligast
  
• Spänningshuvudvärk
  
• Migrän, Hortons huvudvärk
  
• Tandinfektion
• Besvär utgående från käkled och/eller tuggapparat
  
• Herpes zoster
  
• Neuralgi
  
• Smärtsamma tillstånd i ögat
  
• Främmande kropp, särskilt hos barn
  

Handläggning vid behandling

Akut okomplicerad sinuit:

Spontanläkningsfrekvensen är mycket hög. Akuta bakteriella rinosinuiter som kräver antibiotika är ovanligt. Då komplikationer är ovanliga kan symtomatisk behandling/symtomlindring provas i första hand:

• Högläge
  
• Vila
  
• Avsvällande näsdroppar eller spray högst 10 dagar
  
• Per orala avsvällande så som fenylpropanolamin (Rinexin) bör undvikas, kan ge centrala biverkningar
• Analgetika
  
• Koksaltsköljningar (0,5 l ljummet vatten + 1 tesked salt). Använd nässköljare/ näskanna.
  
• Nasal steroidbehandling kan övervägas, särskilt vid luftvägsallergi

Besvären är ofta långvariga, 2-3 veckor, oavsett om antibiotika ges eller inte.

Råd om rökstopp om aktuellt.

Kronisk rinosinuit:

Behandling kan skötas av patienten själv:

• Att lära sig mer om sjukdomen på exempelvis 1177.se
• Rökstopp om aktuellt
• Regelbundna koksaltssköljningar av näsan
• Undvika antibiotikabehandling
• Primärvården:
  • recept på nasal steroidbehandling
  • följ upp teknik och följsamhet vad gäller redan påbörjad behandling
  • undvik antibiotikabehandling
• Kirurgi via ÖNH-klinik kan bli aktuell i utvalda fall
• Patienter med polyper bör bedömas av ÖNH-läkare
• Vaksamhet vad gäller eventuella differentialdiagnoser eller förekomst av alarmsymtom är av stor vikt och kan kräva akut utredning och omhändertagande

Läkemedelsbehandling

De studier och översikter som finns avseende effekten av antibiotika vid akut rinosinuit visar sammantaget att antibiotika inte har någon övertygande plats i handläggningen hos i övrigt friska patienter med okomplicerad akut rinosinuit.

Om man väljer antibiotikabehandling bör kortast möjliga behandlingstid väljas.

Vid stark misstanke om bakteriell purulent sinuit ges:

• Fenoximetylpenicillin (PcV) (till exempel Kåvepenin) 25 mg/kg x 3 (max 1,6 g x 3) i 7 dygn och mometason, till exempel Nasonex spray, 2 sprayningar i vardera näsborre x 2.
• Vid PC-allergi typ 1 och ålder > 8 år ges doxycyklin 200 mg x 1 i 3 dygn, sedan 100 mg x 1 i 4 dygn. Vid typ 2 allergi kan cephalosporiner nyttjas.

Om förbättring trots detta inte sker bör patienten remitteras till ÖNH-klinik där skärpt diagnostik.

Att tänka på vid sjukskrivning

Sjukdomens konsekvenser för funktionstillståndet varierar från obetydligt till kraftig påverkan på allmäntillståndet.

Att tänka på vid bedömning av arbetsförmåga

Feber och påverkat allmäntillstånd nedsätter den allmänna fysiska prestationsförmågan.

Att tänka på vid utfärdande av sjukintyg

Beskriv noggrant hur sjukdomen tillsammans med komplicerande sjukdomar påverkar arbetsförmågan.

Rekommenderad tid för sjukskrivning, se Arbetsverktyg för sjukskrivning, Socialstyrelsen: Sinuit

Okomplicerad sinuit som blir bra behöver ej kontrolleras. Effekt förväntas tidigast efter 5 dagar.

Terapisvikt

Försämring under pågående behandling

• Ifrågasätt diagnosen
  
• Överväg kontakt med ÖNH-specialist

Recidiv

Nyinsjuknande inom 30 dagar

• Överväg annan orsak, till exempel tandinfektion, näspolypos, allergisk/idiopatisk rinit, cancer
  
• Vid behov remiss till ÖNH-specialist

Bakgrundsdokument rinosinuit (Läkemedelsverket)