Sinuit
Vårdnivå och remissrutiner
Husläkarmottagning
- Handlägger okomplicerad sinuit
Remiss till öppenvårdsmottagning öron-näsa-hals, vårdval inom öppenvården
- När det förväntade behandlingsresultatet uteblir, d.v.s. kvarstående eller försämrade besvär efter minst en vecka
- Vid upprepade, täta sinuiter
Vid misstanke om dental genes remiss för bedömning hos tandläkare.
Remissinnehåll
- Anamnes
- Status
- Uppgifter om given behandling
Remiss till akutmottagning
Barn till och med 14 år till Astrid Lindgren Barnsjukhus, Karolinska Solna.
Barn över 15 år och vuxna till ÖNH-akuten, Karolinska Huddinge.
- Alla allmänpåverkade och kraftigt smärtpåverkade patienter
- Alla med misstanke om etmoidit: feber och periorbital svullnad
- Vid minst ett alarmsymtom (se nedan) bör patienten akut bedömas inom specialiserad vård
Remissinnehåll
- Remissinnehåll som till specialistläkare
Bakgrund
Definition
Rinosinuit definieras enligt European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps (EPOS) från 2020 som inflammation i näsan och bihålorna.
Det bör föreligga antingen nästäppa eller snuva med kombination av minst ett av följande symtom:
- Ansiktssmärta eller tryck över ansiktet
- Nedsatt eller förlorat luktsinne
Hos barn inkluderas förekomst av hosta istället för nedsatt lukt/avsaknad av lukt. Barn har årligen 6-12 övre luftvägsinfektioner, men drabbas sällan av rinosinuit.
Akut rinosinuit: Symtom > 10 dagar (eller efter 5 dagar och försämring av ÖLI) < 12 veckor och besvären försvinner helt.
Kronisk rinosinuit: Symtom ≥ 12 veckor med besvär som kvarstår.
Epidemiologi
Oklara incidens och prevalenssiffror på grund av bristfälliga diagnostiska metoder. Förekomsten av kronisk rinosinuit estimeras till cirka 10 % av befolkningen.
Sinuit förekommer under hela året med en måttlig ökning vintertid.
Etiologi
Akut rinosinuit:
- Vid viral akut rinosinuit dominerar rhinovirus (cirka 50 % av fall).
- Vid bakteriell infektion dominerar pneumokocker, men Haemophilus influenzae kan förekomma (cirka 10 procent betalaktamasbildanden).
- Moraxella catarralis (85 procent betalaktamasbildande) förekommer, men är ganska ovanlig som agens vid sinuit.
Kronisk rinosinuit:
- Kronisk rinosinuit (KRS) är en inflammation i näsans och bihålornas slemhinnor och behöver inte bero på långdragen infektion.
- Etiologin är troligen mulitfaktoriell och vanligt förekommande i befolkningen. Ofta ses ett otydligt insjuknande över veckor eller månader, men ibland debuterar sjukdomen som vid en akut rinosinuit.
- Kronisk rinosinut med polyper (näspolypos) är ofta relaterade till astma och NSAID intolerans.
Dental genes till bihålebesvär är vanligt, där ett dåligt tandstatus leder bakterier upp i käkhålan.
Utredning
Symtom
- Tjock snuva - ofta ensidig varig sekretion från näsan
- Bilateral nästäppa vid kronisk rinosinuit
- Duration - över en vecka (8-10 dagar)
- Kakosmi (dålig lukt i näsan, framförallt vid dental sinuit)
- Dubbelinsjuknande, det vill säga föregås av en förkylning
- Smärta eller tryck över ansiktet
Feber, allmänpåverkan, trötthet, ökad smärta vid framåtböjning förekommer vid sinuit men saknar diagnostisk betydelse.
Specifika symtom
- Smärta över kinden – talar för maxillarsinuit (vanligaste sinuiten)
- Smärta vid näsroten – talar för etmoidit
- Smärta i pannan – talar för frontalsinuit
- Smärta mitt i huvudet med utstrålning till nacken – talar för sfenoidit
Alarmsymtom
- Periorbitalt ödem, exoftalmus
- Dubbelseende, synpåverkan
- Ögonmuskelförlamning
- Svår uni- eller bilateral frontal värk
- Frontal svullnad och rodnad
- Tecken på meningit
- Fokalneurologiska symtom
Status
Klinisk status helst efter avsvällning. Ge till exempel Nezeril endospipetter och vänta 15 min.
- Inspektion av ansikte: rodnad, svullnad.
- Visualisering av mun och svalg, näshålor: Varig snuva, vargata i mellersta näsgång (säkra tecken) eller på bakre svalgvägg, slemhinnesvullnad, polyper.
- Perkussion av tänder. Tandstatus.
- Palpation av lymfkörtlar, palpation av bihålelokaler (kind, panna): Förstorade lymfkörtlar, palpationsömhet över maxill, frontalt eller näsrot (palpationsömhet som enda fynd saknar diagnostiskt värde).
- Kroppstemperatur.
Handläggning vid utredning
Barn
- Barn kan ha missfärgad snuva, även under lång tid, utan att behandlingskrävande rinosinuit behöver misstänkas.
- Misstänk främmande kropp vid ensidig, varig snuva.
- Misstänk etmoidit eller frontalsinuit vid hög feber, svår värk, lokal svullnad och allmänpåverkan. Akut bedömning av barnläkare rekommenderas.
Laboratorieprover
- Det finns ingen anledning att ta odling i det enskilda fallet.
- Vid komplicerade fall eller vid behandlingsresistens kan odling tas från mellersta näsgången (meatus media) efter avsvällning, helst på aspirat. Vid behov rådgör med ÖNH specialist.
- Nasofarynxodling ska ej utföras.
- Vid dental sinuit kan anaeroba bakterier förekomma.
- CRP kan övervägas i särskilda fall. Högt CRP talar för allvarlig infektion men ett lågt CRP utesluter inte allvarlig komplikation.
- Vita, poly/mono har inget värde i diagnostiken vid akut sinuit.
Bilddiagnostik
Ej aktuellt om inte misstanke om komplikation, rådgör med ÖNH.
Diagnoskriterier
Akut bakteriell rinosinuit är en svårdiagnostiserad infektion som saknar enstaka obligata symtom eller fynd. Det handlar istället om en sammanvägning av många olika symtom och fynd för att nå diagnostisk träffsäkerhet.
Uppgift om förkylning som pågått längre än 10 dagar eller försämring av symtom efter 5 dagar krävs för att ställa diagnosen rinosinuit.
Symtom och fynd som talar för akut bakteriell bihåleinflammation är:
- Kakosmi (dålig lukt i näsa)
- Smärta i tänder
- Fynd av var i mellersta näsgången
- Ensidig smärta/ömhet över sinuslokal
- Temperatur >38 grader
- Läkarens sammanlagda kliniska bedömning av patientens tillstånd
Symtom och fynd som talar mot akut bakteriell bihåleinflammation är:
- Avsaknad av symtomet ”anamnes på dubbelinsjuknande” och avsaknad av fyndet ”svullen nässlemhinna”
Frånvaro av varig snuva kan fungera som stöd för att utesluta akut bakteriell rinosinuit.
Differentialdiagnoser
- Allergisk/idiopatisk rinit, vanligast
- Spänningshuvudvärk
- Migrän, Hortons huvudvärk
- Tandinfektion
- Besvär utgående från käkled och/eller tuggapparat
- Herpes zoster
- Neuralgi
- Smärtsamma tillstånd i ögat
- Främmande kropp, särskilt hos barn
Behandling
Handläggning vid behandling
Akut okomplicerad sinuit:
Spontanläkningsfrekvensen är mycket hög. Akuta bakteriella rinosinuiter som kräver antibiotika är ovanligt. Då komplikationer är ovanliga kan symtomatisk behandling/symtomlindring provas i första hand:
- Högläge
- Vila
- Avsvällande näsdroppar eller spray högst 10 dagar
- Per orala avsvällande så som fenylpropanolamin (Rinexin) bör undvikas, kan ge centrala biverkningar
- Analgetika
- Koksaltsköljningar (0,5 l ljummet vatten + 1 tesked salt). Använd nässköljare/ näskanna.
- Nasal steroidbehandling kan övervägas, särskilt vid luftvägsallergi
Besvären är ofta långvariga, 2-3 veckor, oavsett om antibiotika ges eller inte.
Råd om rökstopp om aktuellt.
Kronisk rinosinuit:
Behandling kan skötas av patienten själv:
- Att lära sig mer om sjukdomen på exempelvis 1177.se
- Rökstopp om aktuellt
- Regelbundna koksaltssköljningar av näsan
- Undvika antibiotikabehandling
- Primärvården:
- recept på nasal steroidbehandling
- följ upp teknik och följsamhet vad gäller redan påbörjad behandling
- undvik antibiotikabehandling
- Kirurgi via ÖNH-klinik kan bli aktuell i utvalda fall
- Patienter med polyper bör bedömas av ÖNH-läkare
- Vaksamhet vad gäller eventuella differentialdiagnoser eller förekomst av alarmsymtom är av stor vikt och kan kräva akut utredning och omhändertagande
Läkemedelsbehandling
De studier och översikter som finns avseende effekten av antibiotika vid akut rinosinuit visar sammantaget att antibiotika inte har någon övertygande plats i handläggningen hos i övrigt friska patienter med okomplicerad akut rinosinuit.
Om man väljer antibiotikabehandling bör kortast möjliga behandlingstid väljas.
Vid stark misstanke om bakteriell purulent sinuit ges:
- Fenoximetylpenicillin (PcV) (till exempel Kåvepenin) 25 mg/kg x 3 (max 1,6 g x 3) i 7 dygn och mometason, till exempel Nasonex spray, 2 sprayningar i vardera näsborre x 2.
- Vid PC-allergi typ 1 och ålder > 8 år ges doxycyklin 200 mg x 1 i 3 dygn, sedan 100 mg x 1 i 4 dygn. Vid typ 2 allergi kan cephalosporiner nyttjas.
Om förbättring trots detta inte sker bör patienten remitteras till ÖNH-klinik där skärpt diagnostik.
Sjukskrivning
Att tänka på vid sjukskrivning
Sjukdomens konsekvenser för funktionstillståndet varierar från obetydligt till kraftig påverkan på allmäntillståndet.
Att tänka på vid bedömning av arbetsförmåga
Feber och påverkat allmäntillstånd nedsätter den allmänna fysiska prestationsförmågan.
Att tänka på vid utfärdande av sjukintyg
Beskriv noggrant hur sjukdomen tillsammans med komplicerande sjukdomar påverkar arbetsförmågan.
Rekommenderad tid för sjukskrivning, se Arbetsverktyg för sjukskrivning, Socialstyrelsen: Sinuit
Uppföljning
Okomplicerad sinuit som blir bra behöver ej kontrolleras. Effekt förväntas tidigast efter 5 dagar.
Terapisvikt
Försämring under pågående behandling
- Ifrågasätt diagnosen
- Överväg kontakt med ÖNH-specialist
Recidiv
Nyinsjuknande inom 30 dagar
- Överväg annan orsak, till exempel tandinfektion, näspolypos, allergisk/idiopatisk rinit, cancer
- Vid behov remiss till ÖNH-specialist
Relaterad information
Bakgrundsdokument rinosinuit (Läkemedelsverket)