Självtestning och egenvård vid warfarinbehandling

Medicinskt område:
Blod och koagulation

Vårdnivå och remissrutiner

Husläkarmottagning

För patienter som långtidsbehandlas med med anti-vitamin K-läkemedel (AVK) som Waran finns möjligheten att lära sig själv testa sina PK-(INR)-värden - "självtestning". I vissa fall kan patienten också lära sig att själv dosera sitt Waran, så kallad egenvård.

Vid självtestning ska det finnas en för behandlingen dokumenterat ansvarig läkare alternativt husläkarmottagning, dvs patienten behöver vara listad på en mottagning.

Remiss för utbildning i självtestning ska i första hand komma från den läkare som är ansvarig för patientens Warandosering. Eventuell remiss från annan läkare ska ske i samråd med läkare ansvarig för patientens Waranbehandling.

Väntetid till utbildningen varierar, men kan tidvis vara lång, cirka 6–12 månader.

Godkänd differens mellan PK(INR) taget venöst på lab jämfört med kapillär provtagning på egen mätare är vanligen 0,3 enheter. För enstaka patienter kan PK(INR) skilja på ett systematiskt sätt. Om en sådan systematisk skillnad föreligger kan patienten få ett individuellt intervall med sin egen mätare, vilket ska dokumenteras i journalen.

En liten andel patienter får en så stor differens mellan PK(INR) taget på lab jämfört med egen mätare att det inte är tillförlitligt att använda mätaren. Dessa patienter kan inte godkännas för självtestning.

Innan man skriver remiss bör man klargöra att:

  • Patienten har indikation för tillsvidarebehandling med Waran.
  • Beslut är fattat att behandling med direktverkande antikoagulantium (NOAK) är kontraindicerat eller inte tillämpligt.
  • Patienten är motiverad.
  • Patienten har möjlighet att tillgodogöra sig teorin.
  • Patienten har möjlighet att tillgodogöra sig praktisk hantering av provtagning och utrustning, till exempel besitter motorisk färdighet, syn etc (jämför användning av egen blodsockermätare).

Remiss till koagulationsmottagning

Remiss skickas endast till en av följande mottagningar:

  • Koagulationsmottagningen Huddinge, Antikoagulation konsultation, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge, telefon: 08-585 826 20
  • Hemostascentrum, Hemostaskonsultation, Danderyds sjukhus, telefon: 08-123 582 37

Remissinnehåll

  • Waranbehandlingens indikation, till exempel mekanisk hjärtklaff, antifosfolipid syndrom, valvulärt förmaksflimmer (förekomst av mitralisstenos).
  • Förutsättningen för remiss är beslut om långtidsbehandling med warfarin.
  • Nuvarande veckodosering och rekommenderat målintervall för PK(INR).
  • Eventuellt behov av tolk inklusive språk.
  • Uppgift om doseringsansvarig mottagning.

Återremiss till husläkarmottagning

Efter utbildningen skickas en konsultationsremiss till doseringsansvarig enhet. Där uppmanas behandlande läkare att kalla patienten till ett besök där patient och läkare gemensamt bestämmer riktlinjer för den fortsatta behandlingen, till exempel om patienten ska dosera självständigt och när nästa dubbelprov ska genomföras.

En sammanfattande mottagningsanteckning samt intyg på genomförd och godkänd utbildning finns i TakeCare under brev och skickas även hem till patienten.

Se även under rubrik Uppföljning

Bakgrund

Värde och nytta med självkontroll innefattar en större frihetskänsla, medvetenhet och kunskap om Waran och Waranbehandling, större självständighet med mindre bundenhet och resor till sjukvården och god kontroll - vanligen med TTR-värden över 70 procent, vilket är den bästa prognostiska parametern för att undvika blödning och trombos under pågående behandling.

För sjukvården innebär det även en minskad belastning med Warankontroller. Självkontroll blir därmed också kostnadseffektivt.

Behandling

Handläggning vid behandling

1. Utbildande enhet

Utbildningen består av tre delkurser:

  1. Teoretisk utbildning
  2. Praktisk utbildning
  3. Kunskapskontroll

A. Patienten kallas till en läkarledd gruppföreläsning om cirka 2 timmar. 

B. Därefter uppföljande gruppundervisning hos sjuksköterska där kontroll av patientens provtagningsteknik utförs. 

Muntlig information samt ett brev att ta med till ordinarie läkare ges till patienten.

I brevet framgår att patienten, parallellt med egna PK(INR)-prover för självtestning, ska ta fyra venösa PK(INR)-prover på remitterande enhet för sin vanliga Warandosering. Det får gå max fyra timmar mellan självtestmätningen och venöst prov taget på lab. Proverna tas efter genomgången praktisk utbildning. Dessa fyra prover bör tas med cirka en veckas intervall.

Totalt tar undervisningen 4-6 timmar och omfattar sjukdomslära, kunskap om warfarin och dess dosering, hemträning samt kunskap om hantering av apparaten och av testresultatens betydelse.

C. Utbildningen avslutas med en kunskapskontroll innan patienten får dosera själv. Efter godkänt prov får patienten ett intyg på sin utbildning och ett remissvar skickas till doserande enhet.

2. Behandlande enhet

När doseringsansvarig läkare får brevet enligt ovan (under punkt 1B), utfärdar denne remisser för fyra stycken så kallade dubbelprover där PK-INR taget på patientens egen mätare jämförs med venösa prover analyserade på lab. Patienten får resultat samt ordination som vanligt av ordinarie läkare. Vid uppföljande besök på den utbildande enheten ska patienten meddela resultatet av sina dubbelkontroller. Först efter fyra godkända prover är patienten färdig för kunskapskontroll och praktiskt prov.

3. Patienten

När patienten har genomfört steg 1A och 1B i kursen ska denne själv kontakta doseringsansvarig enhet och totalt fyra venösa PK(INR)-provtagningstillfällen inom max fyra timmars intervall med egen mätare ska genomföras.

Patienten ska bokföra sina värden tagna med egen mätare samt hur Waran har doserats och veckodosen eventuellt ändrats beroende på PK(INR)-värde.

När alla fyra dubbelprover är tagna ska patienten kontakta utbildningsenheten för att boka avslutande besök/telefonuppföljning (steg C).

Först när slutbesöket är genomfört och differenser av dubbelprov samt kunskapstest är godkänt kan patienten börja använda sin mätare för dosering i samråd med sin doserande enhet.

Uppföljning

Sker efter återremiss hos ordinarie läkare, som fortsättningsvis har behandlingsansvaret för Waranbehandlingen.

Patienten kommer sedan att behöva:

  • Förskrivning av teststickor och lansetter till apparaten. Rimligt att skriva ut max 2-3 förpackningar teststickor/chip per år.
  • Dubbelkontroller av venöst PK(INR) på lab ska utföras två gånger per år, dvs
    jämfört PK(INR)-prov med egen mätare taget inom max fyra timmars intervall. Vid diagnos antifosfolipidsyndrom samt vid större differens än 0,3 mellan egna prover och venöst prov rekommenderas jämförande prov var 3:e månad.
  • Om patienten doserar Waran själv krävs hjälp med doseringsstöd när
    egenmätning/PK(INR) hamnar utanför givna gränser (i regel PK(INR) lägre än 1,6 eller högre än 5,0). Om det sker bör ett PK(INR)-prov på lab genomföras då
    tillförlitligheten på mätningen är dålig. Högriskpatienter som har tillägg med
    lågmolekylärt heparin vid subterapeutiskt PK(INR) har förstås andra, individuella gränser.
  • Sedvanliga årskontroller som vid all behandling med antikoagulantia avseende
    säkerhet, följsamhet till behandling, blodtryckskontroller.

Komplikationer

Efter godkänd kurs föreligger ett delat ansvar mellan doseringsansvarig läkare och patienten att Waran doseras på ett ansvarsfullt sätt. Problem kan uppstå när patienten tar för täta PK(INR)-prov och dosjusterar ofta. Detta kan resultera i svängande värden och därmed risk för blödning eller trombos.

Samma risk uppstår när PK(INR)-provtagning sker för sällan (mer än 5 veckor vid stabilt mående).

Patienten ska vid det årliga besöket redovisa sina PK(INR)-värden och doseringar.

Kvalitetsindikatorer

Det är viktigt att ha en uppfattning om hur stor del av tiden patienten ligger inom sitt terapeutiska intervall (Time in Therapeutic Range - TTR), där ett riktvärde för god kontroll ligger på ≥70%.

Relaterad information

Inom Region Stockholm finns två olika typer av självtestmätare, Coaguchek och iLine Micro INR (år 2021). Båda dessa mätare är kostnadsfria. Hjälpmedel till mätarna såsom lansetter och teststickor/chip är också kostnadsfria med hjälpmedelskort (belastar inte förskrivande enhet utan bekostas av regionen).

Kostnaden för patienten är utbildningstillfällen med sedvanlig taxa för läkar- respektive sjuksköterskebesök.

Sidfot

Viss är ett medicinskt och administrativt kunskapsstöd som riktar sig till sjukvårdspersonal i primärvården i Region Stockholm.

Webbplatsens syfte är att bidra till en god och jämlik vård och erbjuda bästa möjliga kunskap i patientmötet.

Har du frågor, förslag eller feedback?