Testosteronbrist hos män

Manlig hypogonadism

Vårdnivå och remissrutiner

Husläkarmottagning

  • Primär bedömning och utredning
  • Fortsatt behandling av återremitterade patienter från specialistmottagning

Remiss till öppenvårdsmottagning endokrinologi

    • Patienter där misstanke om underliggande hypofyssjukdom eller Klinefelters syndrom finns
    • Män, där misstanke om pågående alternativt tidigare dopingmissbruk föreligger
    • Vid konstaterad hypogonadism och där barnönskemål föreligger.
    • Fortsatt utredning avseende hypogonadism

    Remissinnehåll

    • Anamnes och status
    • Tidigare och nuvarande sjukdomar
    • Aktuella läkemedel
    • Rökning, alkohol och droger
    • Genomförd utredning och relevanta fynd

    Målsättningen med vårdprogrammet

    Manliga patienter som söker i primärvården och har symtom som kan bero på symtomgivande testosteronbrist, hypogonadism, ska man i primärvården kunna bedöma, avgöra vilka som ska utredas, tolka svaren, överväga alternativa differentialdiagnoser samt ta ställning till om behandling kan ges.

    Kunskaper och lokala förhållanden får avgöra huruvida fortsatt utredning av patienten ska ske inom primärvården eller remitteras till endokrinolog eller invärtesmedicin, vilket framför allt är indicerat vid sekundär hypogonadism och ställningstagande till fertilitetsbevarande åtgärder.

    Vårdprogrammet ger även vägledning för de läkare som själva önskar gå vidare med utredning och behandling av patienten.

    Utredning

    Symtom

    1. Mer specifika symtom och fynd vid testosteronbrist

      • Gynekomasti
      • Blodvallningar och nattliga svettningar
      • Minskad kropps- och ansiktsbehåring
      • Små, mjuka testiklar
      • Utebliven pubertetsutveckling
      • Normokrom, normocytär anemi
      • Osteoporos/osteopeni
      • Nedsatt libido
      • Minskad förekomst av spontan morgonerektion

      2. Nytillkomna symtom och fynd som eventuellt kan vara relaterade till testosteronbrist

        • Minskad muskelmassa
        • Bukfetma, ökad mängd subkutant fett
        • Nedsatt energi, trötthet, ökat sömnbehov
        • Koncentrationssvårigheter
        • Depressiva tankar/dystymi
        • Irritation

        Anamnes

        • Viktförändring
        • Förändring av testiklar
        • Fertilitet
        • Rökning, alkohol och andra droger
        • Kronisk sjukdom tex diabetes, sömnapné
        • Cancer - behandling med strålning eller cytostatika
        • Läkemedel

        Status

        • Allmäntillstånd - inspektion av muskelmassa, bukfetma, bröststorlek
        • Auskultation av hjärtat och blodtryck
        • Hud – hårväxt, kropps- och ansiktsbehåring
        • Genitalia - penis: storlek, hypospadi/testiklar: retention, konsistens, resistens
        • Överväg prostatpalpation - alltid inför behandling

        Handläggning vid utredning

        Vid klinisk misstanke om symtomgivande testosteronbrist (hypogonadism) kontrolleras s-testosteron.

        Som riktlinje kan följande användas:

        • S-testosteronnivån kan undersökas vid symtom och fynd enligt punktlista 1 under rubrik Symtom
        • Om S-testosteron ska tas vid symtom och fynd enligt punktlista 2 under rubrik Symtom får bedömas individuellt
        • Indikation för provtagning är mycket tveksam vid enbart nedsatt sexuell lust, erektil dysfunktion eller bukfetma om det inte samtidigt föreligger en lättare normokrom normocytär anemi utan annan bättre förklaring
        • S-testosteron ska inte tas i samband med akut sjukdom då testosteron sänks fysiologiskt
        • Mätning av bioaktivt testosteron är sällan indicerat initialt och ger oftast inget ytterligare stöd i diagnostiken

        Screeningprover vid misstanke på hypogonadism

        • S-testosteron totalt tas fastande klockan 07.00-10.00
        • Om S-testosteronnivån är lågt (utanför det använda laboratoriets referensintervall) tas provet om och kompletteras med S-SHBG
        • För den intresserade läkaren: Om vidare utredning är indicerad tas S-LH och S-prolaktin. Alternativt skickas remiss till endokrinolog för vidare utredning
        • S-prolaktin mäts för att utesluta hyperprolaktinemi som kan ge sekundär hypogonadism
        • Hb, EVF som oftast visar en lättare anemi

        Undvik rutinmässig testosteronkontroll (Janusinfo)

        Sexual Hormone Binding Globuline (SHBG) vid låga S-testosteronnivåer

        Testosteron är bundet till SHBG och vid låga nivåer av SHBG är mängden bioaktivt testosteron högre än vid höga nivåer av SHBG vid samma totala testosteronvärde. Genom att mäta SHBG får man därför en uppfattning om den bioaktiva nivån av testosteron.

        LH-nivå, tolkning vid låga S-testosteronnivåer

        • Lågt LH-värde talar för rubbning i hypothalamus/hypofys (sekundär hypogonadism). Vidare utredning av hypofysfunktion bör övervägas. Utredningen inkluderar MR-undersökning av hypofysen enligt diagnosstödet Handläggning av misstänkt endokrina tillstånd.
        • Högt LH-värde talar för primär testikelrubbning. Remiss till endokrinolog vid misstanke på Klinefelters syndrom för ev ställningstagande till ev nedfrysning av spermier innan behandling eventuellt initieras.
        • Normalt LH-värde uteslut hemokromatos (genom att mäta S-Ferritin). Normalt LH med samtidigt lågt testosteronvärde ska väcka misstanke om hypotalamisk/hypofysär genes.

        Differentialdiagnoser

        Många symtom är diffusa och kan förekomma vid åldrande, övervikt, kronisk sjukdom, metabolt syndrom och nedstämdhet av andra skäl.

        Behandling

        Egenvård

        För patienter med metabolt syndrom och eller bukfetma och låga testosteronvärden rekommenderas i första hand livsstilsåtgärder.

        Läkemedelsbehandling

        Innan behandling med testosteron inleds ska anamnes på prostatabesvär efterfrågas och patienten undersökas med prostatapalpation då PSA värdet ensamt är en dålig markör för att finna eventuell underliggande malignitet i prostatan.

        Provtagning före insättande av testosteronbehandling vid säkerställd hypogonadism:

        • Hb, EVF (testosteronbehandling höjer Hb vilket kan leda till polyglobuli)
        • PSA

        Indikation för farmakologisk behandling

        • Före behandling med testosteron krävs minst två prover med låga nivåer av testosteron i kombination med kliniska symtom och fynd, där vidare utredning enligt ovan inte utmynnat i rekommenderad remiss till endokrinolog.
        • Känsligheten för testosteron är olika för olika individer varför exakt nivå när behandling är medicinskt indicerad kan vara svår att fastställa. Hänsyn får också tas till SHBG nivåerna vid tolkning av S-testosteron. Hypogonadism kan förekomma vid testosteronvärden i det nedre referensintervallet pga högt SHBG värde, oftast ses då en samtidig LH stegring.
        • Hos äldre män med kliniska symtom och fynd och testosteronvärden under nedre referensvärdet på den lokala metoden och samtidig normokrom normocytär anemi kan behandling med testosteron provas efter beaktande av riskfaktorer.
        • Tveksamhet om behandling är indicerat vid testosteronvärden i nedre normala kvartilen av det lokala laboratoriets referensintervall. Individuell bedömning får dock göras med beaktande av riskfaktorer. Behandling med gel kan prövas under 3-6 mån, därefter utvärdering. De män som inte har någon upplevd effekt på symtomen slutar vanligen självmant.

        Kontraindikation för testosteronbehandling

        • Prostatacancer
        • PSA > 3 pg/L ska utredas innan testosteronsubstitution ges
        • Bröstcancer
        • EVF > 53 procent
        • Instabil hjärtsvikt
        • Svåra miktionsbesvär
        • Försiktighet rekommenderas också om det finns hereditet för tromboembolisk sjukdom i anamnesen eller om patienten tidigare haft detta då nyare studier visat ett sådant samband, framförallt hos män yngre än 65 år och under de första sex månaderna då behandlingen påbörjats.
        • Försiktighet rekommenderas också vid manifest hjärt-och kärlsjukdom då studier har visat eventuell ökad risk för hjärtsvikt och plaquebildning i koronarkärlen.

        Dosering vid läkemedelsbehandling

        Inled behandlingen med testosterongel och följ upp symtomatologin. Vid effekt kan man sedan överväga intramuskulära injektioner (billigare och fördras ofta bättre av patienten). Vid utebliven effekt slutar ofta patienten självmant med behandlingen.

        Rekommenderas enligt Kloka listan

        • Tostrex 2 procent gel, startdos 6 pumpningar per dygn = 3 gram per dygn (60 mg testosteron per dygn)
        • Nebido, 1000 mg testosteron per 4 ml ampull
          En ampull injiceras intramuskulärt i glutealmuskulaturen. Injektion nr 2 ges efter 6 veckor och därefter ges injektioner med 8-14 veckors intervall.

        Biverkning

        Är av fysiologisk natur: Stegrat Hb, om hereditet manligt håravfall, akne, gynekomasti, ökad PSA, minskad spermatogenes.

        Uppföljning

        • 3 månader efter insatt behandling, därefter årligen. Kontroll av Hb/EVF samt behandlingseffekt.
        • Ompröva behandlingsindiktionen årligen.
        • PSA kontrolleras efter ett års behandling. Hos personer över 40 år efter tre månader och sedan årligen.
        • Testosteron kontrolleras tidigast efter 4 injektioner (efter 10 månader) om patienten har Nebido. Blodprovtagning tas då som ett så kallat dalvärde veckan innan nästa injektion och bör vara i det nedre normala referensintervallet för S-testosteron.
        • Hos patienter med gelbehandling rekommenderas i första hand klinisk utvärdering. Testosteronvärdet är vid denna behandling oftast svårvärderat som bedömningsunderlag med falskt låga värden till följd av effektdurationen eller falskt för höga värden beroende på kontamineringseffekt.
        • Prostatapalpation bör utföras årligen och ska utföras vid symtom.

        Relaterad information

        Om innehållet

        Författare: Jan Calisendorff, överläkare, Endokrinkliniken, Karolinska Universitetssjukhuset Solna, Mikael Lehtihet, överläkare, S:t Görans sjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge.

        Granskat av: Anna Barnéus Lendau specialist i allmänmedicin, Stephanie Liotier, specialist i allmänmedicin Axelsbergs vårdcentral, Panteha Hatefi, specialist i allmänmedicin, Ektorps vårdcentral

        Uppdaterat enligt Kloka listan: Januari 2022

        Godkänt av: Martin Larsson, ordförande för Regionalt programområde Endokrina sjukdomar, Juni 2022

        Referenser:

        1. Society Guideline J Clin Endcrinol Metab 2010;95:2536-59
          Guidelines on male hypogonadism. European Association of Urology 2012
          Why is androgen replacement in males controversial? J Clin Endocrinol Metab 2010;95
        2. Budoff, M. J., Ellenberg, S. S., Lewis, C. E., Mohler, E. R., 3rd, Wenger, N. K., Bhasin, S., . . . Snyder, P. J. (2017). Testosterone Treatment and Coronary Artery Plaque Volume in Older Men With Low Testosterone. JAMA, 317(7), 708-716. doi:10.1001/jama.2016.21043
        3. Vigen, R., O'Donnell, C. I., Baron, A. E., Grunwald, G. K., Maddox, T. M., Bradley, S. M., . . . Ho, P. M. (2013). Association of testosterone therapy with mortality, myocardial infarction, and stroke in men with low testosterone levels. JAMA, 310(17), 1829-1836. doi:10.1001/jama.2013.280386

        Publicerat:

        Uppdaterat: