Tvångssyndrom

Definition

Ångest och ångestsyndrom, definitioner och allmänna riktlinjer

Ångest innebär obehagliga och skrämmande kroppsliga och mentala symtom som liknar dem som uppkommer vid ett verkligt hot mot individens liv och säkerhet.

Ångestreaktioner är vanliga, dels som enstaka fenomen, dels som en del av symtombilden vid de flesta psykiatriska sjukdomstillstånd och som sekundärsymtom vid många kroppsliga sjukdomar (till exempel astma och hjärtsjukdomar).

När ångestmanifestationen bedöms vara primär, är återkommande och orsakar funktionsnedsättning och lidande så talar vi om ångestsyndrom eller ångestsjukdomar.

Ångestsyndromen indelas i huvudsak enligt följande

• Paniksyndrom med agorafobi
  Rädsla för fysisk kollaps, som leder till undvikande av platser där individen känner sig trängd.
• Social fobi
  Rädsla för andras granskning och att göra bort sig.
• Specifik fobi
  Rädsla för särskilda situationer, platser, företeelser eller djur.
• Generaliserat ångestsyndrom (GAD)
  En närmast ständig, okontrollerbar oro kring framtida, förväntade katastrofer.
• Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD)
  Plågsamma återupplevanden av ett trauma.
• Tvångssyndrom (OCD)
  Påträngande irrationella tankar och tvångshandlingar.

Epidemiologi

Livstidsrisken är cirka 2 procent. Lika vanligt hos båda könen, till skillnad från andra ångestsyndrom som är vanligare hos kvinnor. Utvecklas vanligen gradvis under ungdoms- eller tidiga vuxenår och har ofta ett kroniskt förlopp.

Riskfaktorer

Genetiska faktorer spelar en viktig roll. Förekomsten förefaller vara likartad oavsett kultur eller etnicitet. Överrepresentationen av samtidig tics-sjukdom indikerar släktskap med neurologiska sjukdomar. En mindre vanlig orsak är infektionsutlöst tvång hos barn.

Samsjuklighet

OCD ingår i diagnosklustret ”OCD och relaterade syndrom” i diagnosmanualen DSM-5. Övriga diagnoser inom detta kluster, och som därmed har gemensamma drag med OCD, är:

• Dysmorfofobi: överdriven upptagenhet vid en eller flera upplevda defekter i utseendet
  
• Samlarsyndrom: extremt anskaffande av och svårighet att göra sig av med saker
  
• Trichotillomani: repetitivt ryckande av hår som leder till hårbortfall
  
• Dermatillomani: repetitivt hudplockande som leder till vävnadsskada
  
• Tourettes syndrom och ticssyndrom: kroniska motoriska eller vokala tics

Vid diagnostisering av OCD bör det säkerställas att problemen inte bättre förklaras av någon av ovanstående OCD-relaterade syndrom.

Mer än hälften av patienter med tvångssyndrom kommer någon gång under livet att ha en samtidig depression.

Screening och skattningsinstrument (pdf) Pdf, 61 kB. underlättar depressionsdiagnostiken.

Samsjuklighet med andra ångestsyndrom (social fobi, specifik fobi, paniksyndrom) och med tics-sjukdom är vanlig.

Missbruksrisken är inte förhöjd.

Att överväga vid bedömning och utredning av misstänkt ångestsyndrom

Begränsad utredning inkluderande somatiskt status och lab-status. Anamnes kompletterad med alkoholscreening (pdf) Pdf, 94 kB. och drogscreening (pdf) Pdf, 133 kB., strukturerad diagnostik och skattning enligt beskrivning ovan.

Symtom

Tvångssymtom är i princip normalt förekommande tankar och beteenden men som hos den sjuke har en kraftigt förhöjd intensitet och frekvens. Vid tvångssyndrom tenderar tvångstankarna att ”fastna”, de går på rundgång och leder till stark oro och obehag. Tvångstankarna upplevs som inkräktande och meningslösa och orsakar kraftig ångest, äckel eller obehag.

Vanliga symtom:

• Rädsla för smitta och smuts: ”Tänk om jag fick HIV av att ta i handtaget?”
  
• Tvättvång: Handtvätt, dusch, rengöring av föremål
  
• Rädsla att skada: ”Tänk om jag sticker kniven i mitt barn/min partner, fast jag inte vill?”
  
• Kontroller: ”Om jag inte kollar spisen kanske det börja brinna.”
  
• Samlande och sparande: Tvångstankar om att tappa bort saker eller kasta saker man egentligen behöver
  
• Symetri: Ordnande och räknande tills det känns ”helt rätt”
  
• Sexuella tvångstankar: ”Tänk om jag är pedofil?”

Handläggning vid utredning

Screeningfrågor

• Tvättar du dig mycket fast du egentligen vet att du är ren?
  
• Kontrollerar du elapparater, eller till exempel att du har låst dörren, upprepade gånger?
  
• Måste du göra, eller tänka saker, om och om igen för att få en känsla av att det är ”precis rätt”?

Diagnosen underlättas genom strukturerad diagnostisk intervju - MINI - som kan omfatta genomgång av alla moduler vilket täcker in de vanligaste psykiatriska sjukdomarna, eller fokuserat på OCD-modulen som tar några minuter att genomföra.

När diagnosen ställts kan kartläggning av tvångssymtomen göras med hjälp av Y-BOCS symtomlista ( Pdf, 104 kB.pdf) Pdf, 104 kB. där patienten själv markerar sina symtom på en lista som redovisar de vanligaste tvångstankarna och tvångshandlingarna. Skattning av svårighetsgrad görs med Obsessive-Compulsive Inventory-Revised (OCI-R) (pdf) Pdf, 100 kB. eller självskattning Y-BOCS-S (pdf) Pdf, 177 kB..

Diagnoskriterier

• Återkommande, ihållande tankar som upplevs som meningslösa och påträngande och som utlöser ångest
  
• Försök att lindra ångesten som tankarna orsakar genom upprepade handlingar (ritualer) eller tankar (tankeritualer)
  
• Kan inte förstås endast som en överdriven oro inför verkliga problem
  
• Insikt om att tankarna och/eller handlingarna inte speglar verkliga avsikter eller önskningar

Information till patienten utgör grunden för all behandling. Muntlig information bör alltid kompletteras med skriftligt samt webbrekommendationer hos Svenska OCD-förbundet.

Levnadsvanor

Fysisk träning har gynnsamma effekter vid depression och olika ångestsyndrom varför det är rimligt att anta att det kan vara gynnsamt även vid OCD trots avsaknad av specifika studier.

Psykologisk behandling

Kognitiv beteendeterapi (KBT) med fokus på exponering och responsprevention utgör förstahandsbehandling. Där KBT kan erbjudas i primärvård sker behandling med fördel på denna vårdnivå.

Läkemedelsbehandling

I första hand med SSRI, se Kloka listan:

• I första hand: sertralin
• I andra hand: escitalopram eller fluoxetin

Kan och bör i de allra flesta fall undvikas då arbete vanligen har en positiv effekt på symtomen.

Att tänka på vid sjukskrivning

Se Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, Socialstyrelsen: Tvångssyndrom

• Behandlingsutvärdering med stöd av validerat mått, till exempel symtomskattning Y-BOCS (pdf) Pdf, 104 kB.
  
• Vid läkemedelsbehandling tätare uppföljning (eller god telefontillgänglighet) under insättnings och inställningsfas, vanligtvis 2-4 veckor, därefter glesare.
• Behandlingstid minst 12 månader, därefter vid fullgott behandlingssvar och stabilt läge, försök till nedtrappning och utsättning.
  
• Vid KBT, uppföljning och utvärdering efter avslutad behandling (10-20 veckor i normalfallet).

Sekundär depression och suicidalitet.

• Tillgång till KBT-kompetens
  
• Andel patienter som utreds med strukturerad intervju
  
• Andel patienter som följs med skattningsinstrument