Urinvägsinfektion hos barn och ungdomar
Vårdnivå och remissrutiner
Husläkarmottagning
Primär bedömning
Handläggning av:
- Barn 2-18 år med afebril UVI, förstagångsinfektion
- Barn 2-18 år med afebrilt recidiv (sedan uppföljning hos barnläkare)
- Barn 15-18 år med febril UVI
Remiss till barn- och ungdomsmedicinsk mottagning (BUMM)
För utredning och uppföljning av barn med recidiverande UVI:
- Pojkar >2 år efter första recidiv afebril UVI
- Flickor >2 år efter tredje afebril UVI
Remissinnehåll
- Anamnes och status
- Övriga sjukdomar och läkemedel
- Resultat av utförda undersökningar inklusive lab-prover
- Effekt av given behandling
Remiss till barnakutmottagning
- Alla barn <2 år där allmänläkare bedömt att UVI kan föreligga, febril eller afebril
- Alla barn 2-15 år med feber där allmänläkare bedömt att UVI kan föreligga
Bakgrund
Definition
- Urinvägsinfektion (UVI) definieras som en infektion i övre eller nedre urinvägarna, med eller utan feber.
- Afebril UVI (cystit) ger lokala symtom från urinvägar (urinblåsa, urinrör).
- Febril UVI (pyelonefrit) orsakas av en infektion i njure och ger systemisk påverkan.
- Normalt miktionsmönster innebär 4-8 miktioner/dygn.
Epidemiologi
Prevalens cirka 1,5 procent före 2 års ålder. Vanligare med pojkar före 6 månaders ålder, därefter dominerar flickorna. Hos yngre barn dominerar febrila infektioner. Före 7-årsåldern har 7-8% av alla flickor och 2% av alla pojkar haft UVI.
Riskfaktorer
Urologiska avvikelser som obstruktion och massiv reflux, liksom låg ålder och fördröjd behandling, medför ökad risk för permanent njurskada.
Utredning
Symtom
- Buksmärtor
- Inkontinens, enures, miktionssveda, illaluktande urin, täta trängningar
- Feber
- Kräkningar, diarréer
Hos mindre barn:
- Oklar feber, det vill säga utan tecken till fokal manifestation, är ofta viktigaste symtomet vid UVI. Missnöje.
Hos spädbarn:
- Ofta ospecifika symtom som dålig viktökning, allmänt missnöje eller långdragen ikterus.
- Nyfödda har inte alltid feber.
Anamnes
- Aktuella symtom, duration, miktionsfrekvens
- Förstoppningstendens
- Sexualanamnes hos tonåringar
- UVI i tidigare i livet
Status
- Allmäntillstånd, tecken till nedsatt perifer cirkulation
- Kroppstemperatur
- Hjärt- och lungauskultation
- Bukpalpation: Dunkömhet över njurloge hos äldre barn?
- Yttre genitalia: Tecken till vulvit, balanit, eksem, sår
Handläggning vid utredning
Diagnosen baseras på säkerställd bakteriuri
Påsprov för odling och diagnostik är olämpligt då drygt 60% av proverna är kontaminerade.
- Leukocyturi finns ofta, men negativt svar utesluter inte UVI.
- Positiv nitrit talar starkt för bakteriuri med nitritproducerande bakterier.
- Signifikant bakteriuri är ≥1.000.000 CFU/L vid mittstråleprov.
Nivådiagnostik
- Barn <2 år utreds och behandlas hos barnläkare som pyelonefrit oavsett temperatur och CRP.
- För barn 2-15 år styrs behandling och uppföljning av adekvat nivådiagnostik.
- Barn 15-18 år med febril UVI kan behandlas akut i primärvård. Detta förutsatt att CRP kan kontrolleras och urinodling skickas.
Pyelonefrit | Feber >38,5 | CRP >20 |
|---|---|---|
Cystit | Feber <38,5 | CRP <20 |
Notera speciellt tecken till septisk infektion med påverkat allmäntillstånd och nedsatt perifer cirkulation.
Utredning av UVI hos barn 0-15 år
Laboratorieprover
Urinsticka/urinstatus, nitrittest, urinodling (mittstråleprov) och CRP.
Urinprov för UVI-diagnostik tas som mittstråleprov:
- Tvätta genitalier noggrant.
- Trycktorka.
- Håll en mugg redo för att fånga upp urinen.
Blöjbarn (det vill säga barn som inte är pottränade) kan också lämna mittstråleprov:
Föräldern sitter med barnet naket i sitt knä med plastat papper eller blåvit blöja som skydd eller så får föräldern följa det nakna barnet i rummet för att fånga ett urinprov.
- Ge rikligt med dryck.
- En kall hand på magen på ett spädbarn som har torr blöja sätter ofta igång en spontan miktion. Stå redo med ett rent glas eller ren burk och fånga upp den mittersta delen av strålen.
Om barnets allmäntillstånd är gott och misstanken om UVI är låg, kan familjen ta prov till nästa dag. Provet ska förvaras kallt i kylskåp och transporteras kallt, till exempel med kylklamp.
Differentialdiagnoser
- Infektioner:
- Gastroenterit
- Appendicit
- Pneumoni
- STI (sexuellt överförbar sjukdom)/Candidainfektion
- Streptokockinfektion (stjärtfluss)
- Balanit
- Förstoppning
- Diabetes med höga sockervärde
- Anatomiska anomalier
Behandling
Läkemedelsbehandling
Primärvård
Odla först: Afebril UVI hos barn >2 år
Tablett Furadantin | 1,5 mg/kg x 2 i 5 dygn (max 50 mg x 3) | Furudantintabletterna kan krossas och blandas i vatten eller mat. Ges ej vid eGFR <40 ml/min. |
Tablett Pivmecillinam | 200 mg x 3 i 5 dygn till barn >30 kg | Från 5 års ålder |
Tablett Cefadroxil | 15 mg/kg x 2 i 5 dygn (max 500 mg x 2) | Använd restriktivt för att minska risk för selektion av ESBL-producerande bakterier. |
Alternativ vid odlingsverifierat känslig stam:
Mix Trimetoprim | 3 mg/kg x 2 i 3 dygn (max 160 mg x 2) | Observera hög andel Trimetoprimresistens hos E. coli (cirka 20%). |
Enligt Kloka listan:
Odla först: Febril UVI hos barn 15-18 år
Tablett Ciprofloxacin | 10 mg/kg x 2, max 750 mg x 2 i 10 dygn. |
Efter odlingssvar kan också ges:
Tablett Sulfametazol 400/800 mg) + Trimetoprim (80/160 mg) | Observera hög andel Trimetoprimresistens hos E. coli (cirka 20%). |
Behandling och uppföljning av UVI hos barn 0-15 år
Uppföljning
Uppföljning efter första afebrila UVI
Alla barn:
- Ingen urinkontroll under pågående behandling om barnet snabbt blir besvärsfritt och behandlingen stämmer med resistensmönster.
Återbesök ges om:
- Det finns avvikande miktionsanamnes:
- Svårigheter att tömma blåsan
- Dålig stråle
- Kissar patienten glest?
- Tendens till obstipation?
- Är patienten besvärsfri behöver man inte kontrollera nya urinprover eller ny urinodling.
Obstipation är en vanlig bidragande orsak och ska behandlas om det föreligger.
Uppföljning efter recidiverande afebril UVI
- Pojkar: Remitteras till BUMM efter första recidiv av afebril UVI.
- Flickor: Remitteras till BUMM efter tredje recidiv av afebril UVI.
Uppföljning efter febril UVI, barn 15-18 år
- Bevaka urinodlingssvar.
- Kontrollera att ordinerat preparat stämmer med resistensbestämning.
- Ny bedömning och ställningstagande till inläggning bör göras av barn som försämras eller inom 2 dygn inte svarat adekvat på insatt behandling. Dessa barn remitteras till BUMM för uppföljning.
Komplikationer
- Störst risk för njurskador hos yngre barn, särskilt vid fördröjd behandling, vid obstruktion, vid dilaterad reflux.
- UVI kan vara symtom på bakomliggande missbildning eller vesikoureteral reflux.
- Urosepsis är ovanligt men förekommer hos späda barn med urologiska avvikelser.