Djup ventrombos

Definition

Venös tromboembilisk sjukdom (VTE) kan vara okomplicerad (distal DVT utan lungemboli som kan behandlas i hemmet) eller komplicerad.

Djup ventrombos (DVT) innebär en trombos i de stora djupt liggande venerna i en extremitet. Muskelvenstrombos ingår i begreppet.

Epidemiologi

Mellan 60–200 per 100.000 invånare och år uppskattas insjukna i DVT.

Riskfaktorer

För att utveckla trombos krävs ofta en kombination av två eller tre av följande komponenter ur Virchows triad – hyperkoagulation, kärlskada och/eller venstas.

Hyperkoagulation

• Tidigare venös tromboembolism
• Ålder, fetma
• Koagulationsrubbning
• Malignitet
• Östrogen – p-piller, hormonbehandling vid menopaus, graviditet
• Autoimmun sjukdom, inflammatorisk systemsjukdom
• Hjärtsvikt och KOL
• Infektion
• Nefrotiskt syndrom
• Rökning

Kärlskada

• Operation, trauma, blödning
• Central venkateter

Venstas

• Immobilisering – bentrauma, gipsat ben, benpares
• Flygresa >cirka 4 timmar, eller upprepade flygningar inom kort tidsrymd

Symtom

• Svullnad arm/ben
  
• Ökad konsistens i muskulatur
  
• Smärta/tyngdkänsla
  
• Värmeökning, palpationsömhet, ökad venteckning
  
• Rodnad

Anamnes

• Aktuella symtom, inklusive andningsbesvär, bröstsmärta eller hemoptys
• Riskfaktorer (flygresa över 6 timmar, kirurgi, immobilisering, P-piller, hereditet)
• Övriga sjukdomar, aktuella läkemedel
• Tobak
• Ålder, BMI

Status

• Allmäntillstånd samt vikt
  
• Lungor
  
• Lokalstatus ben. Sidoskillnad i omfång? Konsistensökning? Varicer?
  
• Om tecken till andningspåverkan : Andningsfrekvens och syremättnad

Handläggning vid utredning

Den kliniska sannolikheten för DVT kan värderas med hjälp av Wells score.

Wells score

• Wells score <2 – Låg sannolikhet för DVT, ta D-dimer
  
• En negativ D-dimer hos patient utan andra komplicerande sjukdomar eller graviditet utesluter med hög sannolikhet behandlingskrävande DVT.
• Wells score ≥2 – Hög sannolikhet för DVT, utred med UL

Om något av följande föreligger ska patienten gå direkt till ultraljud, oavsett låg eller hög misstanke enligt Wells score. D-dimer är då ej tillförlitligt:

• Graviditet
• Pågående antikoagulantiabehandling
• Symtom i mer än 1 vecka
• Åter inom 1 vecka med kvarstående DVT-misstanke

Laboratorieprover

• Blodstatus
• Krea
• PK (INR)
• Ev D-dimer

Bilddiagnostik

• Ultraljud

Differentialdiagnoser

• Blödning
  
• Venös insufficiens
  
• Infektion, till exempel erysipelas
  
• Lymfödem
  
• Bakercysta
  
• Muskelruptur, kompartmentsyndrom
  
• Tromboflebit, för handläggning se rubrik Handläggning vid utredning.
  
• Hjärtsvikt
  
• Arteriell insufficiens

Tromboflebit (inflammation och blodpropp i ytlig ven)

• Begränsade tromboflebiter på underbenen och lår är vanliga. Behandlas alltid symtomatisk med Hirudoidsalva.
• Vid utbredda tromboflebiter (definition >5 cm) eller vid lokalisation på låret ges dessutom behandling med fondaparinux (Arixtra) i första hand och lågmolekylärt heparin (LMH) i andra hand. LMH används i första hand vid graviditet, nedsatt njurfunktion, kroppsvikt <50kg, nedsatt leverfunktion, aktiv cancersjukdom, upprepade tromboflebiter i närtid, eller vid tromboflebiter som sträcker sig mot inflödet vena poplitea eller vena femoralis (se bild). Behandlingstiden bör vara minst 30 dagar och eventuellt förlängas efter klinisk bedömning. Vid riskfaktorer för DVT bör ultraljud genomföras frikostigt.
• Vid tromboflebiter nära avgångar för djupa vener bör kontakt med koagulationsspecialist övervägas.
• Vid utbredd/recidiverande tromboflebiter i icke varikösa kärl, viktigt att utreda bakomliggande sjukdom. I en del av fallen finns en association med DVT (tidigare eller samtidig DVT). Vid kliniska DVT-symtom utred som vid DVT.
• Vid upprepade flebiter bör bakomliggande orsak utredas som koagulationsrubbning, hematologisk sjukdom och malignitet.
• Vid upprepade flebiter i varikösa vener bör remiss till kärlkirurg övervägas.

Utredning och behandling av tromboflebit (Janusinfo)

Handläggning vid behandling

Observera! Vid klinisk DVT-misstanke påbörjas behandling med LMH tills man fått tid för bekräftande ultraljudsdiagnostik. Detta görs i allmänhet via Närakut eller akutmottagning och handläggs via separata PM på respektive vårdenhet.

Läkemedelsbehandling

På akutmottagning eller närakut inleds behandling enligt nedan:

• Vid okomplicerad VTE (distal DVT utan lungemboli):
  • I första hand apixaban (Eliquis). OBS! dubbel dos under första veckan.
    Apixaban bör användas med försiktighet vid eGFR 15-29 ml/min.
  • I andra hand dabigatran (Pradaxa). OBS! Efter minst 5 dygns inledande behandling med behandling med LMH.
• DOAK ska ej användas vid graviditet/amning, vikt <50 kg, uttalad mitralstenos eller mekanisk hjärtklaff, eller massiv VTE som kräver vård på IVA/AVA.
• Armvenstrombos behandlas på samma sätt som DVT.
• Cancerassocierad VTE: Behandling initieras och följs upp av koagulationsspecialist eller onkolog.
  

Rekommenderad behandlingstid

För muskelvenstrombos: 6-8 veckor 

Levnadsvanor

• Övervikt är en riskfaktor både för insjuknande i och recidiv av venös tromboembolisk sjukdom (VTE)
• Tidig mobilisering vid kirurgi förebygger VTE

Rekommenderad tid för sjukskrivning, se Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, Socialstyrelsen: Perifera kärlsjukdomar

Efter konstaterad DVT ska patienten remitteras från närakut/akutmottagning för vidare uppföljning.

En värdering behöver göras avseende behov av utredning på koagulationsmottagning. Följande patienter kan remitteras direkt till husläkarmottagning:

1. Äldre multisjuka, patienter med demenssjukdom, patienter inskrivna på vårdboende, ASIH etc.
2. Vid VTE där huvudorsaken är ett allvarligt sjukdomstillstånd som sköts på annan klinik så kan antikoagulantiabehandlingen skötas av PAL för grundsjukdomen, t.ex. cancerutlöst VTE, dialyspatienter

Vid uppföljning:

• Kontroll av blodtryck, blodstatus, krea, kalium och ALAT
• Beakta ev blödningskomplikationer
• Behov kompressionsstrumpa. Så länge benet är svullet rekommenderas grad 2 kompressionsstrumpa som symptomatisk behandling
• Behandlingstidens längd

Övrig utredning:

• Primärvård: Utredning av bakomliggande sjukdom är motiverad för patienter i alla åldrar där anamnes/status inger misstanke om till exempel malign sjukdom eller patient >50 år som har tromboembolisk sjukdom utan känd orsak.
• Koagulationsmottagning: koagulationsutredningar kan övervägas på patienter <50 år utan uppenbar utlösande yttre faktor eller sjukdom. Familj-/släktutredning på asymtomatiska patienter rekommenderas inte generellt. Är indicerat i speciella fall, till exempel vid antitrombinbrist och görs då i samråd med specialistmottagning.

• Blödning
  
• Lungemboli
  
• Posttrombotiskt syndrom

• Recidivfrihet
  
• Frånvaro av blödningar
  
• PK-INR-värden inom terapeutiskt intervall för Waranbehandlade patienter

Uppdatering under covid-19-pandemin:

Koagulationspåverkan och trombosbenägenhet vid covid-19

Patienter med Covid-19 har pga tromboinflammation ökad risk för trombos särskilt lungemboli. Antikoagulation har kopplats till förbättrad överlevnad och minskad trombosrisk för patienter med covid-19 i behov av sjukhusvård. Trombosprofylax rekommenderas till alla vuxna patienter och ungdomar över 15 år, som sjukhusvårdas på grund av covid-19. Utskrivande läkare ansvarar för förskrivning av förlängd trombosprofylax med i första hand DOAK (= NOAK) i 2- 4 veckor efter utskrivning.

Trombosprofylax kan även övervägas till patienter med bakomliggande riskfaktor för venös trombos (tex. tidigare trombos, viss trombofili, cancer, övervikt (BMI över 30) etc.) som är sängliggande större delen av dagen och/eller har verifierad pneumoni pga. Covid-19, även om sjukhusvård inte krävs. Ansvarig läkare tar ställning till om trombosprofylax ska ges baserat på individuell bedömning av risk mot nytta med trombosprofylax. Det finns dock inget stöd för att allmänt rekommendera trombosprofylax till patienter med covid-19 som inte är i behov av sjukvård och som saknar riskfaktorer för venös tromboembolism. Icke farmakologiska råd såsom att beakta vätskeintag, fysisk aktivitet och att använda stödstrumpor kan dock ges.

För SÄBO och graviditet finns separata riktlinjer.

Se vidare:

FAQ till koagulationskonsult - Karolinska Universitetssjukhuset

Janusinfo (inkl SÄBO)

SSTH

SFOG (graviditet)

Inför längre resor

Reseprofylax av venös tromboembolism inför långa resor Pdf, 161 kB.

Om venös trombos och lungemboli (Karolinska Universitetssjukhuset)

Patientinformation till dig som tidigare har haft en blodpropp och ska resa Pdf, 102 kB.