Handledsfraktur, akut
Vårdprogrammet är inhämtat från Nationellt kliniskt kunskapsstöd, Sveriges Kommuner och Regioner. Tillägg framtagna av Region Stockholm anges tydligt i texten.
Vårdnivå och remissrutiner
Husläkarmottagning
- Primär bedömning av patient som söker husläkarmottagning
- Ej uppenbart felställd fraktur kan skickas på röntgen (akutmärkt och med preliminärsvar) med hänvisning till närakut vid fraktur
Närakut
Bedömning, röntgen och behandling av:
- Misstänkt eller konstaterad handledsfraktur utan felställning
- Vid misstanke om scafoideumskada
Remiss till akutmottagning ortopedi
För handläggning av patienter med:
- Komplicerad eller felställd handledsfraktur
- När ortopedbedömning behövs oavsett röntgensvar, till exempel vid uttalad smärta, påverkat distalstatus eller misstanke om ledbandsruptur
Remiss till öppenvårdsmottagning ortopedi
- Reponerade/opererade radiusfrakturer där primär behandling utförts på annan ort men uppföljning ej ordnats.
- För ställningstagande till operation vid uttalade besvär efter avslutad behandling (se vårdprogram Handledsfraktur, restsymtom)
Remissinnehåll
- Frågeställning, inställning till operation
- Relevant information från symtom, anamnes och status
- Aktivitetsnivå, dominant hand och relevanta tidigare/nuvarande sjukdomar
- Anamnes för fysisk aktivitet, rökning och alkohol
- Läkemedel (se över att läkemedelslistan är aktuell)
- Röntgenutlåtande och datum/plats för röntgen
Återremiss till primärvårdsrehab och/eller husläkarmottagning
- Sammanfattning av bedömning och behandling inklusive vilken operation som utförts
- Förslag på lämplig uppföljning
- Eventuella restriktioner
- När specialiserad vård bör kontaktas på nytt
För husläkarmottagning även:
- Ändringar i läkemedelslista
- Plan för uttrappning av insatta beroendeframkallande läkemedel
- Förväntad sjukskrivningsperiod
- Beräknad tid för ansvarsövertagande av sjukskrivning och recept
Remiss till fysioterapeut eller primärvårdsrehabilitering
- Rehabilitering via fysioterapeut eller arbetsterapeut
Remittering sker normalt från närakut eller akutmottagning.
Bakgrund
Detta vårdprogram handlar om akut omhändertagande av handledsfraktur. För kvarvarande eller tillkomna symtom veckor-månader efter skada, se vårdprogram Handledsfraktur, restsymtom.
De flesta handledsfrakturer drabbar distala radius. En handledsfraktur som är belägen 3-4 cm från radius distala ledyta hos en vuxen individ betecknas som en distal radiusfraktur.
Man skiljer mellan odislocerade och dislocerade, intraartikulära och extraartikulära samt dorsalt eller volart felställda frakturer.
Epidemiologi
Cirka 20.000 vuxna drabbas av en handledsfraktur under ett år i Sverige. Personer över 50 år är överrepresenterade. Frakturen är dubbelt så vanlig hos kvinnor som hos män.
Etiologi
Nio av tio handledsfrakturer sker i samband med fall. När händerna används för att dämpa fallet komprimeras distala radius med dorsal felställning som följd (Colles fraktur). Denna fraktur utgör 90 procent av alla handledsfrakturer.
Riskfaktorer
- Ökad falltendens
- Osteoporos eller osteopeni
- Ålder över 50 år
- Kvinnligt kön
- Rökning
- Alkohol
Utredning
Symtom
- Smärta över handleden vid rörelse och i vila
- Felställning
- Svullnad och missfärgning
- Domningar, stickningar och försämrad medianusmotorik
Anamnes
- Händelseförlopp och tidpunkt
- Tidigare skador eller ingrepp i handleden
- Andra sjukdomar
- Dominant eller icke-dominant hand
Beakta särskilt riskfaktorer för osteoporos och ökad risk för fall.
Status
Undersök fingrar, mellanhand, handled och underarm upp till armbåge på bägge sidor. Palpera för att bedöma om smärta förekommer ytligt i mjukdelarna eller över skelettet på djupet. Genomför nerv- och kärlstatus.
Fynd som kan förekomma är:
- Svullnad, missfärgning, sår och felställning
- Inskränkt rörlighet
- Smärta vid rörelse och palpation
- Eventuellt känselbortfall i medianus innervationsområde
- Eventuellt nedsatt cirkulation
Status tydande på skafoideumfraktur är:
- Palpationsömhet i fossa Tabatière
- Smärta över skafoideum vid radiell deviation
- Smärta vid kompression av tumme (i längdriktning)
Handläggning vid utredning
Utredningen för misstänkt radiusfraktur utgörs av anamnes, klinisk inspektion och palpation samt röntgenundersökning i form av frontal och sidoprojektion.
Beakta risken för skafoideumfraktur.
Vid misstanke om ledbandsruptur bör bedömning ske inom specialiserad vård, särskilt i de fall röntgen uteslutit handledsfraktur.
- Skicka remiss för akut röntgen och begär att röntgen hänvisar patienten vidare till närakut vid fraktur.
- Skicka remiss direkt till akutmottagning om ortopedbedömning behövs oavsett röntgensvar (till exempel vid uttalad smärta, påverkat distalstatus eller misstanke om ledbandsruptur).
- Vid kvarvarande klinisk misstanke om skafoideumfraktur trots normal röntgen kan upprepad röntgen i skafoideumprojektion eller MR behöva utföras.
- Bedöm om osteoporosfraktur kan förekomma och följ vårdprogram osteoporos om detta misstänks.
Bilddiagnostik
Beställ konventionella röntgenbilder av handleden i standardprojektion (frontal och sidan). Vid klinisk misstanke om skafoideumfraktur begär kompletterande bilder i skafoideumprojektion.
Differentialdiagnoser
- Proximal radiusfraktur eller ulnafraktur.
- Skafoideumfraktur. Ger palpationsömhet i fossa Tabatière, smärta över skafoideum vid radiell deviation och kompression av tummen i längdriktning.
- Handledsdistorsion.
- Ledbandsruptur.
Behandling
Handläggning vid behandling
Patienten bedöms och behandlas individuellt inom specialiserad vård. Felställningsgrad, frakturtyp och funktionskrav styr val av behandling och rehabilitering. Det tar mellan 4 och 12 månader innan patienten har återfått full funktion i handen.
Efter eventuell reposition behandlas de flesta med stabiliserande gips. I övriga fall krävs kirurgisk behandling.
Gipsbehandlingen vid icke-operativ behandling ska tillåta full rörlighet i tumme och fingrar och avslutas i regel efter 4-5 veckor. Handleden gipsas även delvis postoperativt som kompletterande stabilisering.
Egenvård med observation av avvikande symtom och självrapportering ingår i behandlingsflödet oavsett val av behandlingsmetod.
Egenvård
Patienten bör uppmanas att vara uppmärksam på avvikande symtom och höra av sig till sjukvården om:
- Gipset/bandaget skaver eller trycker
- Gipset hindrar rörelse av knogar, fingrar, tumme eller armbåge
- Fingrarna är kraftigt svullna eller blanka
- Tummen eller övriga fingrar blir fumliga med stora svårigheteratt böja eller sträcka
- Känseln i fingrarna försämras påtagligt
- Smärta, rodnad och svullnad ökar efter en tids förbättring
- Varbildning eller feber uppträder efter ett kirurgiskt ingrepp
Läkemedelsbehandling
Behandling enligt Kloka listan.
Kirurgisk behandling
När kirurgisk behandling är indicerat fixeras frakturen efter reposition med stift, skruvar, platta eller ett externt instrument.
Rehabilitering
Rehabilitering bör inledas tidigt i förloppet i syfte att förebygga komplikationer. Insatsen initieras av arbetsterapeut eller fysioterapeut.
Rehabiliteringen innefattar:
- Kontroll av gipsförband och fingerrörlighet
- Information om ödemprofylax och ödemreducerande pumprörelser
- Information om att upprätthålla eller träna rörlighet i de delar av armen som inte hindras av förband samt i axeln
- Information avseende belastning med betoning på vikten av att använda handen i dagliga aktiviteter
- Information om vart patienten ska vända sig vid frågor eller problem
Rehabiliteringen bör individanpassas med målet att patienten själv ansvarar för sin träning på sikt.
Åtgärder i samband med avgipsning:
- Identifiera patienter med riskfaktorer för dålig prognos
- Ödemreducerande åtgärder
- Kontroll av rörlighet och känsel, bedömning av aktivitetsförmåga
- Rörelseträning i hand, arm och axel
- Ortosutprovning vid behov
- Information avseende läkningsförlopp och successiv ökning av belastning vid aktivitet
- Ärrbehandling för kirurgiskt behandlade patienter
- Dialog om arbetsuppgifter och arbetsåtergång för de som är yrkesverksamma
Sjukskrivning
Rekommenderad tid för sjukskrivning, se Försäkringsmedicinskt beslutsstöd, Socialstyrelsen: Distal radiusfraktur
Komplikationer
- Senruptur, vanligast extensor pollicis longus-ruptur
- Fingerstelhet
- Kvarstående felställning
- Nervkomplikationer, till exempel karpaltunnelsyndrom eller kompression av nervus ulnaris
- Komplext regionalt smärtsyndrom, CRPS
- Inskränkt rörlighet i hand, handled, arm och axel
- Infektion
Svårare frakturer medför högre risk för komplikationer, till exempel intraartikulära frakturer.
Observera att även gipsbehandling kan ge långsiktiga komplikationer, till exempel extensor pollicis longus-ruptur.
Uppföljning
Klinisk uppföljning
Behandlande klinik följer upp handledsfrakturens läkning med röntgen efter cirka tio dagar. Klinisk uppföljning är alltid indicerat och bör vara individanpassad.
Bedöm eller utvärdera:
- Behandlingsresultat med hänsyn till komplikationer
- Självrapporterade avvikande symtom
- Smärtlindring och eventuellt justering av läkemedel
- Pågående rehabiliteringsprocess
- Riskfaktorer, till exempel falltendens och osteoporos
- Röntgen kan vara indicerat för att bedöma komplikationer
Relaterad information
- Nationellt vårdprogram för behandling av distala radiusfrakturer (Nationellt kliniskt kunskapsstöd)