Handledsfraktur, restsymtom

Återremiss till primärvårdsrehab och/eller husläkarmottagning

• Sammanfattning av bedömning och behandling inklusive vilken operation som utförts
• Förslag på lämplig uppföljning
• Eventuella restriktioner
• När specialiserad vård bör kontaktas på nytt

För husläkarmottagning även:

• Ändringar i läkemedelslista
• Plan för uttrappning av insatta beroendeframkallande läkemedel
• Förväntad sjukskrivningsperiod
• Beräknad tid för ansvarsövertagande av sjukskrivning och recept

Bakgrund

Detta vårdprogram handlar om restsymtom senare än 3 månader efter en handledsskada. För akut handläggande se vårdprogram Handledsfraktur, akut.

Etiologi

Den vanligaste handledsfrakturen är radiusfraktur. Dessa läker hos äldre vanligen utan större restbesvär. Hos yngre eller medelålder är restsymtom ganska vanliga. I stort finns ett samband mellan graden av felställning och kvarstående symtom.

Vid icke-operativ behandling är majoriteten av komplikationerna relaterade till att läkning inte sker i anatomiskt läge (malunion). Vanligast är ulna plus, det vill säga en komprimerad radius som ger en relativt sett längre ulna. Detta kan ge rotationsinskränkning (det mest invalidiserande resttillståndet) och/eller ulnart smärtsyndrom vid ulnar impaktion då caput ulnae slår i lunatum. Dorsal/volar bockning av radius kan bidra till ökad rotationsinskränkning.

Skafoideumfraktur är den näst vanligaste frakturen i handleden och kan vara svår att diagnostisera initialt och därför lätt att missa. Obehandlad eller dåligt läkt skafoideumfraktur kan leda till bland annat svår artros i handleden.

Den akuta skadan eller senare skador kan också ge långvariga besvär från kringliggande strukturer.

Exempel är:

• TFCC-skada (skada på triangulära fibrokartilaginära komplexet mellan distala radius och ulna)
• Andra ligamentskador, t.ex. skafoideum-lunatum (SL-ligament)
• Skada av ulnaris- eller medianusnerv eller tryckstegring i karpaltunnel av frakturhematom
• Posttraumatisk artros i handled, vanligen efter felläkning vid distal radiusfraktur eller SL-ligamentskada
• Tumbasartros sekundärt till gipsbehandlingen
• Spontanruptur av senor I samband med gipsbehandling, framförallt extensor pollicis longus (EPL)
• Infektion, framförallt vid operation med stiftfixation eller extern fixation

Utredning

Symtom

• Rörelseinskränkning
• Smärta på ulnara delen av handen vid rotationsrörelse, speciellt vid samtidig belastning (t.ex. svårt hälla vätska ur en tillbringare) kan tala för TFCC-skada eller ulnar impaktion

Symtom från andra strukturer än radius/ulna

• Vilovärk förekommer relativt sällan efter en fraktur, sök annan orsak än skelettmässig (t.ex. karpaltunnelsyndrom) · Smärta eller rörelseinskränkning i tumbasleden kan tala för tumbasartros.
• Smärta i den anatomiska snusgropen (fossa Tabatière) och smärta över skafoideum vid radiell deviation kan tala för skafoideumfraktur eller vara symtom från ligamentskada med/utan artros i CMC1 eller STT-led.
• Saknad förmåga att extendera tummen och avsaknad av konturen av EPL i fossa Tabatière (ruptur av tummens sträcksida, EPL).
• Symtom från medianus- eller ulnarnerv på grund av skada eller kompression (t.ex. karpaltunnelsyndrom).

Handläggning vid utredning

• Vid bedömning av komplikationer kan det underlätta att systematiskt dela in besvären efter symtomens lokalisation och struktur (det vill säga skelett, leder, ligament, senor eller nerver).
• Slätröntgen är förstahandsval vid bilddiagnostik.
• Remittera efter röntgen om diagnos fortfarande är oklar eller vid svåra besvär (enligt rubrik Vårdnivå och remissrutiner ovan), troligen finns då TFCC-skada.
• Bedöm risk för nya fall (framförallt hos äldre).
• Bedöm risk för osteoporos.

Bilddiagnostik

Slätröntgen kan ge information om felställningens storlek, gradering och eventuell förekomst av artros.

Beställ konventionella röntgenbilder av handleden i standardprojektion (frontal och sida). En jämförande bild på den friska sidan kan underlätta bedömningen.

Skafoideumprojektion behövs inte när det gått >3 månader då skafoideumskada syns på vanlig handledsröntgen (till skillnad från vid färsk skafoideumskada).

Behandling

Handläggning vid behandling

Radiusfraktur

• Vanligen konservativ behandling under upp till ett år med rörelseträning och avlastande ortos vid ansträngning.
• Undantag är yngre med felställning, vid stora besvär (framförallt uttalad rotationsinskränkning) eller vid felställning och samtidig TFCC-skada, då operativt ingrepp görs tidigare.

Kirurgisk behandling

Vid radiusfraktur görs vanligen en korrektionsosteotomi på radius och/eller ulna.

Patienter som ska genomgå operation

Alla patienter som ska opereras bör informeras om att alkohol och tobaksrökning kan påverka organen och viktiga funktioner i kroppen, och att det finns god kunskap om att komplikationsrisken är förhöjd vid riskbruk av alkohol.

• Personer med riskbruk bör erbjudas rådgivande samtal och rekommenderas alkoholuppehåll under minst fyra veckor före operation och en tid efter.
• Personer med lägre konsumtion bör informeras om att det inte finns någon känd gräns för riskfritt intag och att man därför rekommenderas alkoholuppehåll fyra veckor före operation.
• Rökstopp rekommenderas 4-6 veckor före och efter operation.

Patientinformation Rökfri och alkoholfri operation (pdf)

Personalinformation Rökfri och alkoholfri operation (pdf)

Uppföljning

Postoperativ uppföljning och mobilisering via specialutbildade terapeuter sker på den opererande kliniken.

Relaterad information

• Nationellt vårdprogram för behandling av distala radiusfrakturer (Nationellt kliniskt kunskapsstöd)