Funktionell förstoppning hos barn och ungdomar

Förstoppning är en av de vanligaste pediatriska problemfrågeställningarna inom primärvården och en vanlig kontaktorsak på barn- och ungdomsmedicinska mottagningar. Förstoppning hos barn och ungdomar förklaras oftast av funktionell obstipation och endast mycket sällan av någon organisk sjukdom. Internationella kriterier används för diagnostik av funktionell obstipation, de så kallade Romkriterierna. Kriterierna är baserade på anamnes och statusfynd. Behandlingen vilar på två ben: Icke farmakologisk behandling och farmakologisk behandling. Uppföljning är en förutsättning för att handläggningen av barn och ungdomar med funktionell obstipation ska vara framgångsrik.

Definition

• Diagnoskriterier enligt ROM IV uppfyllda samtidigt som organisk sjukdom, efter rimlig utredning, uteslutits som förklaring.

Epidemiologi

• Drabbar cirka 10 procent av alla barn och ungdomar.

Riskfaktorer/utlösande faktorer

Funktionell obstipation hos barn och ungdomar uppstår oftast genom att tarmtömning undviks till följd av en tidigare erfarenhet av att detta varit smärtsamt. Därmed ansamlas avföring i ändtarmen, som vidgas. Vidgningen av ändtarmen leder till fördröjd signalering om tarmtömningsbehov. När tarmtömning till slut ändå sker är denna inte sällan smärtsam. Denna smärta förstärker barnets undvikande av tarmtömning. En ond cirkel har skapats.

Andra riskfaktorer/utlösande faktorer är:

• Pott/toalett-träning (blöjavvänjning)
• Felaktig sittställning på toalett
• Kostrelaterade faktorer så som modersmjölksersättning, bristande intag av kostfiber eller bristande vätskeintag
• Miljöförändring, till exempel förskole- och skolstart
• Stillasittande
• Biverkan av läkemedel
• Ärftlighet
• Psykosocial stress, till exempel omvårdnadssvikt eller övergrepp
  

Samsjuklighet

Urinvägsproblem

• Urininkontinens (dag- och/eller nattväta) och urinvägsinfektioner är vanligare vid otillräckligt behandlad funktionell förstoppning.

Symtom och diagnoskriterier

Diagnosen funktionell obstipation baseras på ROM IV kriterierna. Minst två kriterier förutsätts ha varit uppfyllda under minst en månad.

Kriterier (förkortad version):

1. ≤2 tarmtömningar per vecka
   
2. Avföringsinkontinens ≥1/vecka (gäller för toalett-tränade barn)
   
3. Viljemässig retention/undvikande av tarmtömning
   
4. Smärtsam tarmtömning och/eller hård avföring
   
5. Avföring med stor diameter
   
6. Riklig förekomst av avföring i rektum alternativt påvisat fekalom

• Rom IV kriterierna förutsätter att organisk förklaring, efter rimlig utredning, inte förklarar de aktuella besvären.
• Symtomen vid funktionell obstipation kan vara vaga och ofta förekommer dessutom symtom som inte ingår i Rom IV, till exempel dag- eller nattväta, buksmärtor, bristande aptit, diarré (förstoppningsdiarré).
• Vid osäkerhet om ett barn har funktionell förstoppning eller inte, till exempel om bara ett Rom IV kriterium är uppfyllt, rekommenderas ”diagnostisk provbehandling” med laktulos eller makrogol under 2-4 veckor.

Anamnes

• Aktuella symtom:
  
  • Tarmtömningsfrekvens samt avföringens konsistens och volym
  • Övriga anamnestiska kriterier för funktionell förstoppning enligt Rom IV
    
• Andra mag- eller tarmsymtom, till exempel buksmärta
  
• Debutålder och symtomduration
• Associerade urinvägsbesvär
• Riskfaktorer/utlösande faktorer
• Finns någon röd flagga?
• Eventuell egenbehandling
• Aktuella läkemedel

Status

• Bukpalpation. Utfyllnad i vänster fossa?
• Inspektion av anus och ryggslut. Finns tecken till ofullständig slutning av korsrygg och svansrygg i form av sacral hårtofs eller sacralt nevus? Finns analfissur eller portvaktstagg? Avvikande lokalisation av anus? (anus ska befinna sig på en tänkt linje mellan sittbensknölarna)
• Per rektum undersökning bör genomföras i utvalda fall, så som när röda flaggor indikerar mb Hirschsprung eller annan rektoperianal sjukdom

Differentialdiagnoser

Exempel på organiska sjukdomar där förstoppning kan ingå som sjukdomspresenterande symtom:

• Medfödda missbildningar omfattande ryggslut och anorektum så som fjättrad ryggmärg, anala missbildningar och Mb Hirschsprung.
• Celiaki, cirka 1/3 av alla barn med celiaki har förstoppningsbesvär som debutsymtom
• Komjölksproteinallergi kan övervägas som förklaring till förstoppning vid 1. Icke optimalt terapisvar på laxantia, eller 2. Vid behandlingsduration med laxantia > 1 år. Diagnosen ställs genom eliminations-provokationsförfarande där eliminationsfasen bör ha en längd på minst 2-4 veckor.

Handläggning vid utredning

1. Anamnes
2. Bedömning av tillväxt genom längd-/viktkurva. Dessa uppgifter finns för små barn på BVC och för skolbarn i skolhälsovården
3. Status
4. Uteslutande av organisk orsak med stöd av de så kallade röda flaggorna:
   
   • Första tarmtömning efter födelse (mekoniumavgång) senare än 48 h ålder
     
   • Förstoppningsdebut <1 månaders ålder
     
   • Förstoppningsdebut under pågående helamning
     
   • Trådsmal avföring
     
   • Kräkningar
     
   • Blodtillblandad avföring utan påvisbar fissur
     
   • Bristande viktutveckling
     
   • Sakral hudförändring
     
   • Anala avvikelser vid undersökning
5. Laboratorieprov (s-transglutaminas), för barn >12 månaders ålder

Laboratorieprover

S-transglutaminas av IgA-typ

• Enda rekommenderade rutinprovet vid utredning av misstänkt funktionell förstoppning.
• Ska kontrolleras om barnet är >12 månader gammalt, har en förstoppningsanamnes på >3 månader och regelbundet intar glutenhaltig mat.

För mer information se vårdprogram Celiaki.

Bilddiagnostik

Buköversiktröntgen

• Kan övervägas vid misstänkt fekalom, där status inte varit konklusivt.

Handläggning vid behandling

• Behandlingen syftar till att etablera dagliga, mjuka och smärtfria tarmtömningar och innefattar icke farmakologisk samt farmakologisk behandling.
• Hos alla barn >6 månaders ålder är icke farmakologisk behandling (toalettvanor, kost, vätskeintag, motion) obligatorisk, men behöver anpassas utifrån barnets färdighetsnivå.
• Informera vårdnadshavare och barn/ungdom om:
  1. tillståndets godartade men inte sällan långdragna natur
  2. målsättningen med behandlingen (daglig, mjuk, smärtfri tarmtömning)
  3. att undertryckande av tarmtömning ofta bidrar till sjukdomen
  4. att farmakologisk behandling är välbeprövad, ofarlig och icke vanebildande.

Använd gärna bilder: Uppkomstmekanism till förstoppning

Egenvård

Toalettvanor

• För att dra nytta av gastrokoliska reflexen rekommenderas att tarmtömningsförsök genomförs direkt efter varje större måltid (frukost, lunch och middag). Därutöver ska tarmtömning självklart ske när trängning föreligger.
• För effektiv krystning rekommenderas en sittställning på toalett som innebär att knän, sett i horisontal planet, kommer ovanför höfterna. För att uppnå detta kan mindre barn behöva använda fotpall.

Levnadsvanor

Motion

• Låg fysisk aktivitetsnivå är vanligare hos barn med funktionell obstipation jämfört med friska åldersmatchade kontroller.
• Då fysisk aktivitet dessutom är allmänt hälsobefrämjande, bör man rekommendera en för åldern adekvat fysisk aktivitetsnivå.

Nutrition

Kost och vätska

• Åldersadekvat intag av dryck och kostfiber.
• Olösliga fibrer, till exempel fullkornsvälling, kan hos de minsta barnen ibland försämra situationen.

Läkemedelsbehandling

Osmotiskt aktiva laxantia

• Laktulos till barn <1 års ålder och Makrogol till barn >1 års ålder är förstahandsalternativ vid farmakologisk behandling av funktionell obstipation hos barn och ungdomar (Tabell 1).
• Utövar sin effekt lokalt i tarmen genom att dra till sig vatten (osmos), varvid avföringens volym ökar och dess konsistens blir mjukare, vilket leder till ökad peristaltik och underlättande av tarmtömning.
• Doseras så att dagliga, mjuka och smärtfria tarmtömningar uppnås. Därmed förhindras att avföring ansamlas i ändtarmen, vilket är en förutsättning för att tidigare uttänjning av ändtarmen ska kunna gå tillbaka.
• Det är en fördel om föräldrar/patient lär sig att själva öka respektive minska dosen utifrån frekvensen av tarmtömningarna och avföringens konsistens, gärna med hjälp av den så kallade Bristolskalan.
• Långvarig behandling (månader-år), krävs oftast. Efter tidigast en månads symtomfrihet under pågående behandling kan stegvis uttrappning av laxantia övervägas.

Tabell 1. Preparatnamn och dosangivelser (per dygn), för underhållsbehandling av funktionell obstipation (FASS 2021):

Fekalom

• Peroral behandling i förhöjd dos används i första hand (Tabell 2 och 3).
• Vid fekalom med hög besvärsgrad kan dock rektal tillförsel av laxantia behöva tillgripas. Ha i åtanke att rektal administrering av laxantia kan upplevas obehaglig och integritetskränkande.
• Fekalombehandlingen avslutas när barnet har stora och inte sällan lösa tarmtömningar, varefter man övergår till underhållsbehandling (Tabell 1).

Smärtstillande/behandling av fissurer

• Analfissurer i samband med funktionell obstipation behöver sällan behandlas separat utan läker när effektiv behandling med laxantia kommit igång.
• Vid smärtsamma defekationer till följd av analfissurer kan dock rektalsalvor innehållande kortikosteroid och lokalanestetika (Xyloproctâ) användas under en till tre veckor.

Uppföljning (återbesök eller telefonkontakt) rekommenderas ske inom 1(-2) veckor vid fekalom och inom 1(-2) månader efter:

• påbörjad behandling
• större dosjusteringar.

Och bör inkludera:

• symtomutveckling
• följsamhet till icke-farmakologisk behandling
• utvärdering av farmakologisk behandling och dosjustering vid behov.

När behandlingen är välfungerande kan uppföljningar lämpligen ske med 6-12 månaders intervall.

Förstoppning hos barn (1177)

Uppkomstmekanism till förstoppning (Nationellt kliniskt kunskapsstöd, NKK)

Avföringsformer och konsistens enligt Bristolskalan (Nationellt kliniskt kunskapsstöd, NKK)