Håravfall

Denna rekommendation ger en översiktlig information om olika typer av håravfall samt ger behandlingsråd om androgent håravfall, alopecia areata och telogent håravfall.

Definition

Håravfall delas in i ärrbildande och icke ärrbildande och kan ytterligare delas upp i lokaliserat eller generellt (diffust) håravfall.

Etiologi

Håravfall kan principiellt bero på:

• skadade hårfolliklar på grund av autoimmuna eller andra inflammatoriska tillstånd
• störning i hårstråets växtfas (anagen fas), övergångsfas (katagen fas) eller vilofas (telogen fas)
• medfödd nedsatt hårstråkvalitet eller förvärvade skador på hårstrået som exempelvis användning av skadliga kemikalier eller upprepat mekanisk slitage.

Även fysiologisk variation kan ibland av patienten uppfattas som håravfall. En frisk individ tappar vanligen mellan 50 och 150 hårstrån om dagen och detta kan variera under livet.

Ärrbildande håravfall

Primära ärrbildande håravfall orsakas av djupa inflammatoriska processer i skalpen som ger permanent skada på hårfolliklar med permanent håravfall och ärr. Exempel är djupa follikuliter, diskoid lupus erytematosus och vissa former av svår akne.

Sekundära ärrbildande håravfall kan förekomma vid inflammationer eller skador på hårbotten av andra skäl, exempelvis djup infektion i hårbotten, direkta strålskador vid strålbehandling eller vid brännskada.

Androgent håravfall

Vanligaste orsaken till håravfall är androgen, där hormonella och genetiska faktorer bidrar till att hårsäckar tillbakabildas. Kan vara ärftligt både hos män och kvinnor.

Hos män:

• ökad förekomst med ökad ålder, upp till 80 % av äldre män.

Hos kvinnor:

• ofta okänd orsak, ibland på grund av endokrin sjukdom
• vanligt förekommande vid ökad ålder.

Alopecia areata

• En autoimmun hämning av håranlaget
• Viss ärftlig predisposition
• Tillståndet kan debutera efter infektion eller stress men oftast saknas känd utlösande orsak
• Viss samsjuklighet med andra autoimmuna sjukdomar

Telogent håravfall

En större andel hårstrån är i telogen fas (vilofas) jämfört med vid fysiologiskt håravfall. Ibland kan bakomliggande orsak fastställas. Exempel på orsaker är:

• kraftig psykisk eller fysisk stress – som infektion, intensiv bantning eller post partum
• läkemedel – exempelvis p-piller, antidepressiva eller blodförtunnande
• endokrin sjukdom – som diabetes eller tyreoideasjukdom
• annat – svår kronisk sjukdom, järnbrist eller svår näringsbrist.

Åldersbetingat håravfall

• Ökad ålder ger minskat antal aktiva hårsäckar

Trichotillomani

• Upprepad hårplockning av exempelvis nervös eller tvångsmässig orsak

Traktionsalopeci

• Håravfall efter längre tids hårt drag i hårfolliklar, exempelvis hårt dragen håruppsättning

Håravfall sekundärt till hudsjukdom

• Akut eller kronisk inflammatorisk hudsjukdom som exempelvis psoriasis eller olika former av eksem i hårbotten

Svampinfektion i hårbotten

• Dermatofytinfektion (tinea capitis)
• Handläggs enligt separat rekommendation

Hårstråskada

• Genetisk skörhet eller efter kemisk eller fysikalisk hårbehandling (som locktång eller hårtork)

Anagent håravfall

• Avbrott i hårstråets tillväxtfas, vanligen vid behandling med cytostatika

Syfilis

• Vid sekundär syfilis, mycket ovanligt

Symtom

• Håravfall – lokaliserat eller generellt (diffust)
• Håravfall vid akut eller kronisk inflammatorisk hudsjukdom – samtidig fjällning, rodnad eller klåda, ofta finns tecken på hudsjukdom även på andra lokalisationer
• Ärrbildande – ofta ömmande, inflammerad hud

Anamnes

• Debut och förlopp
• Andra symtom utöver håravfall
• Hereditet för håravfall
• Känd hudsjukdom
• Annan somatisk eller psykisk sjukdom
• Läkemedel

Status

Inspektion av:

• håravfall – glesa eller kala fläckar, skarpt eller oskarpt avgränsade, antal, lokalisation, utbredning
• hårbotten – rodnad eller fjällning i hårbotten eller i kanten av fläck, hudförtjockning, plack, follikulit, hudatrofi eller ärromvandlad hud
• hårstrån – hårstrå med bulb eller avbrutet, utropsteckenhår (smalare och ljusare närmare basen), vellushår (nyutväxta hårstrån är ljusare och tunnare)
• hud och naglar.

Övrigt status görs utifrån symtom och anamnes.

Handläggning vid utredning

• Bedöm om håravfallet är lokaliserat eller generaliserat.
• Bedöm trolig typ av håravfall utifrån anamnes, utbredning och inspektion av hårbotten och hårstrå.
• Symtom i hårbotten talar för håravfall sekundärt till annan hudsjukdom.
• Kontakta specialiserad vård vid misstanke om ärrbildande håravfall.

De flesta typer av håravfall är lokaliserade. Generaliserat (diffust) håravfall kan föreligga vid:

• telogent håravfall
• androgent håravfall hos kvinnor
• åldersbetingat håravfall (senil alopeci).

Ärrbildande håravfall

• Tecken på aktiv hårbotteninflammation – rodnad hårbotten eller kant, hårbottenfollikuliter, ömhet
• Lokaliserat håravfall – områden med kal atrofisk eller ärromvandlad hud (sent i förloppet)
• Övriga fynd – eventuellt hudsymtom på andra lokalisationer vid exempelvis diskoid lupus erytematosus

Androgent håravfall

Hos män:

• debut – efter puberteten
• lokaliserat håravfall – på hjässa, vid tinningar och panna, senare helt kal hjässa
• utredning – klinisk diagnos.

Hos kvinnor:

• debut – vanligen efter övergångsåldern
• generellt diffust håravfall – vanligast på hjässa, sällan helt kal
• utredning – överväg hormonell utredning hos ung kvinna, särskilt vid samtidig hirsutism eller menstruationsrubbning.

Alopecia areata

• Lokaliserat håravfall – 1–10 cm stora kala välavgränsade fläckar, ofta på hjässa, bakom öron och i nacke, ibland även i skägg, ögonbryn eller på underben
• Hår – ibland utropsteckenhår i kanterna på fläcken samt vellushår initialt vid återväxt
• Utredning – klinisk diagnos, var uppmärksam på eventuell annan autoimmun sjukdom

Alopecia totalis förekommer hos 5–10 % och ger en snabbt utbredande alopeci på hela skalpen, ibland hela kroppen (alopecia universalis).

Telogent håravfall

• Debut – 3–6 månader efter eventuell utlösande orsak, märks ofta vid hårtvätt eller borstning
• Generaliserat diffust håravfall – friska hårstrån lossnar med bulb från hårroten
• Utredning – efterfråga särskilt läkemedel och ta laboratorieprover

Åldersbetingat håravfall

• Debut – vanligen efter 50 års ålder
• Generellt diffust håravfall – ofta jämnt fördelat håravfall över skalpen, sällan helt kal
• Utredning – klinisk diagnos

Trichotillomani

• Lokaliserat håravfall – ofta asymmetrisk utbredning av oskarpt avgränsade fläckar med olika längd på hårstrån, ibland kala områden

Traktionsalopeci

• Lokaliserat håravfall – främst förlust av hår i områden med traktion, ofta hårfäste

Håravfall sekundärt till hudsjukdom

• Lokaliserat håravfall – samtidig fjällning och rodnad i hårbotten eller i kanten av fläck
• Övriga fynd – ofta finns tecken på hudsjukdom även på andra lokalisationer
• Utredning – hudstatus och efterfråga särskilt hudsjukdom

Svampinfektion i hårbotten

• Lokaliserat håravfall – fläckvis oregelbundet håravfall med avbrutna hårstrån, lätt fjällning och klåda, ibland rodnad
• Övriga fynd – ärrbildande djup, öm, svår inflammation är ovanligt men kan förekomma (kerion)
• Utredning – anamnes, hudstatus och provtagning för dermatofyt

Anagent håravfall

• Debut – håravfallet kommer plötsligt inom 2 veckor efter utlösande orsak, vanligen cytostatika
• Håravfall – snabb progress, håret faller av i tussar och resulterar håravfall på hela kroppen

Syfilis

• Håravfall – oftast multipla olikstora fläckar

Laboratorieprover

• Telogent håravfall – överväg framförallt blodstatus, tyroideastatus, CRP samt bristtillstånd (järn, vitamin B12, folat)

Handläggning vid behandling

• Eventuell behandling beror på typ av håravfall.
• Hudläkare har förskrivningsrätt för eventuellt bidrag till postisch, tupé och peruk.
• Hårtransplantation ersätts inte inom offentligt finansierad sjukvård.
• Psykologiskt stöd kan behövas, främst vid utbredda besvär hos kvinnor.

Androgent håravfall

Läkemedelsbehandling har måttlig effekt. Av personer som provar läkemedel upplever ungefär 1 av 5 någon grad av förbättring efter 1 års behandling och 1 av 3 efter 2 års behandling. Initial försämring vid behandlingsstart är vanligt. Behandlingseffekten förloras ofta inom några månader efter utsättning av läkemedlet.

• Kvinnor och män – lokalbehandling med minoxidil 2 gånger dagligen under 1 år kan provas.
• Män – eventuellt kan peroral finasterid 1 mg x 1 under 1 år provas vid manligt håravfall i tidigt skede.
• Transplantation kan i vissa fall ge bra resultat.

Alopecia areata

Informera om att prognosen är god särskilt vid enstaka fläckar som ofta läker inom 1–2 år. Recidiv förekommer. Samråd med hudläkare vid snabb progress eller omfattande alopeci.

Topikal steroid dagligen kan provas genom att smörja på kal fläck med 1 cm marginal:

• Skägg och ögonbryn – steroid grupp II med utvärdering efter 6 veckor, om sparsam återväxt kan grupp III provas med utvärdering efter ytterligare 6 veckor
• Hårbotten – steroid grupp III–IV med utvärdering efter 6–12 veckor

Sätt ut steroidbehandlingen vid utebliven god återväxt. Vid god effekt, trappa successivt ner behandlingen. Total behandlingstid bör inte överstiga 6 månader.

Telogent håravfall

Informera om att prognosen i regel är god med återväxt inom 6 månader. Undantag med kroniskt telogent håravfall kan förekomma, framförallt hos äldre kvinnor. Vid påvisad bakomliggande orsak beror prognosen på underliggande sjukdom.