Rotatorkuffruptur
(F d Kuffruptur)
Vårdnivå och remissrutiner
Husläkarmottagning
- Primär bedömning av patient som söker husläkarmottagning
Fysioterapeut eller primärvårdsrehabilitering
- Rehabilitering, remiss krävs ej
Remiss till akutmottagning
- Akut trauma med misstänkt rotatorkuffruptur
Remiss till öppenvårdsmottagning ortopedi
Subakut efter trauma (dagar-några veckor):
- Kvarstående misstänkt rotatorkuffruptur efter trauma, eventuellt efter diagnostisk subakromiell injektion
Sannolikheten för bra resultat är högre vid tidig operation (helst inom 6-12 veckor).
Kroniska besvär eller misstänkt degenerativ rotatorkuffruptur (partiell eller total):
Vid utebliven rimligt smärtfri funktion efter 3-6 månaders fysioterapi:
- Beställ slätröntgen vid rimlig risk för degenerativa eller artros i axel (äldre patient, tidigare axeloperationer eller axelskador som rotatorkuffskador eller luxationer, långvarigt axelbelastande arbete eller reumatoid artrit).
- Handlägg enligt vårdprogram axelledsartros vid röntgenverifierad axelledsartros.
- Undersök med MR hos aktiv patient där operation kan bli aktuell*. Remittera till ortoped vid konstaterad rotatorkuffruptur på MR, annars handlägg som axelledsartros eller utvärdera igen efter ytterligare några månaders rehabilitering.
*Remiss för operation förutsätter att patienten är intresserad av operation, har höga funktionskrav och har rimliga förutsättningar för bra läkning och rehabilitering efter operationen. Operationen leder ofta till smärtfrihet på sikt, men resultatet avseende funktion kan variera stort. Sannolikheten för god läkning och en bra axelfunktion är högre hos i övrigt friska patienter med yngre biologisk ålder (under ungefär 65 år), och som inte har tidigare besvär eller skador i axeln eller riskfaktorer för operation.
Remissinnehåll
- Frågeställning, inställning till operation
- Relevant information från symtom, anamnes och status
- Aktivitetsnivå, dominant hand och relevanta tidigare/nuvarande sjukdomar
- Anamnes för fysisk aktivitet, rökning och alkohol
- Röntgenutlåtande (inklusive datum och plats) om relevant
Återremiss till primärvårdsrehab och/eller husläkarmottagning
- Sammanfattning av bedömning och behandling inklusive vilken operation som utförts
- Förslag på lämplig uppföljning
- Eventuella restriktioner
- När specialiserad vård bör kontaktas på nytt
För husläkarmottagning även:
- Ändringar i läkemedelslista
- Plan för uttrappning av insatta beroendeframkallande läkemedel
- När eventuell sjukskrivning går ut
Bakgrund
Definition
Rotatorkuffen består av fyra muskler som har till uppgift att stabilisera samt aktivera olika rörelser i axelleden:
- Supraspinatus – abduktion
- Infraspinatus – utåtrotation
- Subscapularis – inåtrotation
- Teres minor – utåtrotation
Epidemiologi
Rotatorkuffruptur ses oftast hos män över 50 år. Senruptur av supraspinatus är vanligast medan isolerad ruptur av infraspinatus, teres minor eller subscapularis är ovanligt.
Etiologi
En partiell eller total ruptur av någon av rotatorkuffens senor kan orsakas av:
- Degeneration av senor
- Trauma mot axel (inklusive axelledsluxation)
- Kraftig muskelkontraktion
Utredning
Symtom
- Smärta – i rörelse, i vila och vid tryck mot axeln (liggande på sidan)
- Svaghet – främst vid abduktion/framåtelevation (som vid handskakning)
Anamnes
- Smärtanamnes – debut (ofta akut vid total ruptur, annars mer smygande)
- Bakomliggande orsak
Status
Bilateralt axelstatus:
- Inspektion – asymmetri, muskelatrofi
- Palpation
- Rörlighet – aktiv och passiv rörelse, rörelseomfång
- Distalstatus – puls (radialis), sensibilitet i hand och arm
Fynd vid rotatorkuffruptur
Beroende på vilken sena som är skadad kan följande fynd ses:
- Asymmetri
- Ömhet vid palpation
- Svaghet vid isometriska tester – oftast vid framåtelevation, abduktion, utåtrotation, adduktion (från maximalt abducerat läge)
- Normal passiv rörlighet
Smärta vid rörelse och viss funktion talar för partiell ruptur, medan upphävd funktion utan egentlig smärta talar för komplett ruptur.
Handläggning vid utredning
Vid misstänkt rotatorkuffruptur rekommenderas utredning utifrån om det finns ett känt trauma i anamnesen eller inte.
Vid misstänkt traumatisk rotatorkuffruptur
- Akut trauma – akut bedömning inom specialiserad vård rekommenderas.
- Subakut trauma (inom några veckor) – diagnostisk subakromiell injektion med lokalanestetika kan övervägas och därefter bedömning inom specialiserad vård.
På grund av smärta är det ofta svårt att bedöma svaghet de första 1-4 veckorna efter ett trauma då rörelseinskränkningen kan bero på ren smärthämning.
- Vid hög risk för ruptur (stort trauma, tydlig klinik) – remittera direkt till ortoped
- Vid osäkerhet om diagnos:
- gör ny bedömning efter 2-3 veckors smärtstillning och fysioterapi eller
- undersök vidare med MR
MR kan vara indicerad för patienter där kirurgi kan vara aktuell. Hos äldre och patienter med medicinska kontraindikationer som ej är aktuella för kirurgi bör man avstå från MR.
Vid misstänkt degenerativ rotatorkuffruptur (partiell eller total)
- Vid långvariga symtom utan känt trauma rekommenderas i första hand konservativ behandling.
- Hos äldre eller mindre aktiva nås ofta acceptabel funktion med konservativ behandling.
- Hos yngre eller mer aktiva kan bedömning inom specialiserad vård övervägas om konservativ behandling inte ger önskad effekt.
Bilddiagnostik
Slätröntgen rekommenderas främst vid misstanke om skelettskada och inför konsultation med specialiserad vård.
Differentialdiagnoser
- Fraktur
- Impingement i axelled
- Frusen skuldra
- Luxation i axelled
- Akromioklavikularledsskada/-artros
- Artros i axelled
- Kalkaxel
- Bursit
- Nackrelaterad smärta
Behandling
Handläggning vid behandling
- Smärtlindring – överväg COX-hämmare (NSAID) och paracetamol vid behov.
- Fysioterapi – rekommendera aktiv och passiv rörelseträning omgående.
- Kirurgisk behandling – bör övervägas hos aktiv patient (helst inom 6-12 veckor).
- Ge i första hand COX-hämmare i kombination med paracetamol.
- Vid uttalad smärta mer än 6-8 veckor kan man ge behandling som vid impingement, dvs subakromiell kortisoninjektion och fortsatt träning av kompenserande muskler via fysioterapeut.
Läkemedelsbehandling
Kirurgisk behandling
Patienter som ska genomgå operation
Alla patienter som ska opereras bör informeras om att alkohol och tobaksrökning kan påverka organen och viktiga funktioner i kroppen, och att det finns god kunskap om att komplikationsrisken är förhöjd vid riskbruk av alkohol.
- Personer med riskbruk bör erbjudas rådgivande samtal och rekommenderas alkoholuppehåll under minst fyra veckor före operation och en tid efter.
- Personer med lägre konsumtion bör informeras om att det inte finns någon känd gräns för riskfritt intag och att man därför rekommenderas alkoholuppehåll fyra veckor före operation.
- Rökstopp rekommenderas 4-6 veckor före och efter operation.
Relaterad information
- Rotatorkuffruptur (Nationellt kliniskt kunskapsstöd)
Patientinformation
- Ont i nacke och axlar (1177)