Akut mediaotit


Vårdnivå och remissrutiner

Husläkarmottagning

Handlägger akut okomplicerad otit avseende diagnos, behandling och kontroll.

Remiss till öppenvårdsmottagning öron-näsa-hals

Vid recidiv och terapisvikt kan remiss till öronspecialist bli aktuell, särskilt i de fall diagnosen är tveksam.

  • Recidiv = ny episod inom 30 dagar och med symtomfritt intervall mellan episoderna
  • Terapisvikt = oförändrad, förvärrad eller på nytt uppblossande inflammation i mellanörat trots minst tre dygns antibiotikabehandling
  • Otitbenägna barn = öronbarn - barn som har haft tre eller flera akuta öroninflammationer under sex månaders tid eller minst fyra episoder under ett år, bör remitteras till en ÖNH-specialist. Om det gått minst 6 månader sedan senaste otiten ska en otit betraktas som en sporadisk otit
  • Dubbelsidig SOM med symtom på hörselnedsättning under minst 3 månader

Remissinnehåll

  • Sjukdomsduration
  • Given behandling
  • Beskrivning av undersökningsfynd, grad av smärta, hörselpåverkan

Remiss till akutmottagning

Barn till och med 14 år till Astrid Lindgren Barnsjukhus, Karolinska Solna.

Barn över 15 år och vuxna till ÖNH-akuten, Karolinska Huddinge.

  • Vid svår allmänpåverkan eller misstanke om komplikation, varav den vanligaste är mastoidit
  • Otit med facialispares eller innerörepåverkan med yrsel/nystagmus

Remissinnehåll

  • Sjukdomsduration
  • Given behandling
  • Beskrivning av undersökningsfynd, grad av smärta, hörselpåverkan

Bakgrund

Epidemiologi

  • Incidensen av AOM är högst mellan 6-15 månaders ålder.
  • Incidensen är högst under vintermånaderna.
  • Om ett barn insjuknar med mer än en otit före 1 års ålder finns en ökad risk för upprepade otiter, man räknar med att vid 2 års ålder har 50 procent av barnen haft minst en otit
  • Öronbarn = barn som haft tre eller flera akuta öroninflammationer under sex månaders tid.

Etiologi

  • Pneumokockerna är vanligast med 40 procent av odlingsverifierade infektioner och orsakar även mastoiditer och meningiter i högre utsträckning än andra bakterier. De dominerar framförallt infektioner hos mindre barn, den spontana elimineringen från örat är låg.
  • Andra vanliga bakterier är Haemophilus influenzae och Moraxella catarrhalis men där är spontanelimineringen från örat högre.
  • Grupp A-streptokocker är relativt ovanliga, cirka 5 procent av odlingsverifierade infektioner, men kan ge upphov till en svår akut öroninflammation och liknar pneumokockerna vad det gäller komplikationer.
  • Virus som orsak till en akut öroninflammation följer ofta på en övre luftvägsinfektion. Hos 50 procent av patienterna kan man påvisa virus i mellanörat.

Riskfaktorer

  • Ärftlighet är en stark riskfaktor för otitbenägenhet. Det rör anatomin i svalget, mellanörat och/eller immunologiska faktorer.
  • Säsongsvariation. Nära samband med övre luftvägsinfektion som är vanligast under vintermånaderna.
  • Daghemsvistelse, rökande föräldrar och allergi är inga enskilda riskfaktorer men kan i kombination öka risken för akut otit.
  • Amning har en viss skyddande effekt .

Utredning

Symtom

  • Okomplicerad akut mediaotit visar ofta liten påverkan på allmäntillståndet, symtomen yttrar sig i regel som plötslig öronvärk, debuterar ofta på kvällen eller natten i samband med övre luftvägsinfektion.
  • Öronflytning kan förekomma som tecken på att det gått hål på trumhinnan.
  • Andra vanliga symtom är lockkänsla, oro, feber, nedsatt aptit och sömnproblem.

Anamnes

Uppgift om pågående eller nyligen genomgången förkylning kan stödja misstanken om akut öroninflammation. Beakta riskfaktorer.

Tid för bedömning av misstänkt öroninflammation bör ges inom ett dygn, Om barnet blir besvärsfritt under väntetiden behöver undersökningen inte göras.

Status

  • Inspektion av trumhinnan med tecken på inflammation med buktande trumhinna eller purulent sekret i hörselgången.
  • Vid färg- och strukturförändring men ej buktande trumhinna måste rörligheten bedömas för att konstatera om sekret finns i mellanörat med tympanometer eller pneumatiskt ototskop.
  • Vid mycket vax men inte helt tilltäppt hörselgång prova rörligheten med tympanometer. Om vaxpropp och barnets tillstånd medger kan det vara lämpligt med vaxlösande behandling, med fördel Terracortril med polymyxin B och ge tid för ny bedömning efter 24 timmar.

Handläggning vid utredning

En läkarbedömning bör erbjudas inom ett dygn. Det finns sällan medicinska skäl för undersökning kvälls- och nattetid. Om patienten blir besvärsfri under väntetiden behöver ingen undersökning göras. Rekommendera smärtstillande och högläge. Vid läkarbesöket får patienten information om normalförloppet och eventuella komplikationer att uppmärksamma.

Rekommendera nytt läkarbesök efter 2–3 dagar vid utebliven eller tveksam förbättring samt omgående om patienten blir sämre, oavsett om antibiotikabehandling ges eller inte. Vid allmänpåverkan (till exempel slöhet, irritabilitet och oförmåga att ha normal kontakt eller skratta och le) eller minsta tecken på mastoidit (rodnad, svullnad, ömhet bakom örat eller utstående ytteröra) bör patienten undersökas snarast och remitteras akut till en ÖNH-specialist eller pediatrisk akutklinik.

Läs mer i Tecken på allvarlig infektion hos barn (Folkhälsomyndigheten)

Laboratorieprover

  • Vid okomplicerad akut öroninflammation är nasofarynxodling ej indicerad
  • Vid recidiv eller terapisvikt kan nasofarynxodling tas
  • Odling från flytning kan vara informativ och är tillförlitlig om man finner luftvägsbakterier (hudpatogener antyder annan genes än akut mediaotit)
  • Laboratorieprover är ej indicerat

Undersökningar

Tympanometri eller pneumatiskt otoskop är värdefullt för att bedöma trumhinnas rörlighet.

Diagnoskriterier

  • Snabbt insättande symtom, till exempel öronsmärta, skrikighet, irritabilitet, feber, försämrad aktivitet, aptit eller sömn, oftast under pågående ÖLI.
  • Fynd av trumhinneinflammation och pus i mellanöra eller hörselgång.

Värdering av kliniska fynd vid symtom på AOM:

  • Säker AOM - Purulent sekretion och/eller perforerad eller chagrinerad trumhinna eller Buktande, ogenomskinlig, färgförändrad, orörlig trumhinna
  • Osäker AOM - Ogenomskinlig, färgförändrad, orörlig, ej buktande trumhinna eller Trumhinnan kan inte bedömas *
  • Ej AOM - Färgförändrad rörlig trumhinna eller genomskinlig, indragen eller normalställd, orörlig trumhinna *

* Kan istället vara till exempel ”skrikrosa” trumhinna eller sekretorisk mediaotit (SOM) som är ett tillstånd med icke purulent vätska i mellanörat utan smärtor eller andra akuta symtom. De dominerande symtomen är hörselnedsättning med upplevelse av lockkänsla.

Osäker diagnos kan accepteras vid akut öroninflammation om det av praktiska skäl inte går att undersöka patienten, speciellt om barnet är under 2 år.

Differentialdiagnoser

Behandling

Handläggning vid behandling

Vid okomplicerad AOM är prognosen mycket god varför man i vissa kan avvakta behandling.

Aktiv exspektans rekommenderas för:

  • Barn 1–12 år med säker AOM utan komplicerande faktorer*
  • Patienter oavsett ålder med osäker AOM utan komplicerande faktorer*

*Komplicerande faktorer vid AOM

  • Svår värk trots adekvat analgetikabehandling
  • Infektionskänslighet på grund av annan samtidig sjukdom, annat syndrom eller annan behandling
  • Missbildningar i ansiktsskelettet eller innerörat
  • Tillstånd efter skall- eller ansiktsfraktur
  • Cochleaimplantat
  • Känd mellanöresjukdom eller tidigare öronoperation (avser inte plaströr)
  • Känd sensorineural hörselnedsättning

Läkemedelsbehandling

Smärtstillande behandling exempelvis paracetamol (Alvedon). Högläge och näsdroppar kan lindra nästäppan.

Vid säker AOM rekommenderas antibiotikabehandling för:

  • Barn 1–12 år med AOM och komplicerande faktorer*
  • Barn < 1 år, ungdomar > 12 år och vuxna
  • Barn < 2 år med bilateral AOM
  • Alla med perforerad AOM oavsett ålder.

Barn <1 år

Fenoximetylpenicillin (PcV) (till exempel Kåvepenin) i 5 dygn, 25 mg/kg x 3 (max 1,6 g x 3).

Barn 1-12 år

Perforerad otit, barn med allmänpåverkan eller barn med komplicerande sjukdom (till exempel immunbrister, allvarlig grundsjukdom, missbildningar i området, främmande material i örat - gäller inte plaströr) Fenoximetylpenicillin (PcV) (till exempel Kåvepenin) i 5 dygn, 25 mg/kg x 3 (max 1,6 g x 3).

Övriga barn >1 år-12 år

För barn 1-12 år rekommenderas aktiv expektans i 2-3 dygn. Undantag görs vid allmänpåverkan, perforerad otit, för barn under 2 år med bilateral otit samt vid riskfaktorer (till exempel immunbrister, allvarlig grundsjukdom, missbildningar i området, främmande material i örat - gäller inte plaströr) då behandling inleds vid diagnostillfället.

Fenoximetylpenicillin (PcV) (till exempel Kåvepenin) i 5 dygn, 25 mg/kg x 3 (max 1,6 g x 3).

Recidiv

Återinsjuknande inom 4 veckor efter ett symtomfritt intervall: Ge Fenoximetylpenicillin (PcV) (till exempel Kåvepenin) i 10 dygn, 25 mg/kg x 3 (max 1,6 g x 3) alternativt amoxicillin (till exempel Amoxicillin Scand Pharm) 20 mg/kg x 3 (max 750 mg x 3) i 10 dygn, alternativt enligt odlingssvar.

Terapisvikt

Oförändrad, förvärrad eller på nytt uppblossad inflammation i mellanörat trots minst tre dygns behandling: Ge amoxicillin (till exempel Amimox) 20 mg/kg x 3 i 10 dygn (max 750 mg x 3), alternativt enligt odlingssvar.

Penicillinallergi

Säkerställd: Erytromycin (Ery-Max), 10 mg/kg x 4 i 7 dygn (max 250 mg x 4).

Penicillinallergi och terapisvikt

Ery-Max 10 mg/kg i 7 dygn (max 250 mg x 4).

Vid öronsekretion hos barn med rörbehandling: Terracortril med polymyxin B, 3-5 droppar x 3 i 5 dygn.

OBS! Barn >12 år och vuxna ska också alltid behandlas.

Uppföljning

Målsättningen med uppföljning är att hitta barn med hörselnedsättning och erbjuda behandling. Kontrollen består av bedömning av allmäntillstånd, hörsel, trumhinnas utseende och rörlighet. Rörligheten kan bedömas med tympanometer eller pneumatisk tratt, det vill säga otoskop med ballong eller Siegeltratt. Audiogram för barn över 4 år kan vara till hjälp.

Ingen kontroll behövs för

  • Barn och vuxna med ensidig okomplicerad AOM och normalt status på andra örat
  • Barn och vuxna med ensidig SOM utan symtom på hörselnedsättning eller andra besvär från örat.

Kontroll av:

  • Barn < 4 år med dubbelsidig AOM eller ensidig AOM och SOM på andra örat efter 3 månader.
  • Dubbelsidig SOM utan symtom på hörselnedsättning rekommenderas en ny uppföljning efter ytterligare 3 månader.
  • Patienter med kvarvarande symtom såsom värk, kraftigt tryck eller lockkänsla, öronflytning eller balanspåverkan bör erbjudas tidigare läkarbedömning.

Komplikationer

Generellt drabbas yngre barn oftare av komplikationer.

  • Facialispares, perifer, relativt vanlig orsak, toxisk, behandlas ofta med paracentes, god prognos. Remissfall.
  • Sekretorisk otit (=otosalpingit) är ett vanligt följdtillstånd oavsett antibiotikabehandling eller inte. Långvarig otosalpingit medför hörselförsämring och eventuellt talproblem. Viss risk för grava trumhinneretraktioner och cholesteatom.
  • Trumhinneperforation som kan bli bestående och kan resultera i upprepade öronflytningar och sämre hörsel.
  • Mastoidit = subperiostal abscess är vanligast av de allvarliga och akuta komplikationerna med cirka 1/10000 diagnostiserat fall av öroninflammation. Symtom på mastoidit är fluktuerande resistens bakom örat och utstående öra. Mastoidit är vanligast bland barn under 2 år. Ungefär hälften utvecklas trots insatt antibiotikabehandling och kan då bli mer svårupptäckta på grund av mindre tydlig symtomatologi. Snabbt stormande förlopp förekommer också.
  • Meningit
  • Epidural abscess.
  • Labyrintit, särskilt vid grupp A-streptokocker, otitsymtom och svår yrsel.
  • Sinustrombos.

Om innehållet

Författare: Pierre Bergensand, distriktsläkare, Stuvsta vårdcentral

Granskare: Karin Lindberg, överläkare, ÖNH-kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset

Stockholm-Gotlands medicinska råd, specialitetsrådet för öron-, näs- och halssjukdomar: Mats Holmström, ordf, januari 2017

Uppdaterat enligt Kloka listan: Januari 2021

Publicerat:

Uppdaterat: